胃食管反流性疾病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內容物反流入食管引起臨床癥狀及(或)食管炎症的一種疾病。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，尚可有十二指腸液、膽酸、胰液等，前者臨床上多見，後者主要見於胃大部切除術後、胃腸吻合術後、食管腸吻合術後。GERD患者可僅有臨床癥狀而無食管炎症表現，有食管炎症者其臨床癥狀不一定與炎症程度呈平行關係。有生理性與病理性之分，病理性胃食管反流，輕者引起不適、嘔吐，重者則可致食管炎及肺部吸入綜合征，甚至窒息死亡。

胃食管反流病的病因

(一)發病原因

造成食管損害有很多因素，可概括為(圖2)。

1.食管裂孔疝 在過去40餘年，關於食管裂孔疝在胃食管反流的病理發生和病理生理學方面所起的作用是一個研究的熱門話題。有代表性的研究結論如(表1)。

食管裂孔疝增加胃食管反流的危險可能與以下幾個因素有關：①降低酸清除能力;②存留的胃十二指腸反流物逆流入食管;③損害膈腳對食管胃連接部的括約肌樣作用。流行病學調查表明，在中等度和重度GERD病人中，食管裂孔疝的發病更多，50%～60%的食管裂孔疝病人有內鏡所見的食管炎，>90%的內鏡所見食管炎病人有食管裂孔疝。食管裂孔疝的大小和LES壓力，以及兩者的關係是胃食管連接部關閉能力的決定因素。一個既有LES壓力低下又有一巨大食管裂孔疝的病人，在突然升高腹內壓力時，比一僅有LES壓力低下而無食管裂孔疝的病人，發生胃食管反流的機會多數倍。研究還證明，食管裂孔疝的尺寸增大，LES壓力更下降。

現代觀念支持這樣的事實：對有反流癥狀的病人，食管裂孔疝的大小是決定食管炎程度的主要因素。LES壓力和性別的影響就差一些，但仍是致病因素。24hpH監測異常與食管裂孔疝的大小明顯相關。

2.肥胖 肥胖和GERD的關係還不清楚，肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦無定論。有關肥胖與食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH監測等因素之間的關係有很多研究。例如，Wright(1983)指出體表面積與胃排空無關係。Mercer(1985)認為肥胖反流者食管胃之間的平均壓力梯度，較之無反流的瘦人明顯為大;胖人的食管通過時間延長，增加了食管黏膜的酸接觸時間。Mercer(1987)又指出瘦人與胖人LES壓力無明顯差別。過於肥胖(超過體重指數5%以上)多見於有食管裂孔疝和食管炎的人(Stene Larsen，1988)。Maddox(1989)的研究證明與對照組相比，胖人的固體食物和液體食物胃排空延遲，食管排空也延遲。Hutson(1993)的研究結果是兩組胃排空率相似，平均體重下降8.3%也無改變。Rigaud(1995)的研究是總反流次數與體重指數、脂肪攝入和胃排空延遲明顯相關。肥胖者的胃食管反流並不增多。體重下降10kg，反流的主觀表現和客觀表現均無改善(Kjellin，1996)。胖人體重減低之後，平均pH無改變(Mathus-Vliegen，1996)。可見以上的研究結果莫衷一是。但無論如何，普遍認為在胖人胃食管反流較為常見，不管諸多研究的結論如何，肥胖是造成胃食管反流的一個病理生理因素這一觀念，還是被廣泛接受的。顯然，有必要進一步對肥胖和反流之間的關係進行細緻的研究。

3.飲酒 飲酒可抑制食管的酸清除能力，損害食管運動功能，降低LES壓力。Keshavarzian(1987)的實驗證明，靜脈應用乙醇0.8g/kg能中等度地降低食管收縮振幅。Hogan等(1972)研究，給予350ml威士忌(含104g酒精)即能損害食管的推動性運動和降低LES壓力。酒精降低清除食管內酸的功能，減少腮腺的唾液分泌量，均有加重GERD的作用。酒精能引起正常健康青年志願者的胃食管反流。其他的證據也證明飲酒有增加胃食管反流的危險，均由於酒精降低LES壓力和降低食管的酸清除能力。根據對正常志願者的觀察，文獻主張避免急速飲酒超過40～45g酒精，可防止胃食管反流。此外，乙醇還不同程度地影響胃酸分泌和血清胃泌素的含量。

4.吸煙 吸煙可致食管酸清除時間延長，此為唾液分泌量減少之故。即使無反流癥狀，吸煙者的酸清除時間比非吸煙者也延長50%;吸煙者唾液中的HCO-3含量僅為同等年齡的非吸煙者的60%。吸煙者唾液分泌減少是抗膽碱能作用所致，如同病人應用了抗膽碱能葯物而唾液減少一樣。食管壓力測定顯示，連續吸煙2支引起LES壓力下降，停止吸煙後2～3min內壓力恢復正常。Stanciu等(1972)用測壓加pH監測的方法觀察25名有燒心癥狀的長期吸煙者，吸煙1～4min內LES壓力明顯下降，吸煙結束後3～8min內壓力恢復到原來水平，pH監測所測得的反流次數明顯增多。Pehl等(1997)研究了280名有反流癥狀的人，觀察吸煙和戒煙是否影響其pH監測，結果證明均無影響。

目前尚不能十分肯定吸煙能加大胃食管反流的危險，但文獻從GERD的病理生理機制方面例證了吸煙能降低LES壓力，咳嗽引起反流的發生，增多tLESRs，減少唾液分泌，從而延長了食管酸清除時間，煙草對食管上皮具有刺激作用等等。許多研究表明，吸煙增加了反流的併發症，如糜爛性食管炎，也產生了嚴重反流的後果，如Barrett食管和腺癌。

5.藥物 許多藥物影響食管胃的功能，促使反流的發生，這些藥物的作用不外乎改變LES壓力，影響食管運動和胃排空。

(1)抗膽碱能藥物：最重要的膽碱能神經遞質是乙醯膽碱，直接作用於LES平滑肌，增大其壓力。另外，甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利借釋放乙醯膽碱間接增加LES壓力。乙醯膽碱的拮抗藥阿托品，能降低LES壓力，易致胃食管反流。有實驗證明，在應用阿托品降LES壓力時，引起反流的機制是tLESRs次數增多，並抑制了膈腳的張力。但阿托品降LES壓力並不使正常人發生胃食管反流，是借抑制tLESRs來減少反流頻率。

(2)茶碱：最常見的影響胃食管反流的黃嘌呤類為咖啡因和茶碱，均可降低LES壓力。實驗證明，正常人口服茶碱可降LES壓力14%，並引起反流。茶碱還刺激胃酸分泌，在LES低張力情況下發生反流。

(3)鈣通道阻斷葯：有結構不同的3類葯，地爾硫卓、維拉帕米(異搏定)和硝苯地平(心痛定)。這些藥物一方面能緩解食管運動障礙引起的疼痛不適，另一方面則導致反流和食管炎的發生。地爾硫卓能降低賁門失弛症病人的LES壓力，對健康成年人和胡桃鉗食管病人則無影響。而硝苯地平除對賁門失弛症有作用外，還對正常人和胡桃鉗食管病人降低LES壓力。

(4)其他藥物：其他作用於LES和易致胃食管反流的藥物有許多研究。Singh(1992)報告了苯二氮卓類藥物的藥理作用，認為阿普唑侖(alprazolam)能抑制中樞神經系統，引起深睡眠，使酸清除功能喪失。其他如安定、咪唑二氮卓(靜脈麻醉藥)、羥基安定(替馬西泮)等葯均抑制中樞神經系統，應慎用於GERD病人。

非類固醇抗炎葯對胃腸道有許多影響，包括胃食管反流。曾有研究證明PGE2抑制LES壓力和降低食管收縮力，而PGF2α則有相反的作用。因此，給予非類固醇抗炎藥物，能干擾前列腺素的合成，導致LES壓力升高或降低。

