糖尿病腎病

糖尿病腎病（DN）是特別常見和比較麻煩的糖尿病併發症。換句話說，糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的併發症之一，又是終末期腎病主要原因。糖尿病腎病為糖尿病主要的微血管併發症，主要指糖尿病性腎小球硬化症，一種以血管損害為主的腎小球病變。早期多無癥狀，血壓可正常或偏高。

其發生率隨著糖尿病的病程延長而增高。糖尿病早期腎體積增大，腎小球濾過率增加，呈高濾過狀態，以後逐漸出現間隙蛋白尿或微量白蛋白尿，隨著病程的延長出現持續蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低，進而腎功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。　　

概述

糖尿病腎病是糖尿病常見的併發症，是糖尿病全身性微血管病變表現之一，臨床特徵為蛋白尿，漸進性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年來隨著我國人口人均壽命延長，生活飲食習慣，結構的改變，糖尿病的患病率呈直線上升趨勢，且由於治療方法的改善，生存時間的增加，從而腎臟及其它併發症也增加。據最新統計，我國目前約有5000萬人正面臨著糖尿病的威脅。在美國，糖尿病腎病占終末期腎功能衰竭的首位，約為35%-38%。Ⅰ型(IDDM)糖尿病發生糖尿病腎病比例較高，約為35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)發生率約20%左右。但由於糖尿病患者中，Ⅱ型病人發病率遠超過Ⅰ型，故在糖尿病腎衰透析患者中Ⅱ型病人佔70%-80%。糖尿病腎病在中醫學文獻中，既屬消渴病，又歸屬於腎病範疇內的水腫，尿濁，脹滿，關格等疾中，病機則以腎虛為主，初期精微外泄，久則氣化不利，水濕內停，甚則濁毒內蘊，臟氣虛衰，易生變證，總屬本虛標實之病。　　

病因

糖尿病腎病是由不同病因與發病機制引起體內胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟這些損害可以累及腎臟所有的結構，但只有腎小球硬化症與糖尿病有直接關係，又稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病病人一旦發生腎臟損害出現持續性蛋白尿則病情不可逆轉往往發展至終末期腎功能衰竭。糖尿病腎病已成為糖尿病病人主要的死亡原因。

糖尿病腎病多見於病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病腎病最早表現，發病機制十分複雜，尚未完全闡明。研究資料顯示糖尿病腎病的發病機理是多因素的，主要有以下幾個方面：

1、腎血流動力學異常

在糖尿病腎病發生中，起關鍵作用，甚至可能是始動因素。

(1)高血糖時，腎小球內高灌注，高濾過狀態，跨毛細血管壁壓力增高，使系膜細胞擴張，上皮細胞足突融合和產生緻密小滴，腎小球上皮細胞從基底膜上脫落。(2)腎小球基膜Ⅳ型膠原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最終形成系膜的瀰漫性、結節性病變，發生腎小球硬化。

(3)在壓力增高的情況下，蛋白濾過增加，亦可沉積於系膜區和腎小球基底膜，促進基質增生，形成惡性循環，並可造成結節性和瀰漫性腎小球硬化。

2、高血糖症

糖尿病腎病發生與高血糖密切相關，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發生髮展，良好的血糖控制可明顯延緩其發展。高血糖及糖基化終產物生成增多後引起系膜細胞增生，細胞外基質增多，系膜擴張，腎小球基底膜增厚等。

3、遺傳因素

多數糖尿病患者最終不會發生腎臟病變，一些長期血糖控制良好的患者中同樣可出現糖尿病腎病。葡萄糖轉運蛋白-1(GLUT1)是腎小球系膜細胞上的主要葡萄糖轉運體。最近有研究發現，糖尿病患者不同個體間系膜細胞GLUT1菜單達及調控上的差異有可能是部分患者易患腎臟損害的因素之一。而且糖尿病腎病的發生還表現出家庭聚集現象，在一些有高血壓家族史的糖尿病患者中，糖尿病腎病的發生率也明顯高於無高血壓家庭史的患者。此外，在不同種族間糖尿病腎病的發生率也存在著差異。這此均表明糖尿病腎病的發生與遺傳因素有關。

4、高血壓

與糖尿病腎病發生無直接關係，但原有高血壓或病程中至微量白蛋白尿期時血壓升高後可加速糖尿病腎病進展和腎功能的惡化，加重尿白蛋白的排出。　　

發病機理

糖尿病腎病的基本病理特徵為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節性肥厚及滲透性增加。其發病機理包括：

1.高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化；糖尿病病人由於嚴格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，顧此失彼，致使蛋白分解產物及磷的負荷過度和積聚，進而加劇了DN的病理損害。