全身麻醉前給藥引起反流或肺誤吸的問題值得重視。Hall(1975)用猴和人研究證明嗎啡、杜冷丁、安定均降低LES壓力，增加了反流的可能性。Penagini等(1997)得到的結論則相反，認為嗎啡並不影響LES壓力，在反流病人，還能減少tLESRs的次數，納洛酮的作用則與嗎啡完全相反。

Gielkens(1998)觀察到靜脈注射氨基酸使LES壓力快速下降;胃內注入氨基酸作用相似，但反應緩慢而短暫。對tLESRs的頻率、反流次數、反流持續時間則無影響。氨基酸影響反流和使LES壓力下降，其機制可能是L-精氨酸提供的一氧化氮使然。對此，Horwhat(2000)認為GERD的發生原因很複雜，恐非一個簡單的機制或一種普通的化學物質就能引起其發生。

6.妊娠 伴隨妊娠發生的一系列生理變化中有胃腸道的反應，其中最常見者是胃食管反流。48%～79%的孕婦在孕期存在胃食管反流(Nagler，1962;Bassey，1977)。因缺乏大規模人群調查，準確數字尚不明。在一組607例產前調查中，可見反流癥狀在孕期逐漸增多：前3個月為22%，中3個月為39%，後3個月為72%。研究者認為，孕期與激素有關的食管遠端清除功能受損，是發生反流的主要原因。

Nagler等(1961)曾對孕期的LES壓力進行過研究，發現半數有反流癥狀的孕婦LES壓力低下，在孕期呈進行性下降，並在產後恢復正常。後來，Van Theil(1977)亦有同樣的發現(圖3)。學者們對妊娠期雌激素和孕酮在胃食管反流過程中起的作用進行了研究。在動物實驗和人體均觀察到單用雌激素不引起LES壓力下降，而雌激素與孕酮合并應用則使LES壓力明顯下降。Filippone(1983)在男性身上也取得同樣結果，即結合應用兩種激素能降低LES壓力，而單用一種則否。

孕期子宮的機械壓迫對反流的發生似乎不太重要，因為胎頭下降(入盆)後癥狀並無改善。但過去曾認為，子宮增大升高了腹內壓力，也使胃內壓升高和延遲了胃排空。Spence(1967)的研究證實孕婦的胃內壓2倍於男性、兒童和非妊娠婦女，且在分娩後立即下降，認為是孕期子宮壓迫所致。但Lind(1968)的研究證明，非妊娠且無反流癥狀的對照組和無反流癥狀的孕婦LES壓力因腹內壓升高而升高，只是有反流癥狀的孕婦才出現LES壓力下降。對此種差別，作者未能進行解釋。Varl Thiel(1981)觀察肝硬化和腹水壓力極大的男性病人，利尿前後均無反流和燒心癥狀，消腹水前LES壓力升高，消腹水後轉為正常。這些觀察提示，腹內壓極高的情況下，如同孕婦的腹部，只能升高LES壓力，卻並不促進胃食管反流的發生。對孕婦的胃排空和腸通過功能也有研究，儘管孕酮鬆弛平滑肌，但不能證實孕婦存在胃排空障礙，也不能肯定妊娠期胃腸運動障礙與胃食管反流的關係。

目前看來，孕期的反流還是與孕酮對LES的作用有關，而非機械性壓迫所致。孕酮水平在孕期不斷升高，產後即恢復正常，反流癥狀便自行緩解。

7.進行性全身硬皮病 硬皮病是一原因不明的全身性結締組織病，特點是皮膚和內臟器官有過多的膠原沉積。據報告，90%硬皮病病人的食管下2/3(平滑肌部分)出現蠕動減弱或消失，導致胃食管反流，以及酸清除功能降低，使酸在食管內的接觸時間延長。通過治療，觀察到用酸抑制劑能緩解硬皮病病人燒心癥狀和治癒其食管黏膜炎症，但不改善食管運動和緩解吞咽困難。

Hendel(1986)通過對55名硬皮病病人進行各種方法評估，認為食管測壓的方法對決定有無病理性反流最不敏感;而pH監測應在每一病人使用，因其在發現病理性反流最為敏感。Stentort(1987)亦有同樣觀察結果。

但Zamost(1987)的研究則認為食管測壓最敏感，能顯示病人食管無蠕動並有發生更嚴重食管炎的危險。

Murphy(1992)的研究證明，食管遠端平滑肌蠕動功能低下對估量硬皮病病人酸暴露和食管損傷程度最為重要。他們發現，硬皮病病人反流次數很少，但一旦發生反流，酸暴露時間卻很長。作者認為酸清除時間延長對硬皮病的食管炎病理髮生至關重要，而硬皮病所引起LES壓力低下在反流的發生上並不重要。唾液分泌減少和酸中和能力下降也是一重要因素。這與非硬皮病病人以LES張力低下和tLESRs為主要發病機制不同。

8.Zollinger-Ellison綜合征(Zollinge-Ellison syndrome，ZES) 本病是一嚴重潰瘍性疾病，有胃酸過多、高胃泌素血症。早在60年代後期和70年代早期，對胃泌素調節LES壓力的研究很多，曾認為胃泌素具有升高LES壓力的作用，但後來的研究不能證實這一點。Mc Callum(1979)的研究表明正常人和ZES病人的LES壓力相似;Snyder等(1977)也證實與ZES有關和無關的十二指腸潰瘍病人的LES壓力相似。因此，LES壓力和胃泌素之間可能存在的關係難以確立;在GERD病人此兩者之間的明確關係也不能證實。

1981年Richter首先研究了ZES病人存在GERD問題，認為ZES病人的LES壓力與血清胃泌素水平無關。Miller(1990)研究了122例ZES病人，其中45%有食管癥狀(燒心、吞咽困難)，另有報告ZES病人中61%食管受累，尚難解釋此中病理生理變化。研究表明LES壓力、食管測壓、空腹血清胃泌素水平、基礎和最大泌酸水平之間均無聯繫，但反流所致食管受累主要是由於胃泌素過多似無疑問。胃泌素對tLESRs的影響也有人研究過，雖然tLESRs的頻率和時程不受注射胃泌素影響，但伴以反流的tLESRs卻明顯增多(Straathof，1997)。

9.幽門螺桿菌 有許多研究觀察了幽門螺桿菌和胃食管反流之間的關係。多數研究顯示此種病原菌與胃食管反流無關。

Vicari(1997)的研究認為此菌能引起和加重原先存在的GERD。幽門螺桿菌還能引起賁門部炎症，可觸發迷走神經傳導的tLESRs和發生胃食管反流;該菌釋放的細胞毒素可損傷食管黏膜;幽門螺桿菌所致的胃炎可延遲胃排空，而引起反流。

雖然可能有些反流病人源自胃排空延遲，但許多研究未能證明幽門螺桿菌對胃固體和液體食物排空有影響。胃食管反流的併發症如Barrett食管和食管腺癌白種人較黑人和亞洲人為多，但在亞洲感染幽門螺桿菌者十分普遍。如Chang報告中國的感染率>80%，而相應的食管炎發生率很低(<5%)。

另有Labenz(1997)的研究認為幽門螺桿菌可能保護GERD病人，減少胃食管反流。首先，該菌感染產生大量氨降低了胃的酸度，氨成為中和酸的物質;第2，該菌特別是CagA+菌株，可導致更嚴重的胃體炎症，或萎縮性胃炎，破壞了胃的腺體，最終形成胃的低酸。降低了胃的泌酸(或增加了氨的產生)，可能保護了反流食管炎，因為反流性食管炎見於幽門螺桿菌感染者的12.9%，在感染治癒的3年內，反流性食管炎發病反而上升至25.8%。

(二)發病機制

為了進行消化，消化道各個部位都有一種或多種酶存在，一定的pH環境是保證酶活性的基本條件。然而各個器官的pH環境並不一致，正常情況下，各器官之間存在活瓣樣機制，對這些pH環境進行隔絕。食管與胃的隔絕機制在食管胃連接部，該部位的LES以及其他機制把酸度很高的胃(pH1～3)與酸度不高的食管(pH5～6)進行了隔絕。同樣的例子見於幽門隔絕了酸度大的胃和偏鹼性十二指腸(pH6)。隔絕不僅是將器官的酸度環境分割開來，還保證了食物在消化道內的「單方向」運動，因為食物逆流(即單方向運動的破壞，或稱反流)也造成了pH環境的紊亂。