2.高血壓的影響：糖尿病病人由於脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多原因，合并高血壓者為數不少，這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白，表明腎損害普遍。

3.高血糖：長期與過度的血糖增高，可致毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。　　

癥狀體征

1.蛋白尿早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期惟一的表現為蛋白尿，蛋白尿從間歇性逐漸發展為持續性。

2.水腫臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數病人在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白尿，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進展至晚期表現。

3.高血壓在1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人並不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較多，但若出現蛋白尿時高血壓比例也升高，在有腎病綜合征時病人伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數為重度。

4.腎功能衰竭糖尿病腎病進展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續多年，但腎功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速發展出現腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現尿毒症。

5.貧血有明顯氮質血症的病人，可有輕度的貧血。

6.其他臟器併發症表現心血管病變如心力衰竭、心肌梗死。神經病變如周圍神經病變。累及自主神經時可出現神經源性膀胱。視網膜病變，糖尿病腎病嚴重時幾乎100%合并視網膜病變，但有嚴重視網膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當糖尿病腎病進展時，視網膜病變常加速惡化。

Mogensen曾根據1型糖尿病腎功能和結構病變的演進及臨床表現將1型糖尿病腎病分為5期，這在一定程度上也適用於2型糖尿病腎病。　　

診斷依據

1.早期糖尿病性腎病的診斷：主要根據尿微量白蛋白排泄率的增加(正常

＜20μg/min，＜30mg/24h)。診斷要求6個月內連續尿檢查有2次量白蛋白排泄率＞20μg/min，但＜200μg/min(即在30～300mg/24h之間)，同時應排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、運動、原發性高血壓、心衰及水負荷增加等。糖尿病控制很差時也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以＞20μg/min，這樣的尿白蛋白排出量不能診為早期糖尿病性腎病。但若糖尿病得到有效控制時，尿白蛋白排出量仍是20～200μg/min，則可以認為有早期糖尿病性腎病。

2.臨床期糖尿病腎病的診斷依據有：①有糖尿病病史；②除外其他原因的間歇性或持續性臨床蛋白尿(尿蛋白陽性)，此為臨床DN診斷的關鍵；③可伴有腎功能不全；④伴發視網膜病變，此為一有力佐證；⑤腎活檢證實，一般只有當診斷確有疑問時方宜進行。　　

臨床表現與分期

Ⅰ期：以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特徵。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經過胰島素治療可以恢復，但不一定能完全恢復正常。

Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現結構改變。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(＜20μg/min或＜30mg/24h)，運動後UAE增高組休息後可恢復。這一期腎小球已出現結構改變，腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質增加，GFR多高於正常並與血糖水平一致，GFR＞150mL/min患者的糖化血紅蛋白常＞9.5%。GFR＞150mL/min和UAE＞30μg/min的病人以後更易發展為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能稱為糖尿病腎病。

Ⅲ期：又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20--200μg/ min，病人的血壓輕度升高，開始出現腎小球的荒廢。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點是大量白蛋白尿(每日大於3.5克)，水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴重，對利尿葯反應差。

Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白髮展為臨床糖尿病腎病，由於腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，導致腎功能衰竭。　　

治療

(一)內科治療

1.糖尿病腎病的治療：

(1)飲食治療：目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入(0.8g/kg.d)。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜採取少而精的原則(0.6g/kg.d)，必要時可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。

(2)藥物治療：口服降糖葯 。對於單純飲食和口服降糖葯控制不好並已有腎功能不全的病人應儘早使用胰島素。應用胰島素時需監測血糖及時調整劑量。

2.抗高血壓治療：

高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小於75mmHg。還應限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當運動。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據病情可適當加用利尿劑。

(二)透析治療

終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不卧床持續腹膜透析。近來絕大多數終末期糖尿病腎病病人採取腹膜透析，因為它不增加心臟負荷及應激，能較好控制細胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，操作方便費用節省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。關於透析時機的選擇宜稍早於非糖尿病病人。

(三)腎或腎胰聯合移植

只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是儘可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發生和發展。

關於本病的防治，重在預防，預防之道在於防患未然，矯正所有危險因子，包括控制血糖及血壓、戒煙等。在微量蛋白尿階段前，嚴格血糖控制是可以防止腎病變的發生。

(四)活血化瘀、清除生新應對糖尿病腎病

近年來，隨著糖尿病發病率的日益提高，糖尿病腎小球硬化症即糖尿病腎病也在迅速增加。由於缺少能夠延緩糖尿病腎病進展的措施，患者從早期尿微量白蛋白排泄率提高，到臨床糖尿病腎病出現蛋白尿、水腫、高血壓等，腎功能損害常不斷加重，直至終末期腎衰尿毒症，最終難免要接受透析和腎移植。因此，如何阻止糖尿病腎病病情進展，已成為醫學研究的熱點和難點。在這一階段，採取什麼樣的措施才是最佳治療思路？這是廣大糖尿病腎病患者必須搞清楚的問題。

活血化瘀、清除生新治法是糖尿病併發症活血化瘀治法的繼承與發展。中醫學認為：糖尿病腎病乃糖尿病日久傷陰耗氣，陰損及陽，氣陰兩虛，陰陽兩虛，久病入絡，痰濁、邪熱、血瘀、氣鬱互相膠結，形成「微型症瘕」，使腎體受損，腎用失司所致。石家莊腎病醫院推出了微化中藥活血化瘀散結、修復生新的治則。臨床糖尿病腎病階段，由於腎元受傷，氣化不行，濁毒內生，濁毒可更傷腎元，耗傷氣血，阻滯氣機升降出入，最終可表現為尿毒症「關格」危候。治療則當重視化濁解毒，以保護腎功能為要務。微化中藥滲透治療糖尿病腎病的研究」結果顯示：中藥對早期和臨床糖尿病腎病有顯著減少尿蛋白、保護腎功能作用。可減輕糖尿病腎病腎臟病理，減輕腎小球細胞外基質增生，降低腎小球硬化率。

微化的中藥最主要的作用是活血化瘀通絡作用。糖尿病腎病最主要的病理改變是腎小球硬化，和基底膜的損傷。微化處理後，藥物活性物質選擇性地靶向定位於各級動脈血管，與其緊密融合，促使腎動脈擴張，增加腎臟的有效血液灌注，增加對受損腎小球的供氧，從而改善微循環，促進新陳代謝，從而有效緩解和恢復腎小球的硬化狀態。

經過微化處理後的中藥可充分發揮傳統中藥治病於本特點，使破碎的中藥分子鏈再次有效鏈結，形成新功能的同時。還可針對受損傷的腎小球基底膜，去除沉積在基底膜上的免疫複合物與病變組織，修復受損的基底膜。這一方法主要是修復糖尿病腎病病變的基因和受損的腎臟病變細胞，並激活受損組織細胞內DNA複製，促使受損腎臟結構改變，使受損腎臟功能得到恢復。所以，修復之後，由於引起病變的根本原因被消彌於無形，糖尿病腎病尿蛋白必然會逐漸減少直到消失，且這種消失是隨著病因的清除而消失的，所以很難出現反覆，當然更不存在停葯後癥狀的反彈。

糖尿病腎病在前期蛋白尿期失治後很容易發展到腎功能不全、尿毒症階段，導致體內大量「毒素」積聚。祛瘀清除是微化中藥活性物質另一大治療特點，在選擇性靶向定位於病灶後，經過第一階段的擴張腎動脈、增加供氧及改善微循環，與病變組織和免疫複合物緊密融合，對病灶的攻擊力突然暴發，將免疫複合物及增生的系膜細胞、基質、硬化的腎小球等病變組織徹底擊碎、裂解，分解成細小的碎片，隨血液循環代謝排出。這個過程的臨床表現為：尿蛋白、潛血開始減少，血肌酐開始下降，各種化驗指標趨於穩定，只要不受易感因素影響，該階段的清除功能會持久發揮下去。對於糖尿病腎病腎功能不全或尿毒症期具有較好的治療效果。

修復生新過程對於糖尿病腎病腎功能不全或尿毒症階段必不可少的作用，腎功能的恢復有賴於腎臟組織的修復生新。在腎臟經歷了活血、祛瘀的病理演變過程後，開始全面進入生新修復階段。腎臟的病損部分及各項功能得到根本性的好轉，最終使臨床癥狀及化驗指標走向正常。

現代醫學治療糖尿病腎病非常重視降糖、降壓等對症措施。降糖治療，糖尿病腎功能不全患者首選胰島素，有時也可用口服降糖葯糖適平，或加用拜唐蘋。降壓治療，國外研究發現：血管緊張素轉移酶抑制劑洛丁新可延緩腎衰進展。2001年5月19日，美國高血壓學會第16屆年度科學大會報告了一項被稱為「里程碑」的隨機、安慰劑對照研究，結果顯示血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑氯沙坦，可將2型糖尿病腎病終末期腎病或透析的危險性降低28％。其他降壓藥物如鈣離子拮抗劑、β受體抑制劑（如倍他樂克等）也可酌用。另外，糖尿病腎病腎功能不全出現貧血、感染、心衰、酸鹼平衡失調、水電解質紊亂者， 則應給予相應的對症處理。