生物學的活瓣機制不是簡單的機械結構，它有十分複雜的因素(如神經、激素以及器官本身組織結構等)在調節這些器官的隔絕功能。任何調節功能紊亂與障礙，均可導致器官內容物逆流。發生於食管與胃之間的逆流，即胃食管反流。GERD具有以下幾項病理生理變化(圖4)。

1.抗反流屏障的功能障礙 GERD的主要異常改變是抗胃食管反流屏障不能防止胃內容和(或)十二指腸液反流入食管。抗反流屏障功能低下可能是以下幾個因素綜合作用所形成。

(1)LES平滑肌功能減弱：LES平滑肌功能減弱是GERD的主要病理生理改變，其發生原因還不明了。用胃泌素或擬膽碱葯刺激GERD病人的括約肌，對其壓力影響不明顯，說明該括約肌的平滑肌收縮功能降低，而並非是平滑肌出現明顯萎縮，如硬皮病病人的LES平滑肌。食管炎症是否與此有關尚難定論，因為食管炎症癒合後，LES壓力仍低下，以及內科治療後複發率很高等事實，均不支持炎症致病的學說。

在壓力轉換點所測得的LES壓力範圍很大，從8～26mmHg(Zaninotto，1988)。LES靜息壓低於6mmHg便被視為病理性低下，但此情況僅見於60%的GERD病人。另有資料統計，GERD病人發生反流，僅18%～23%是由LES壓力低下所形成(Dent，1988;Dodds，1982)，說明反流的發生還有LES以外的因素存在。

(2)LES變短：除了壓力值這一因素外，LES變短也能引起賁門部關閉不全。根據對324例pH監測證實有異常反流病人的測量，LES長度短於2cm即可被視為病理性改變(Zaninotto，1988)，LES在腹部的長度短於1cm，也被視為括約肌的機械型缺陷。

括約肌長度和靜息壓均影響壓力向量容積，該項數值是括約肌關閉能力的關鍵因素，已證明GERD病人LES壓力向量容積明顯低下(Stein，1991)。

(3)控制機制的改變：LES壓力受神經和激素等因素的調節。例如，過度用力時，LES壓力升高並非是括約肌腹段直?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰惺艿醬祭吹難沽λ攏且環瓷渥饔茫筁ES甚至包括膈腳產生收縮。故此種神經調節機制也調節LES的靜息壓。人類LES主要靠張力性膽碱能神經支配，支配神經為迷走神經，阿托品能降低括約肌壓力約50%(Dodds，1981;Mittal，1990)。

有幾種激素影響LES靜息壓。胃泌素、胃動素能升高LES壓力，而縮膽囊素、胰泌素、舒血管腸肽作用則相反。GERD病人胃動素水平明顯為低，並出現胃排空延遲。

但胃動素水平低引起GERD，或反流病引起胃動素水平低，原因尚不清楚。

降低LES壓力和減慢胃排空的食物、藥物和激素等：①食物：脂肪、巧克力、高纖維素食品。②藥物：抗膽碱能藥物、硝酸酯、茶碱、尼古丁(吸煙)、α受體阻斷葯、鈣通道阻斷葯、左多巴、麻醉藥。③激素/其他：黃體酮、雌激素、縮膽囊素、生長抑素、β受體激動葯、前列腺素E1、E2。

(4)暫時性LES鬆弛：暫時性LES鬆弛(transient lower esophageal sphincter relaxations，tLESRs)是一自發的活動，每次鬆弛持續5～30s。此種鬆弛並非吞咽運動引起，亦觀察不到任何食管運動。其發生機制尚不完全明了，可能是胃膨脹引起的神經介遞的生理反應，因餐後其發生最為頻繁。胃內氣囊擴張亦可引起其發生。動物實驗證明，胃賁門部的機械受體對此種反射反應起重要作用。凡胃底、賁門部的牽張或膨脹均可引起其發生。迷走神經傳入纖維經腦幹的迷走神經孤核、運動背核，再經迷走神經傳出纖維到食管壁。電刺激運動背核即可引起LES鬆弛。有研究證明，相當多的GERD病人(25%～50%)有迷走神經病損。

神志、意識和體位對其發生有影響，睡眠和仰卧位使之完全抑制。對病人和健康人，此種鬆弛均是反流最重要的發生機制。GERD病人70%的反流產生於tLESRs時，而健康人對照組90%以上的反流系因此引起(Dent，1980;Mittal，1988)。在病人，約65%的tLESRs繼之以反流，而健康人僅36%(Dodds，1982)。無論健康人或GERD病人，tLESRs均能引起反流，因此可以推斷反流病人此種鬆弛的次數一定很多，但未得到充分證實。

LES功能低下是造成GERD的首要原因，(圖5)表示引起LES功能不足的諸多因素。

2.食管清除功能障礙 食管運動障礙即引起酸清除功能障礙，此種功能改變和GERD之間的因果關係還不是很清楚。食管運動障礙很可能是GERD病人致病的一個原發因素，即GERD經常是食管運動障礙而非胃酸分泌過多的後果。食管運動功能異常所引起的食管排空障礙(清除功能低下)，是否是GERD的致病原因雖難斷言，但有一點較為肯定的是食管運動障礙繼續發展，必將加重反流的後果。

胃食管反流常與食管運動障礙並存。其中食管體部的運動障礙與反流性食管炎的發生關係最密切，包括食管通過緩慢(收縮波傳播緩慢)、食管蠕動消失、收縮時程短，以及蠕動振幅降低等異常。食管體部運動障礙導致食管清除反流物延遲，使食管黏膜接觸酸、膽汁和胰液時間延長，加重了食管黏膜的損害。

Maddern(1985)用計算吞咽次數來評定食管清除功能，有癥狀的反流病人須吞咽5次才能清除咽下的核素標定的試驗餐，正常人僅2次即可。Staneiu(1974)觀察到有反流癥狀的病人，食管酸清除時間延長，延長的程度與內鏡所見的食管炎程度相關，也與食管體部壓力測定所見的運動障礙程度相關。他們還發現，經治療後食管清除功能改善，這提示酸清除異常是反流的一個後果，而非原因。Gill(1986)亦報告病人行胃低摺疊術後，受損的蠕動功能能逆轉為正常。但Behar(1975)與Eckardt(1988)的研究則未能證實反流性食管炎治癒後食管蠕動功能有何改變。

食管對反流物的清除功能有2種：

(1)容積清除：反流物進入食管後，由吞咽運動引起的食管原發蠕動將其清除，即推動其進入胃內。這種食管蠕動形成的推動作用能將絕大部分的反流物清除掉，故稱為容積清除(volume clearance)。而重力作用對反流物的清除無大影響。研究證明，GERD病人的食管清除功能較正常人明顯降低，所用時間較正常人延長2～3倍(DeMeester，1976)，但病人之間亦有明顯差別。有的研究指出約半數病人食管清除功能尚正常，半數病人清除功能受到損害。巨大裂孔疝病人食管清除時間延長最為明顯。裂孔疝病人反流物易從疝囊中再次反流入食管，使食管清除延遲。

食管原發蠕動是酸清除最主要機制，Riehter(1987)指出，食管下部有效的酸清除要求蠕動波峰值達到30mmHg以上，而在食管近端，稍弱一些的蠕動亦足以起到清除作用。反流性食管炎的食管蠕動經常存在障礙，且與食管炎症的嚴重程度相關。約25%的輕度食管炎症病人食管蠕動能力減弱，而重症食管炎病人50%有蠕動障礙(Kahrilas，1986)。