糖尿病腎病治療一直是腎病和糖尿病治療專業機構研究的對象。糖尿病發展到糖尿病腎病分階段，腎病的治療更重於糖尿病。糖尿病在血糖控制好後的十年、幾十年也許不會出現生命危機。一旦出現腎病，腎病危害遠大於糖尿病，腎病不易控制，如有治療不當則會很快發展到腎功能不全或尿毒症。因此，早期進行正確的治療確可延緩腎功能不全的病理進展，改善血肌酐、血尿素指標，延長壽命，改善臨床癥狀，提高生存質量。

五、針灸治療

針灸治療糖尿病，早在兩千多年前的《史記.扁鵲倉公列傳》就有病案記載。針刺治療糖尿病，強調辯證取穴和對症配穴相結合，治療一般採用多種治療方法相配合的綜合治療，其療效比較可靠。但是，針刺的操作技術不是一般患者都能夠正確掌握的，因此，針刺治療不宜作為患者自我保健技術。應在醫院由醫師操作進行。 常用的醫師針刺治療糖尿病法：

⑴　癥狀見小便頻多且甜膩，渴多飲，口乾舌燥，舌紅苔黃，脈數為主症，可以針刺大椎、肺俞、魚際、合谷、太淵、金津、玉液進行治療。 針刺時注意：金津、玉液疾刺不留針，其它留針20分鐘。每日或隔日一次。

⑵　癥狀以消谷善飢，渴欲飲水，大便秘結，舌紅苔黃燥，脈洪數為主。 選取中脘、脾俞、氣海、足三里、地機、豐隆用平補手法針刺，得氣後留針30分鐘。

⑶　癥狀以小便頻、量多，色如脂膏，腰痠乏力，口乾多飲，脈細數，舌紅為主。可用補法選穴腎俞、氣海、中院、足三里、關元、脾俞、三陰交針刺。得氣後留針30分鐘。 糖尿病腎病的針刺療法： 採用平補平瀉手法，選腎俞、脾俞、肺俞、三陰交、足三里、太沖進行針刺，如果有水腫，不能直接針刺，要選用灸法。　　

[注意事項]

1.多飲水,保持每日飲水量和尿量在1500-2000ml左右,以利於代謝廢物的排出。

2.嚴格控制飲食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,並選擇優質蛋白質如魚和肉等。

3.嚴格控制血糖,以為高血糖會加重糖尿病腎臟病變的發展。

4.嚴格控制血壓,盡量使血壓控制在130/80mmHg以下5.避免服用對腎臟有損害的藥物

5.禁止吸煙,這是因為高血糖、高血壓、高蛋白飲食、吸煙等是加重糖尿病腎病的重要因素。

對於糖尿病的病人，只要很好地控制糖尿病，即可防止、延遲或減少糖尿病性腎病的發生。在飲食控制的基礎上，恰當地應用降糖藥物，可以防止繼發腎臟損害。糖尿病腎病不宜用皮質激素，它不但對蛋白尿和腎病綜合征無效，而且會招致感染和使糖尿病更難於控制。對腎病綜合征水腫較嚴重的，可用利尿劑。有高血壓的，宜用降壓治療，血管轉換酶抑制劑不但對高血壓，而且對蛋白尿和延緩腎功能衰竭的發生，均有好處，可常規使用。腎衰的治療與一般的腎衰相同。但應該指出的是，糖尿病有時會同時有原發性腎病綜合征，這時，就應使用皮質激素治療，不然，會加速腎臟的損害。

需要注意的是，糖尿病腎病發生腎衰時，對胰島素用量需作精細調節。應監測血糖作為用藥指標，而不能用尿糖作指標。糖尿病腎病在需要透析時由於病人常有動脈硬化、冠心病、視網膜病變等，故不適宜作血透，臨床應用救腎四聯療法在控制血壓、減少蛋白漏出的同時，還可以有效的修復受損腎臟及殘損腎功能，控制及延緩腎病終末期尿毒症的到來。

糖尿病腎病飲食:

糖尿病腎病，是糖尿病控制不滿意後的嚴重併發症之一。一旦腎臟發生功能障礙，輕則血壓上升，周身乏力；中則生殖功能障礙，浮腫，男性出現陽痿，睾丸萎縮等；重則完全喪失生活自理能力，甚至有可能被奪去生命。

所以，糖尿病患者需要高度警惕糖尿病腎病，從一開始就應加強自我保健和自我防範，特別是要從飲食著手，減輕腎臟壓力。

A、血糖控制至關重要。 血糖持續升高，會誘發脂肪膽固醇代謝障礙，促進腎小球。腎毛細血管內膜增厚硬化變性，使其喪失正常功能。控制血糖的關鍵：一是嚴格限制熱量攝人，二是堅持服用降糖藥物，三是避免情緒激動、感染等可以引起血糖波動的各種因素。

B、食鹽攝入應有限制。 為了保護腎臟，減輕其工作負荷，糖尿病人菜肴應儘可能味淡一些，食鹽攝入量應在每天7 克以內，嚴重腎衰時還應限制攝入水量。

C、適當限制鉀和蛋白質的攝入。 因為糖尿病腎病極易出現酸中毒和高鉀血症，一旦出現，將誘發心律紊亂和肝昏迷，所以，應節制含鉀飲料、含鉀水果的攝入c蛋白質應控制在每天每公斤體重0．6-0．8克，且以易消化的魚類、瘦肉為佳，因為植物蛋白不易吸收，會增加腎臟負擔。另外，蛋白質中含鉀較高，控制蛋白質攝人在一定程度上也利於限鉀。

D、攝入充足維生素、微量元素。 特別是維生素B、維生素C 和鋅、鈣、鐵等，可對腎臟起保護作用。金維康中微量元素種類多，比例適當，服用方便，每日片即可。維生素E可用至每日 11國際單位，維生素C每日．3 克，它們的量稍大一些也無妨。

糖尿病腎病辣不得

糖尿病腎病作為糖尿病的併發症，飲食與糖尿病又有區別，因為糖尿病腎病飲食原則要求優質低蛋白質飲食。所謂優質，牛奶蛋白是最好的，其次是雞蛋、禽蛋蛋白，再其次是魚類蛋白、瘦肉蛋白，而植物蛋白為劣質蛋白，比如豆製品、日常的饅頭、米飯所含的蛋白，應該限制，以免增加腎臟負擔。

特別注意不要吃對腎臟有刺激作用的食物，如芥末、辣椒等，否則會加重腎臟的病情。

糖尿病性腎病患者需將每日的主食總量保持在250~300克，蔬菜可以多吃。雖有蛋白尿，但腎功能正常者，每日蛋白質攝入量最好適當放寬，以80~100克為宜。

此外，飲食還應注意高鈣低磷，通常高鈣的東西往往也高磷，像動物內臟、排骨、蝦皮、壯骨粉之類，肯定是高磷的，不宜多吃。

糖尿病腎病的偏方：

三七參雞湯： 雌雞1隻（250～300克）去毛、雜，納三七（打）、党參各20克和太子參、沙參各30克入雞腹內，用線縫好，炖至雞爛，食雞肉喝湯，分數餐食（有腎功能不全者應限制蛋白攝入量）。 功能益氣養陰，活血養血。主治陰虛血瘀型糖尿病腎病。

糖尿病腎病的偏方：

山藥湯：鮮山藥100克，蓮子10個，蓮須10克，同加適量水煎服。1劑/日。 功能健脾，固腎，利水。主治糖尿病腎病；症見蛋白尿長期不消。

【危害】

糖尿病影響腎小球的濾過功能，當腎小球的濾過能力下降到一定程度時，一些有毒物質會在體內蓄積，此時就會發生腎功能衰竭。大多數糖尿病人都有不同程度的腎功能衰竭，腎臟濾過能力下降，就會導致大量蛋白隨尿液排出體外，從而形成——蛋白尿。

這就是醫生要為你檢查尿蛋白含量的原因。當糖尿病首先破壞了腎小球的濾過作用時，血液循環中的一部分蛋白會隨尿液排出體外，稱為「白蛋白」，由於尿里含有少量白蛋白，常被稱作「微量蛋白尿」。如果病情嚴重，腎臟排泄功能幾乎喪失，就必須接受透析，甚至需要換腎。　　

易患病人群

糖尿病腎病常發生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在10年以上，男性患病幾率要高於女性，20-30%的糖尿病人都有發生糖尿病腎病的可能。發生了其他併發症，如視網膜病變、 心腦血管等的人也容易並發糖尿病腎病。

在美國，糖尿病腎病是導致腎衰和終末期腎病的重要原因，1型和2型糖尿病患者都有可能患病。如果血糖控制不良，患糖尿病腎病的風險就會增加。另外，高血壓、高血脂也是糖尿病腎病的危險因素，高血壓還會加重病情。　　

糖尿病人應定期查腎

常言道，冰凍三尺非一日之寒。糖尿病患者腎損害的發生髮展都是逐漸積累的過程。專家指出，糖尿病腎損害在臨床上分為5期，一般來說，如果血糖沒有得到良好控制，Ⅰ型糖尿病患者每5年進展1期，Ⅱ型糖尿病患者約三四年進展1期。