(2)酸清除：反流物經食管原發蠕動清除後，剩餘約1ml左右仍使食管腔呈酸性反應，這些微量反流物則由吞咽的唾液予以中和，故稱為酸清除(acid clearance)。大約7m1唾液可中和0.1N HCl 1ml (Helm，1982)。正常情況下存在一「食管唾液反射(esophago-salivary reflex)」(Sonnenberg，1982)，發生反流時，反射性地唾液分泌量增多。在進行食管酸灌注時發現，年輕健康人通過此反射使唾液分泌量呈2～3倍地增多(Sonnenberg，1982)，而GERD病人和老年人此反射功能遲鈍，唾液分泌量增多不明顯。睡眠時唾液分泌量減少。健康人睡眠時發生反流，如使之覺醒，唾液分泌量立即增多，吞咽次數亦增多，但此機制在嚴重反流性食管炎病人似受到損害。

3.胃功能障礙 胃功能障礙是指其排空延遲，常與GERD同時存在。文獻中關於GERD與胃排空延遲兩者之間的關係有不同意見。經用食管24hpH監測對比觀察，Little等(1980)認為，有食管炎者較無食管炎或正常對照組胃排空明顯延遲。胃排空延遲之所以加重胃食管反流，可能與3個機制有關：①胃排空延遲使胃內容增多，進而逆流入食管;②胃內容增多，胃內壓力升高，並超過了LES的靜息壓力，出現反流;③胃擴張使LES縮短，並使其關閉無力，形成反流。

不同機制引起胃內容增多，如胃分泌過多，十二指腸胃反流和胃排空延遲等。胃分泌過多不一定十分重要，因為有的研究認為GERD病人胃酸分泌水平正常。另有研究表明，餐後胃擴張改變了胃底胃壁的張力，導致tLESRs和更頻繁的反流。Cucchiara(1997)與Soykan(1997)分別在兒童和成年人用胃電圖和放射性核素證明GERD病人有胃節律障礙者多見，並有胃排空延遲。

有的研究認為胃排空率在正常對照組、有反流和無反流的病人中無差別，如Shay等(1987)、Schwizer等(1989)和Keshavarzian等(1991)的研究，均有如此結論。Schwizer。更有這樣的觀點：胃排空延遲同時有食管炎者，比正常胃排空同時有食管炎的人還少，這是因為胃內的食物能起一緩衝胃酸的作用。

過量的胃食管反流可使食管壁全層遭到破壞，此種廣泛炎症如累及支配胃的迷走神經，可致胃排空異常，胃排空異常加重胃食管反流，形成了惡性循環。但對迷走神經受損是繼發於嚴重食管炎的論點有不同意見，如有人認為自主神經損害與食管炎程度無關，而是一「原發現象」，它使食管通過延緩，食管蠕動異常和發生胃食管反流。所以，自主神經功能障礙和胃排空延遲之間無何關係，內鏡的食管炎分級和胃排空之間也無關係。

GERD病人的胃功能障礙還表現為胃分泌過多，更由於同時有胃排空延遲和十二指腸胃反流等情況，即可引起胃膨脹。飽餐之後的胃膨脹可引起tLESRs次數增多，成為胃食管反流的最重要原因。

十二指腸胃反流能促使胃膨脹，已得到證實。嚴重反流性食管炎和Barrett食管病人十二指腸胃反流次數增多。此種反流引起膽汁性胃炎和胃竇部運動功能障礙，並導致胃輕癱(gastroparesis)，使胃排空延遲，不能有效地清除來自十二指腸的反流物。

胃泌酸過多對GERD來說，可能是一次要原因，因為95%的GERD病人胃泌酸在正常水平，但Zollinger-Ellison綜合征伴發反流性食管炎者卻很多，此種情況下的反流性食管炎可能僅是泌酸量增多而非胃膨脹所致。

4.反流物的成分組成 反流物的組成成分對食管黏膜的損害有十分重要的影響。GERD病人的反流物含有不同成分，其中酸和胃蛋白酶是損傷食管黏膜的主要成分。

酸具有細胞毒素作用。作為一種蛋白分解酶，胃蛋白酶的活性與氫離子濃度至為相關，其最為適宜的pH為1.5～2.5。臨床研究證實，胃蛋白酶活性最佳的pH時，卧位酸暴露時間與食管炎嚴重程度相關。Barrett食管和食管狹窄的病人食管內胃蛋白酶濃度明顯高於無這些併發症的病人。

十二指腸內容物能加重反流性食管炎。已知膽鹽對食管黏膜有毒性作用，膽酸能增強黏膜對氫離子的吸收作用。有牛磺膽酸鹽(taurocholate)存在時，pH4的情況下氫離子仍有穿透力(Eastwood，1975);pH中性時，非結合膽鹽和胰蛋白酶即能引起食管黏膜損害(Salo，1983)。

酸與碱同時存在，對食管黏膜損害尤重。在嚴重食管炎病人中此種混合性反流為數更多。用鼠實驗證明十二指腸反流引起食管黏膜重量和黏膜DNA濃度均增加，此種效應可能與胃的鹼化升高血清胃泌素水平有關。用胃泌素抑制劑可阻斷十二指腸反流引起的食管黏膜增生(圖6～9)。

胃食管反流病的癥狀

有嚴重癥狀的GERD病人多對自己的病情有所了解，並能自行服藥來緩解癥狀;癥狀輕者，病人可能對自己的病症不甚了解，只是在進行客觀檢查時才發現本病。GERD的癥狀在多數人為時輕時重，當然也有人形成藥物依賴，一旦停葯即癥狀複發。尚無證據證明病人的病史越長，併發症就越嚴重。25%的繼發於GERD的食管良性狹窄沒有或甚少前驅癥狀。

上個世紀60年代對病史長達20年的食管裂孔疝病人進行隨訪，有不少病人隨時間的推移，癥狀反而減輕。另有報告隨訪3年的病人(包括治療或不治療)有15%癥狀消失。這些情況與治療開始時有或無食管炎無關。內鏡下所見的食管炎在隨訪過程中有時出現，有時消失，其內鏡表現可與癥狀無關。

Postlethwait(1986)總結文獻報告的5000例病人，GERD的癥狀發生率分別為：燒心58%，反胃44%，噯氣30%，吞咽困難28%，貧血19%，咽部癥狀18%，呼吸道癥狀16%，嘔血14%，大出血12%。Clark(1986)綜合文獻2178例GERD病人癥狀為：燒心85%，其中81%隨體位改變而加重，咳嗽47%，吞咽困難37%，支氣管炎35%，反胃23%，噁心嘔吐2l%，哮喘和肺炎各為16%，聲音嘶啞3%。後一組統計燒心癥狀似更符合實際情況，也體現了GERD呼吸道併發症的普遍性。多數文獻報告燒心癥狀在80%以上。如Henderson(1980)收集的2260例GERD中，燒心癥狀為88%。

1.燒心 燒心是GERD的最常見癥狀，有不同的辭彙表達，如胃灼熱(pyrosis)，反酸(sour regurgitation)，是食管黏膜接觸刺激性物質主要是酸的結果。如用0.1mol/L HCl灌注入食管，多數人能體驗到燒心的感覺。如停止注酸，或改注生理鹽水、鹼性液，燒心迅速消失。食管內的柱狀上皮，如Barrett食管，對酸接觸不敏感。典型情況下，燒心發生於飯後1～2小時，所進食物的成分對癥狀的產生有很大影響。烈性酒、甜食、酸性食物、粗糙食物、油膩食物、茶水和咖啡等均易招致燒心的發生。進食量大更易發生燒心癥狀。孕婦經常有燒心感覺，是由於受孕期激素改變的影響，此癥狀一直持續到分娩之後。發生燒心時，服用小蘇打能最快地緩解癥狀;飲牛奶亦可迅速奏效，因牛奶一方面可中和胃酸，還能引起食管蠕動，以清除食管內的反流物。燒心時頻繁吞咽唾液來減輕癥狀具有相同的機制。

有「反流癥狀」卻無食管炎的病人，常是由於其食管黏膜過度敏感，反流並不嚴重。在急性食管炎時，燒心癥狀往往為突然發作，且無前兆。如燒心癥狀反覆發作，即是GERD的表現，但燒心癥狀的頻率和嚴重程度無助於了解食管黏膜受損情況，不能像內鏡所見那樣準確。