二、三期患者在治療上，除了控制血糖，還要使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑治療。糖尿病病人都應定期到醫院化驗腎小球濾過率及尿白蛋白排泄率，以早期發現糖尿病腎損害，早期治療。

如果尿常規檢查發現蛋白陽性，腎損害就發展到了4期，又叫做'臨床糖尿病腎病期'，此期尿蛋白會逐漸增多成大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5克/日），導致血漿蛋白下降、水腫及高脂血症，出現腎病綜合征。病人常伴高血壓，腎功能常較快壞轉。如不及時控制，最後往往需要透析來維持生命。　　

糖尿病腎病的預防

本病的早期預防十分重要常見的預防措施有以下幾點：

①所有的糖尿病人病程超過5年以上者要經常查腎功能尿蛋白定性24小時尿蛋白定量並注意測量血壓做眼底檢查。

②有條件時應做尿微量蛋白測定和β2-微球蛋白測定以早期發現糖尿病性腎病如果尿微量白蛋白增加要3～6個月內連測3次以確定是否為持續性微量白蛋白尿。

③如果確定為微量白蛋白增加並能排除其他引起其增加的因素如泌尿系感染運動原發性高血壓者應高度警惕並注意努力控制血糖使之儘可能接近正常若血壓＞18.7/12kPa就應積極降壓使血壓維持在正常範圍同時還應強調低鹽低蛋白飲食以優質蛋白為佳。　　

糖尿病腎病的保健：

由於糖尿病腎病是糖尿病最常見最痛苦的併發症，因此，糖尿病腎病的保健顯的異常重要，由於所有進入血液的藥物不是通過肝臟代謝就是通過腎臟代謝出去，所以，到了腎病損害期，要儘可能的少用化學藥物，避免加重腎臟的損害，過去的治療基本上是針對血壓和血糖的，擴張腎小球的微小動脈也是為了延緩該病的進展。03年來，由於「氧化應激」被確定為引起糖尿病腎病損害的一個重要原因，氧化應激無論在糖尿病腎病的發生、發展、惡化中都起著決定性的作用，因此，抗氧化的治療在糖尿病腎病中越來越

受到歐美日本等發達國家醫生的重視，並且取得了很好的臨床效果。

日本的科學家證實：抗氧化劑如蝦青素可以有效阻止二型糖尿病腎病的發展，如右圖示，經過抗氧化劑

（蝦青素）治療的小鼠的腎小球系膜細胞增生和細胞肥大都得到顯著改善，並且尿蛋白和尿8-OHdG的明顯被控制，下降大約70%左右（左圖）。因此，注意補充一些抗氧化的食物如三文魚、藍莓等，以及優良的天然抗氧化劑（如蝦青素、CoQ10、葉黃素、維生素e等）是糖尿病腎病保健的一種比較重要的方式。因為不會加重腎臟的負擔，卻又能抑製糖尿病腎病的發生髮展，尤其是在糖尿病的早期就開始效果可能會更顯著。　　

黃芩可防治糖尿病腎病

據仁濟醫院一項最新的研究課題發現，傳統中藥黃芪對於防治糖尿病腎病有重要作用。此項課題已獲得首屆上海中西醫結合科學技術獎二等獎，課題組組長、仁濟醫院腎內科主任倪兆慧指出，黃芪如能更廣泛地應用於臨床，必將減輕許多糖尿病患者的痛苦，延緩他們發展到終末期腎病的速率。　　

糖尿病腎病患者的飲食安排

糖尿病腎病的飲食安排比較困難——既要保證熱量和營養充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質，所以，如果有條件，應當在營養師的指導下，根據病情，調整一日三餐。

關於蛋白質攝入的問題

長期採取高蛋白膳食，可能加重腎臟的高濾過狀態，同時增加體內有毒的氮代謝產物的產生和瀦留，從而導致腎功能的進一步損害。因此我們主張適量限制膳食中的蛋白質，以減少腎臟損害。

誤區：有患者認為，以素食為主或不吃肉類、奶製品、蛋類就是低蛋白飲食，但素食中植物蛋白含有的必需氨基酸較少，不能滿足人體的需要，長期食用可能造成蛋白質營養不良，不利於腎功能的恢復。

如何限制蛋白質攝入

限制蛋白質的總量。一般主張，每日膳食中的蛋白質，按照0.6-0.8克/公斤標準體重給予，還要在限星範圍內提高優質蛋白的比例。處於糖尿病腎病第3、4期的患者，在堅持糖尿病營養治療其他原則的同時，掌握好每日蛋白質攝入的質和量，出入平衡，就可能有利於腎臟的恢復。例如：身高170厘米，標準體重為65公斤，尿微量白蛋白80毫克/分鐘屬於早期糖尿病腎病。因此每日膳食中總蛋白量應為：65×0.6-65×0.8=39克~52克，優質蛋白質應佔25克以上。

當糖尿病腎病發展到終末期腎病時，蛋白質限制應更加嚴格。臨床採用部分小麥澱粉飲食作為主要熱能來源，代替大米和麵粉。因為大米和麵粉等主食中含有較多量的非優質植物蛋白（每50克約含4克），而麥澱粉中植物蛋白含量甚微。但因麥澱粉製作不易，所以也可用目前市場銷售的玉米粉來代替。這樣可以節約植物蛋白量，用動物蛋白加以補充，從而更利於滿足體內的生理需要。

氨基酸的供給：儘可能多攝入必要氨基酸，也可以口服α酮酸（腎靈片）來代替部分必要氨基酸；或用腎用氨基酸補充。

熱量：在低蛋白膳食時，熱量供給必須充足，以維持正常生理需要。每天攝入30-35千卡/千克體重的熱能。可以選擇一些含熱量高而蛋白質含量低的主食類食物，像土豆、藕粉、粉絲、芋頭、白薯、山藥、南瓜、菱角粉、荸薺粉等，膳食總熱量達到標準範圍。保證供需平衡。

脂肪：終末期腎病常合并脂代謝障礙，仍要堅持低脂肪的攝入。橄欖油、花生油中含有較豐富的單不飽和脂肪酸，也可以作為能量的來源。

限鹽：終末期腎病發展到一定階段常可出現高血壓，表現為浮腫或尿量減少，限制食鹽可以有效防止併發症的進展。但是如果同時伴有嘔吐、腹瀉時，不應再過分限制鈉鹽，甚至還需補充。

水：掌握患者液體出入平衡也很重要。終末期腎病的尿毒症期可能出現少尿甚至無尿，這時水的攝入昌就非常重要了，太多地攝入水，會加重腎臟負擔，導致病情惡化，因此一般每日入液量為前一日的排尿量加上500毫升；但當患者合并發燒、嘔吐、腹瀉等癥狀時，就應再多補充液體。因此患者還需了解食物的含水量，量出為入。

鉀：若每日尿量大於1000毫升和血鉀量正常時，不必限制鐘的攝入，一般可以隨意選食蔬菜和水果。由於腎臟對鉀的排泄功能降低，若出現高血鉀時，常對機體造成危害甚至危及生命，因此應適當限制含鉀高的食物，每日應低於1500-2000毫克。一般像瓜果類蔬菜（南瓜，冬瓜，葫蘆）、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄，含鉀量都比較低，可以食用而含鉀高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海帶、香蕉、桃子等，應適當限制；但是並不意味著絕對不能吃，而是應該在總量範圍內有選擇地吃，同時避免食用濃縮果汁、肉汁；當出現低血鉀時，則應多食含鉀高的食品。

鈣、磷：腎臟損害時，磷的排泄會減少，導致血磷升高。而且對維生素D3的合成能力減退，影響鈣的吸收。血中鈣的濃度降低，容易出現骨質疏鬆，因此理想的治療膳食應該提高鈣含量，盡量降低磷含量。而低蛋白飲食本身就降低了磷的攝入，有利於治療。

為豆製品「申冤」：長期以來腎病患者不能吃豆製品已被廣泛傳播。許多腎臟疾病的患者都被告知「不能吃豆製品，豆製品會損傷腎臟」。現代醫學研究認為，豆製品中的蛋白質雖屆植物蛋白，但也是一種優質蛋白質，相對於穀類和蔬菜，它含必需氫基酸仍較多，此外它還可以提供鈣、維生素、異黃酮等有益健康的物質。所以，腎病患者可根據病情適量選用，不必視豆製品為大敵而絕對禁止。只是選用豆製品時應與肉蛋類食品進行互換，防止蛋白質總量超標。　　

糖尿病腎病的護理知識

1．常規護理

（1） 提供一個安靜沒有感染的休養環境。

（2） 向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，治療及其預後。

（3） 輕病人注意勞逸結合，無高血壓，水腫不明顯，無腎功能損害，蛋白不多的患者可適當參加體育鍛煉以增強體質，預防感染；對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強調卧床休息，按病情給予相應的護理級別。