2.反胃(反酸) 反胃(regurgitation)是指在不用力的情況下，胃或食管的內容物反回到咽或口腔，也是GERD的一常見癥狀。如同燒心癥狀，正常人在吃刺激胃酸分泌較多的食物後偶爾亦可有反酸，屬生理性現象，不會造成損害。與嘔吐不同，反胃的出現不伴有噁心、乾嘔、噯氣，也無腹部和膈的強力收縮，但可伴有燒心感覺。GERD病人用力、彎腰、噯氣或腹部加壓，也可形成此癥狀(Parkman，1995)。反流物若純為胃內容物，則為酸味液體;如混有膽汁，則為苦味液體。空腹時反流物多為酸性，故稱為反酸。若枕上發現膽汁色的污染，提示夜間發生過反流。

3.吞咽痛 吞咽痛發生於吞咽後即刻，特別是進熱食、酸性食物，喝飲料時。雖然文獻報告50%的GERD病人有此癥狀，但糜爛性食管炎和食管潰瘍並不太出現此癥狀。除反流性食管炎以外，其他原因食管炎亦有吞咽痛，如藥丸引起的食管炎、感染性食管炎。

4.胸痛 GERD病人的胸痛需與心源性胸痛相鑒別。疼痛部位在胸骨後、劍突下或上腹部，常放射到胸、背、肩、頸、下頜、耳和臂部(圖10)。懷疑有心源性胸痛的人約30%經心臟內科檢查證明無心臟疾患。這種不能解釋的胸痛可與微循環心絞痛、食管疾患、肺疾患、肌肉骨骼病變和精神方面的因素有關。目前，把各種原因引起的胸痛統稱為「綜合征X」(syndrome X)，其中包括心臟的微血管心絞痛、食管疾患、女性的雌激素缺乏和精神障礙等。幾項研究證明，胃食管反流是不明原因胸痛最常見的原因。過去曾考慮食管運動障礙(如食管瀰漫性痙攣和胡桃鉗食管)是食管源性胸痛的最常見原因，但臨床實踐表明這些胸痛病人中，50%～70%有異常酸暴露，20%～60%胸痛的人與反流有關。用質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)或大劑量H2受體拮抗藥使許多病人胸痛得以改善，包括那些已知有「心臟病」的人、胃食管反流用標準治療方法失敗者、以及食管運動障礙的人。對這種胸痛病人，首先要除外疼痛來自心臟;其次，詳細了解病史和行體格檢查，以除外肺疾患、骨骼肌肉病變或精神因素;第三，借了解胃食管反流病史、食管pH監測、內鏡和試驗性抗反流治療來確定胃食管反流。

5.吞咽困難 吞咽困難是食管傳遞功能受損的表現。長期GERD的病人40%有此癥狀。吞咽困難也是食管狹窄和Schatzki環的徵兆。一般地說，固體食物引起吞咽困難是管腔梗阻所致，液體食物引起癥狀提示存在食管運動障礙。如吞咽困難呈進行性加重和體重減低，應考慮到癌的發生。

6.出血 因反流癥狀而行內鏡檢查的病人20%有糜爛性食管炎，反流性食管炎黏膜損害引起出血者十分少見。多數有關上消化道出血的報告中，糜爛性食管炎出血僅佔10%或更少，但包括食管其他疾病在內所致之出血共佔30%以上，其中食管靜脈曲張和Mallory-Weiss綜合征的病人為數最多。有些糜爛性食管炎病人易有出血，如老年人、慢性腎功能不全、應用抗凝劑或艾滋病病人。食管裂孔疝並發潰瘍(稱Cameron潰瘍)是未被重視的上消化道出血原因，其發生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致。雖然出血不是GERD本身造成，但常與食管裂孔疝和同時有胃食管反流癥狀有關。這種病人多有一巨大食管裂孔疝，病人常有缺鐵性貧血。

胃食管反流病以反酸、胸骨後疼痛、吞咽困難等為主要臨床表現。對胸痛病人，在除外疼痛來自心臟、肺疾患、骨骼肌肉病變或精神因素外，可通過解胃食管反流病史、食管pH監測、內鏡和試驗性抗反流治療來確定胃食管反流病。

反流性食管炎的診斷主要通過食管測壓及食管PH監測確診。

胃食管反流病的診斷

胃食管反流病的檢查化驗

1.食管黏膜活檢 食管黏膜活檢和細胞學檢查對評價GERD病人的價值有限，除非對Barrett食管和疑有癌變時。鏡下表現疑為Barrett食管，則應系統地進行檢查以除外分化不良和癌。病人還應採用內鏡隨診，每1、2年1次，這是目前對Barrett食管的常規處理方法。

2.病理學檢查 Ismail-Beigi等(1970)用吸取活檢的方法研究了4組人群，他們建立了GERD的組織病理學診斷標準：①鱗狀上皮的基底細胞層厚度增加，正常占上皮厚度的10%(從5%～14%)，如超過15%，表明存在反流性炎症;②固有膜乳頭延伸，正常情況下乳頭不到上皮厚度的66%，超過此限為異常(圖12)。後來Kobayashi(1974)也訂了一條相似的食管炎診斷標準，即基底細胞層厚度應超過上皮的50%，固有膜乳頭延伸長度超過上皮厚度的50%。此種病理學改變的解釋是：食管上皮的表面細胞受到反流物的損傷而脫落，為了修復這些上皮便需基底細胞增生;固有膜乳頭延伸是為了增加局部的血液供給。

GERD的食管固有膜內出現嗜中性和嗜酸性2種細胞，對診斷反流性食管炎具有重要意義。但嗜酸性細胞並非是反流性食管炎的固有特徵，嗜酸性細胞增多症和嗜酸性細胞胃腸炎病人亦可發現明顯的嗜酸性細胞浸潤，只有除外此2種情況之後，才可視為反流性食管炎的一項組織學診斷標準。在食管上皮或固有膜內發現嗜中性細胞通常表明炎症比較嚴重。不少作者認為反流性食管炎輕微期嗜中性細胞並不經常出現，故以此作為診斷依據並不可靠。另外，固有膜乳頭淺表毛細血管擴張，並向上皮內生長，以及紅細胞滲入上皮內亦是早期食管炎的一個診斷標誌。

在炎症進展和糜爛形成期，內鏡下可見沿食管長軸有條狀糜爛，也可成片狀融合。組織學檢查可見病變區域上皮壞死脫落，形成淺表性上皮缺損，其上由炎性纖維素膜覆蓋，其下可見中性粒細胞及淋巴細胞、漿細胞浸潤。炎症改變主要限於黏膜肌層以上，還可見到淺表部位毛細血管和纖維母細胞增生，形成慢性炎症或愈復性肉芽組織。

食管出現潰瘍時，或孤立，或融合，擴展至黏膜下層，較少侵及肌層。潰瘍表面為滲出性纖維素生物，潰瘍底部為壞死組織，其下面為新生毛細血管、增生之纖維母細胞、慢性炎細胞或混有數量不等的嗜中性細胞構成的肉芽組織，久之，潰瘍底部則為肉芽組織形成的瘢痕組織所修復。

3.膽紅素監測 近年研究發現GERD病人的癥狀和併發症與十二指腸內容物反流有關。十二指腸胃食管反流(duodenogastroesophageal reflux，DGR)的反流物含有胰蛋白酶、溶血卵磷脂和膽酸，這些物質若與胃內容(蛋白酶、鹽酸)混合，被認為能加重對食管黏膜的損害。對動物和人類的研究均表明，存在於食管的結合膽酸在酸性環境能引起食管炎，而膽鹽或胰蛋白酶在鹼性環境能否損害黏膜尚無定論。

研究DGR的最大困難是缺少能正確識別此種反流的工具。過去，應用內鏡檢查、核素掃描和食管pH監測等方法進行過研究，結果都不準確。曾把pH>7作為「鹼性反流」的標誌，但有許多因素可致pH>7，其中唾液分泌過多是pH>7的一個主要原因，如pH電極的刺激、酸反流、牙齒感染等均使唾液分泌增多和其pH升高。

最敏感的發現DGR方法是膽紅素監測。近年有甲溴苯寧(Bilitec)2000(Medttonic-Synectics)問世，能有效地測量十二指腸反流，定量地發現十二指腸反流物中的膽紅素。這是用纖維光導技術製造的監測設備，在生理條件下對十二指腸胃反流進行24小時攜帶型監測，還可與pH電極結合使用，同時測定來自十二指腸的膽紅素和胃內的pH變化。

1.X線鋇餐造影 食管鋇餐造影一般地說不易顯示食管黏膜的異常，或僅能顯示較重的炎性改變，如黏膜皺襞增厚、糜爛、食管潰瘍等，輕度食管炎症則不敏感

食管鋇餐造影對合并的食管裂孔疝和食管狹窄有診斷意義。食管狹窄的影像特徵：A.狹窄的食管管腔;B.狹窄部缺乏擴張能力，用平滑肌鬆弛藥物亦不能使之擴張;狹窄部呈對稱的管腔變細，其上管腔中等度擴大。狹窄以下可見滑動型食管裂孔疝。狹窄如不對稱和狹窄內黏膜明顯不規則，表明有癌的可能(圖13)。

2.內鏡檢查 內鏡檢查是觀察食管內膜損傷、確立糜爛性食管炎和Barrett食管診斷最好的方法，對可疑GERD的病人內鏡檢查成為首選方法。病人有燒心、反酸癥狀者，內鏡可以在45%～60%的病人中顯示出糜爛性食管炎;另一部分病人則可能有非糜爛性食管炎，如食管黏膜水腫、充血或正常表現(圖14，15)。

(1)內鏡下Savary與Miller分期法。

Ⅰ期：單一或孤立的糜爛，有紅斑和(或)滲出。

Ⅱ期：糜爛或潰瘍融合，但未累及食管全周。

Ⅲ期：病變累及食管全周，無食管狹窄。

Ⅳ期：慢性病變或潰瘍，有食管壁纖維化和狹窄，短食管，和(或)Barrett食管。

(2)洛杉磯分級法：

A級：一處或更多處黏膜破壞，每處均不超過5mm。

B級：在黏膜皺襞上至少有一處超過5mm長的黏膜破壞，但在黏膜皺襞之間無融合。

C級：兩處或更多處的黏膜皺襞之間有融合性破壞，尚未形成全周破壞。

D級：全周黏膜破壞。

癥狀不典型和有食管外癥狀的病人，糜爛性食管炎較少見。有不能解釋的胸痛和冠狀血管正常的病人，雖然50%有GERD，但糜爛性食管炎僅佔10%或更少。

在同時有哮喘的GERD病人中，內鏡下食管炎報告為30%～40%。Larrain(1991)的一項研究報告指出，食管炎見於哮喘病人的33%，主要是非糜爛性食管炎。

內鏡檢查能提示GERD病人的預後和內科藥物治療結果。對制定長期治療計劃有幫助。

目前對可疑與GERD有關的胸痛、哮喘、咳嗽或聲音嘶啞的病人，另有人主張並不一定常規進行內鏡檢查，而是用pH監測作為最初的診斷方法。如證實有食管外反流癥狀，病人需要長期藥物治療或抗反流手術時，再進行內鏡檢查以除外Barrett食管。

3.長時間食管pH監測 長時間食管pH監測是觀察胃食管反流最敏感的方法。所謂長時間食管pH監測一般是指24小時食管pH監測，短於24小時的做法被認為不夠理想和準確。

首先用食管測壓的方法來測定LES的位置，將電極放置於LES以上5cm處，電極與一體外記錄儀相聯接。監測完畢，經由電腦分析、顯示、儲存和列印。

監測導管上一般有一個電極，但也可在導管上裝有多個電極，胃、食管遠端、食管近端可同時監測。除了可以發現食管下端的酸反流以外，還可測得食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)下方的酸暴露，對有慢性咳嗽、哮喘或聲音嘶啞的病人，能發現反流造成的誤吸。胃內電極能觀察抗反流治療的胃酸分泌情況。為了發現酸反流到UES上方的下咽部和引起誤吸，更可把電極放在UES上方。但目前所用的雙電極導管電極的距離固定為15cm，如把上方的電極放在UES上方，則下方的電極不再在LES以上5cm處，這可能影響對資料的分析。咽部的電極常使病人感到不適。目前尚缺乏此部位的正常值，現在只有LES上方5cm和20cm的正常值。各實驗室之間的正常值略有差異，一般正常值定為：食管pH<4在食管遠端立位是≤6%，卧位是≤1.2%;在食管近端立位是≤1.1%，卧位是0%。

可以讓病人按動佩帶的微電腦記錄儀鍵鈕，記錄自己的癥狀，這樣可找出反流與癥狀的關係。如有癥狀出現，癥狀與反流相關達50%以上，即可認為是一陽性相關(Weinei，1988)。

GERD病人有哮喘、慢性咳嗽或其他上呼吸道癥狀，24小時食管pH監測是理想的檢查方法。如雙電極導管的遠端電極測到酸反流，可以確立GERD的診斷，更重要的是近端電極測到異常酸反流，這提示有發生誤吸的可能，而食管外癥狀很可能是由於GERD所致。如發現癥狀與反流相關，即可確立診斷。觀察近端反流情況可以預告GERD引起肺疾患病人的內科治療反應。很重要的一點是有一小部分病人遠端電極測量結果正常，但近端電極卻測得反流頻率加大，或反流至下咽部。在一項研究中，10例反流性喉炎病人有3例顯示有下咽部反流，而遠端電極未測到反流(Katz，1987)。在一個大組回顧性調查中，12%的病人僅有異常的近端反流，而無遠端反流，這種病人若用單電極測量食管遠端，肯定結果不準確(Schnatz，1996)。有的經驗認為，如果反流之後癥狀在5分鐘之內出現，可以認為兩者有很強的相關(Katz，1987)。

4.食管測壓 食管壓力測定可以在抗反流手術前獲知有關食管體部和LES運動異常的信息。LES壓力低下固然是GERD的一個重要決定因素，但不少GERD病人的LES壓力不一定很低。Barrett的實驗室僅有4%的GERD病人LES壓力低下，而食管體部運動異常更常見一些，所謂食管體部運動異常是指食管在吞咽後收縮振幅小於30mmHg而言。此種異常也稱無效的食管運動(ineffective esophageal motility，IEM)，見於30%的GERD病人。在Katz的實驗室中，IEM在GERD病人中最為常見，約佔35%。在反流與哮喘、咳嗽有關的病人中頻率相似。在有哮喘和其他呼吸道異常的病人中，如有IEM，其對抗反流手術的反應較無食管運動障礙的病人為差。此外，外科醫生還可以根據測壓結果來選擇手術方法，在食管運動功能正常的病人中可做Nlissen手術，對IEM病人，宜採用Toupet手術或Belsey 4號手術。

5.核素掃描 令病人平卧位飲下用核素標定的實驗餐，在閃爍照相機下進行掃描，以定量地發現胃食管反流，此項技術即為核素掃描。核素是用99mTc。掃描時採用一些促使反流的方法，如Valsalva試驗和腹部縛腹帶以加壓。根據胃和食管內的核素含量來確定有無反流，由電腦進行分析。

此項檢查的優點是非侵害性，病人放射性接觸很微量，不需長時間監測，很快便可得到檢查結果。因為是觀察食管、胃的機械功能和測量反流物的容積，又因為餐後胃酸被食物中和，而核素掃描能發現餐後的反流，所以此項技術是一項與酸無關的試驗。Shay(1991)報告核素掃描能發現61%的餐後反流，而pH監測只能發現15%的餐後反流。