（4） 監測體重，每日2次，每次在固定時間穿著相同衣服測量。

（5） 記錄24小時出入量，限制水的攝入，水的攝入量應控制在前一日尿量加500ml為宜。

（6） 觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時報告醫師，每周至少化驗尿常規和尿比重1次。

（7） 注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應及時報告主管醫師給予相應的處理。

（8） 注意觀察病人神志、呼吸、血壓心率的變化：注意高血壓腦病、心功能不全的先兆癥狀。

（9） 密切觀察病人的生化指標：觀察有無貧血、電解質紊亂、酸鹼失衡、尿素氮升高等情況。如發現異常及時報告醫師處理。

（10）指導使用胰島素的病人，根據血糖、尿糖計算胰島素的劑量。

（11）密切觀察病人的病情變化，監測病人尿糖、蛋白尿、腎功能尿酮體、血鉀的變化，觀察病人呼吸的頻率和深度，有無庫斯曼氏呼吸，有無爛蘋果氣味，有無噁心嘔吐，「三多一少」癥狀是否加重等異常情況，應立即通知醫生遵醫囑給予處理。

2．飲食護理

（1） 教會病人及其家屬根據標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質、脂肪和碳水化合物的含量，並教會病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食結構。對腎功能不全的患者可控制植物蛋白的攝入，以減輕腎臟負擔。

（2） 根據病人的具體情況，與營養師一起根據病人的體重、病情計算出每日所需要熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，並按照要求提供食物，鼓勵病人按時按定量進餐。

（3） 提供優質高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚類，腎功能不全時要控制植物蛋白的攝入。

（4） 在平時膳食時要保證膳食中碳水化合物的攝入，又要控制碳水化合物的攝入，控制血糖，通過提供足夠的熱量以減少自體蛋白質的分解。

（5） 限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應低於3g，少尿時應控制鉀的攝入，保證全面營養。

3．心理護理

（1） 安慰病人，鼓勵病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂觀，情緒穩定。

（2） 主動向病人介紹環境及同病室的病友，消除病人的陌生和緊張。

（3） 耐心向病人解釋病情，使病人認識到糖尿病目前不能根本治癒，如果控制不佳可以導致糖尿病腎病，糖尿病腎病應嚴格按糖尿病飲食進行治療，還要注意腎功能的變化，大多數糖尿病腎病可以通過治療得到控制。

（4） 向病人解釋使用胰島素的好處，通過使用胰島素可以降低血糖有利於腎病的恢復。

（5） 增加病人的探視次數，必要時留家人陪伴，通過良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力，有利於病癒。　　

食鹽標準

3～5期的糖尿病腎病患者會逐漸伴有高血壓癥狀，因此要嚴格掌握限鹽的標準。

糖尿病腎功能不全者，食鹽的攝入量每日要在2克左右。

這個攝入標準無疑會讓菜肴淡一些，沒有味道，特別是對於「口重」的人來說，飯菜確實有點難以下咽，容易造成食慾下降，影響營養的吸收。此時，糖尿病腎病的人就要在烹調方法上「動腦筋」，來改善菜肴的味道。

在烹調時可以利用蘑菇、紫菜、香菜等本身的天然香味製作一些食物或作為添加劑改善食物味道，或利用蔬菜辣酸的口感刺激舌的味蕾，增進食慾。

需要注意的是，糖尿病腎病患者在注意低鹽飲食的同時，不要忘了堅持降糖，只有做到持久降糖，才能從根本上控制糖尿病腎病的發展。

糖尿病患者腎損害的表現

1、蛋白尿：開始由於腎小球濾過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中僅有微量白蛋白出現，為選擇性蛋白尿，沒有球蛋白增加，這種狀態可持續多年。隨著腎小球基底膜濾孔的增大，大分子物質可以通過而出現非選擇性臨床蛋白尿，隨病變的進一步發展，尿蛋白逐漸變為持續性重度蛋白尿，如果尿蛋白超過3克／日，是預後不良的徵象。糖尿病性腎病患者蛋白尿的嚴重程度多呈進行性發展，直至出現腎病綜合征。

2、浮腫：早期糖尿病腎病患者一般沒有浮腫，少數病人在血漿蛋白降低前，可有輕度浮腫，當24小時尿蛋白超過3克時，浮腫就會出現。明顯的全身浮腫，僅見於糖尿病性腎病迅速發展者。

3、高血壓：高血壓在糖尿病性腎病患者中常見。嚴重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進展和惡化。故有效的控制高血壓是十分重要的。

4、腎功能不全：糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進行性的，氮質血症、尿毒症是其最終結局。

5、貧血：有明顯氮質血症的糖尿病病人，可有輕度至中度的貧血，用鐵劑治療無效。貧血為紅細胞生成障礙所致，可能與長期限制蛋白飲食，氮質血症有關。

6、其它癥狀：視網膜病變並非腎病表現，但卻常常與糖尿病腎病同時存在。甚至有人認為，無糖尿病視網膜病變，不可能存在糖尿病性腎病。

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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