核素掃描的不足之處是其敏感性和特異性仍不夠高，報告其在成年人的敏感性從14%～90%，平均65%。特異性稍高，從60%～90%。從另一方面說，監測時間短也是一個缺點，因為反流常是間歇性發作，且多在飯後，監測時間短不易捕捉到反流。用腹帶加壓不是生理狀態，雖然提高了敏感性(其中也包括了一些假陽性)，卻降低了特異性。目前此檢查多被pH監測所取代，但在疑為非酸性反流的情況下，尚有一定用途。

胃食管反流病的鑒別診斷

本病的鑒別主要應排除其他易致胸骨後燒灼感或疼痛、咽喉部刺激癥狀等其他食管疾病，及呼吸、循環等系統疾病。

1.功能性消化不良與功能性燒心症　本病常有緊張、焦慮等精神因素，患者具有燒心、早飽、上腹脹等消化系統癥狀，但胃鏡檢查時食管常無炎症性病理改變，食管pH、LES壓力測定均正常，亦無肝膽胰腺疾病存在。

2.少數GERD患者可伴有或僅表現為胸痛、咽喉部異物感，或疼痛、聲嘶、咽球感、哮喘、咳嗽等食管外表現。當出現這些癥狀時，應注意與心源性胸痛、氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等疾病相鑒別。

(1)心源性胸痛：常有高血壓、糖尿病史，年紀較大，多由於勞累、進食、激動誘發。胸痛有其特徵性，與體位關係不明顯。含化硝酸甘油等血管擴張藥物有效，心電圖常有特徵性改變。

(2)氣管炎、肺炎和支氣管哮喘：多有呼吸系統疾病的病史，呼吸道癥狀明顯，肺部可聞及干濕性羅音、哮鳴音。胸片可見肺紋理增粗、肺實變等改變，血白細胞常增高。必須指出，GERD患者胃食管反流嚴重時，反流物墜積於支氣管內，均可導致支氣管炎、肺炎或哮喘的發作。

(3)其他：本病還需與食管運動障礙性疾病、食管裂孔疝、食管良性及惡性腫瘤、感染性食管炎等疾病相鑒別。

胃食管反流病的併發症

1.食管狹窄 Patterson(1983)統計約80%的食管狹窄是由消化性疾病而來。食管狹窄是GERD後期的嚴重併發症，約10%的接受藥物治療的病人發生食管狹窄(Marks，1996)。另有統計反流性食管炎病人7.0%～22.7%可發生食管狹窄。

GERD的此種併發症在60～80歲最多。食管狹窄除多見於反覆酸暴露所致之食管損傷外，更多見於有十二指腸胃反流者。多數病人有LES功能缺陷，且同時有食管裂孔疝。GERD的嚴重程度與狹窄的形成略相關。文獻報告，GERD病人中高加索人和男性更易發生食管狹窄。應用非類固醇性消炎藥常易形成食管狹窄(el-Serag，1997)。我國GERD所致之食管狹窄的發生情況不明，估計不如國外報告之多。

食管狹窄是食管壁反覆發作消化性潰瘍所形成。炎症先從黏膜充血、水腫和糜爛開始，進一步形成食管壁的潰瘍。潰瘍的炎症一般深達黏膜下層，並可進而破壞淺肌層，特別嚴重者則累及食管壁全層和引起食管周圍炎。黏膜下層纖維母細胞浸潤最明顯，所形成的結締組織使食管壁增厚和纖維化，導致食管環形狹窄和縱行縮短，瘢痕組織取代了正常食管壁組織。由於壁內的血管栓塞，肌層亦可發生萎縮。

狹窄部位有時存在深潰瘍，潰瘍底部有一層肉芽組織和膿性纖維蛋白滲出物。儘管局部血管因內膜下纖維化而狹窄，但可被侵襲引起嚴重出血。如潰瘍癒合，由腺上皮修復替代。潰瘍也可穿孔。狹窄常與Barrett食管同時存在。食管壁的炎症如累及部分肌層或全肌層，即可能形成食管狹窄。理論上講，以縱行肌為主的破壞導致食管縮短，成為短食管;以環行肌為主的纖維化則形成食管狹窄，故短食管與狹窄常合并存在。兩者均可伴有食管裂孔疝。

狹窄多發生於食管下段靠近食管胃連接部;高位狹窄則見於Barrett食管，有兩型：一型位於鱗狀上皮與Barrett上皮交界處，是反流性食管炎的結果;一型位於柱狀上皮內襯的範圍內，系慢性Barrett潰瘍愈後形成。

短的狹窄較多，一般為1～2cm或>2cm，位置接近食管胃連接部。長者可達5cm或更長，但少見。管腔小於3mm，狹窄段長於3cm即為重度狹窄。據統計，約75%為短段狹窄，14%為環狀狹窄，11%為長段狹窄。

2.短食管 短食管見於病期長的GERD病人，或以前曾做過多次抗反流手術的病人。壁性炎症和纖維化導致食管縮短，並可伴有食管管腔狹窄。

3.Barrett食管 由於胃食管反流與酸性胃液(胃酸)導致食管下段鱗狀上皮潰瘍形成及鱗狀上皮的破壞，繼而病變區被柱狀上皮上移替代所致。內鏡檢查可見食管下段粉紅色小舌形柱狀上皮

4.Schatzki環 Schatzki環發生於鱗狀上皮與柱狀上皮交界部。此環上面為鱗狀上皮，下面為柱狀上皮。環較薄，在食管放射線照片上測量，一般不到5mm。由於Schatzki環明顯縮入管腔，故有吞咽困難癥狀。

Schatzki環的病因不明，可能是一先天性變異，但也有證據表明有Schatzki環的人患GERD者甚多，故認為是GERD的一個併發症。由於有此環的人可以僅有吞咽困難而無GERD癥狀，多數GERD病人並未發現此環，故本病與GERD兩者之間的關係仍待探索。

5.食管外併發症

(1)喉部併發症：據統計，耳鼻喉科病人有喉部癥狀和發聲障礙者，約半數胃食管反流為其發病原因，或為發病的有關因素。與反流有關的喉部癥狀有慢性發聲困難、間歇性發聲困難、聲帶疲勞、聲音破碎、長期清喉習慣、喉黏液過多、鼻涕後流、慢性咳嗽、吞咽困難、癔球症等。反流作為發病原因或協同因素有反流性喉炎、聲門下狹窄、喉癌、聲帶接觸性潰瘍或肉芽腫、聲帶後狹窄、單側或雙側杓狀軟骨固定、陣發性喉痙攣、咽部癔球征、聲帶小結、息肉樣變性、喉軟骨軟化、喉厚皮病(pachydermia laryngis)和喉白斑等。

(2)慢性咳嗽 胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起該咳嗽原因的第3位,從兒童到成年人均如此。慢性咳嗽的發生既與呼吸道誤吸有關,也與神經反射有關。神經反射的傳入和傳出通路均是經迷走神經(圖11)。

GERD的咳嗽半數以上為乾咳，用24小時pH監測發現咳嗽經常見於清醒狀態和直立位時，而不是發生於夜間。病人常沒有胃食管反流癥狀，如燒心、反酸等，故50%～75%的病人否認有反流病史。用長時間pH監測證實，咳嗽往往是惟一癥狀，但也可有典型反流癥狀，或非典型癥狀，如胸痛、噁心、哮喘和聲音嘶啞。

(3)哮喘：哮喘病人中，GERD的發病率有不同的調查報告。Perrin-Foyolle等(1989)從連續150例哮喘病人中發現65%的病人有反流癥狀。Connell(1990)報告連續189例哮喘病人中，72%有燒心癥狀，半數病人夜間仰卧位時出現燒心癥狀。18%夜間有咽喉部燒灼感。Field等(1996)報告109例哮喘病人中，77%有燒心癥狀，55%有反胃，24%有吞咽困難，37%的病人需用至少1種抗反流藥物。另有4個國家6家醫院報告的527例成年哮喘病人，經食管pH監測證實有胃食管反流者362例(69%)。內鏡連續觀察186例哮喘病人，39%有食管黏膜糜爛或潰瘍形成，13%有Barrett食管。食管裂孔疝作為胃食管反流的間接表現，50%的哮喘病人有食管裂孔疝。8項研究共783例哮喘兒童，通過短時間pH試驗、長時間pH監測或放射線觀察食管裂孔疝等方法，發現有胃食管反流者自47%～64%不等，平均56%，與報告的成年人發病率近似(Sontag，1999)。從以上材料可以看出，胃食管反流與哮喘經常同時存在，在兒童或成年哮喘病人中，胃食管反流的發病均甚高，這一點值得臨床醫師注意和重視。

(4)口腔併發症：酸性胃內容物停留於口腔可引起口腔疾病，其中牙侵蝕最為突出。酸性物長期作用於牙齒，便形成牙侵蝕，這是一長期酸暴露的化學變化過程。起初為牙釉質表面受蝕，光澤消失;經年的腐蝕作用使牙釉質逐漸破壞，質地較軟的和抗酸能力很差的牙本質即暴露於酸，在酸的作用下，牙本質破壞更快。對溫度變化、甜食和酸性食物過敏。Jarvinen(1988)研究了109例有上消化道癥狀的人，反流性食管炎病人中55%有口腔癥狀，如口腔燒灼感、舌敏感及痛性潰瘍。另有117例有反流的病人，經對其口、齒和唾液腺進行研究，大多數病人經常感受到口乾、齒敏感、非特異性口腔內癢或燒灼感，或咽部癥狀(Meurman，1994年)。反流的病人除了有牙齦炎和牙周炎，還可因長期反酸而使唾液腺增大，特別是腮腺。腮腺增大的原因可能是反覆酸性反流物刺激口腔，使腮腺過度分泌所致。

研究GERD病人口腔併發症的工作較為困難，因為有許多病因可造成口腔病變，不易進行鑒別。

胃食管反流病的預防和治療方法

(一)治療

1.GERD的非手術治療 對有明顯反流病史而不能測食管pH的病人，可採用抗反流試驗治療，來了解病人情況。其方法是服用PPI，如泮托拉唑40mg，奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg，1～2次/d，8～12周。如病情無進步，應在繼續治療中測定pH。採用雙電極導管，一在胃內，一在食管下端，以觀察胃酸抑制是否充分，評估食管酸暴露情況，並明確癥狀與反流的關係。

對已確診為GERD的病人，應首先採用內科療法。內科治療的目的就是消除癥狀，包括使食管炎癒合，防止食管狹窄或Barrett食管等併發症的發生。在慢性病人，維持癥狀的控制。

非手術治療的原則是：①減少胃食管反流;②減低反流物的酸度;③增強食管的清除能力;④保護食管黏膜。

(1)改變生活方式：GERD病人改變生活方式和用藥同等重要，輕症和間歇發作癥狀的病人，僅注意改變生活方式便可奏效。

①改變飲食結構、進食習慣和控制體重：GERD病人應以高蛋白、低脂肪食物為主，並減少每餐的食量，避免攝入脂肪含量大的食物，如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅風劑，如薄荷製劑。少食粗糙食物，如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料，而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習慣，尤其是睡眠前2～3h盡量不進食。肥胖的病人應盡量減輕體重，達到合理的水平，有助於減輕反流。

②體位：在非睡眠時，宜多採取直立位，避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時，應取半卧位。簡單的半卧位是墊高床頭約30°，但此種卧位易於下滑，最好是後背和床尾均墊高(圖16)。避免穿緊身衣服。

③戒煙酒煙：酒影響食管清除酸，並降低LES張力，反流癥狀嚴重者應力求戒除吸煙和飲酒，特別是烈性酒的習慣。

④避免服用促使反流的藥物：如抗膽碱能葯、茶碱、安定、多巴胺、黃體酮、鴉片類藥物等，均在禁用之列。一些年老GERD病人，常同時服用治療冠心病藥物，如鈣通道阻斷葯，產生治療矛盾，應根據具體情況決定藥物的取捨。

(2)藥物治療：應用藥物是治療GERD最常用、最重要的方法。藥物治療的目的是：減低胃內容物的酸度和量;增強抗反流屏障能力;加強食管酸清除力;增強胃排空能力;增強幽門括約肌張力，防止十二指腸胃反流;在有炎症的食管黏膜上形成保護層，以促進炎症癒合。常用藥物有以下幾類：

①抗酸葯：抗酸葯是應用最早和最廣泛的藥物，其作用機制是中和胃內容的酸，提高食管內反流物的pH，從而減低胃蛋白酶的活性，還能輕度增高LES張力，故這類藥物用於癥狀治療，緩解癥狀作用迅速，適用於解除輕症或間歇發作的燒心癥狀。單用此類藥物難使食管炎症癒合，故僅用作其他藥物的一個輔助葯。

早年應用的抗酸葯有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氧化鎂、三矽酸鎂、碳酸鈣等，均口感欠佳，且鋁鹽易引起便秘，鎂鹽易引起腹瀉。目前，已把這些抗酸葯製成複合劑，如胃得樂、胃必治、樂得胃等。這些抗酸葯均不宜長期服用。長期服用鋁製劑易影響磷在腸道吸收，而致骨的病損，對人類神經系統也有潛在危險。

②抗分泌葯：常用組胺H2受體拮抗藥和質子泵抑制劑。

A.組胺H2受體拮抗藥：此類藥物作用機制系與組胺競爭壁細胞上H2受體，佔領該受體，從而抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用，使胃酸分泌減少和反流物酸性減低，減少其對食管黏膜的損傷作用，促進食管黏膜炎症癒合。H2受體拮抗藥並不增強LES張力，對食管和胃排空亦無影響。常用的H2受體拮抗藥有西咪替丁(甲氰咪胍，商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。此類葯病人均有很好耐受，不良反應少。短期應用標準劑量能成功地使60%～70%的病人緩解癥狀。最佳服藥時間是早餐和晚餐之後。H2受體拮抗藥常被內科醫師視為治療GERD的標準首選藥物，但此類藥物僅能使48%的病人食管炎得到癒合，長期用藥治癒嚴重食管炎者甚少，僅25%～45%的食管炎病人在1年後未再出現食管黏膜損害。

總的來說，除了輕症GERD病人，標準劑量的H2受體拮抗藥作用有限。加大劑量能提高76%～85%病人的癒合率。

B.質子泵抑制劑(PPI)：此類藥物的問世是治療GERD的一個突破，目前有奧美拉唑(omeprazole)、蘭索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種PPI可供採用，此類藥物特異性地作用於胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中的H+/K+-ATP酶的活性，從而能強有力地抑制胃酸的分泌，緩解癥狀和使食管炎症癒合。對癒合糜爛性食管炎，勝於H2受體拮抗藥。本品宜在早晨服用，效果大小與劑量有關。多數報告指出該葯對85%～96%的病人有效，包括用其他療法治療失敗的病例。但也並非所有的病人均對此葯有充分反應，即使每天2次用藥，仍有70%的病人夜間胃內酸度恢復到pH 4以下至少1小時以上，正當此時可能有50%的病人發生反流。雖然此類藥物是通過抑制質子泵來減少胃酸分泌，這種作用方式尚有局限性。如藥物的作用不夠迅速，單次用藥後，在l小時之內可測到其效能，最大效能見於用藥後6h，1天1次用量的作用能持續3天。這對一次性癥狀發作和酸抑製藥診斷試驗者來說，要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物，顯然有較大差距。

PPI遠期療效優於其他藥物。但約半數病人要增加劑量才能維持癒合的療效。應用奧美拉唑期間，血清胃泌素水平升高2～4倍，個體之間有很大差異，臨床上無重要性。長期應用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生，值得注意。潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比，對細胞色素P450依賴性酶的抑制作用較弱。

③促動力葯：

A.甲氧氯普胺：商品名胃復安、滅吐靈，已使用多年，目前較少應用。它是一種多巴胺受體拮抗藥，對食管和胃有促動力作用，如增進食管蠕動和胃排空，升高LES基礎壓力，起到抗胃食管反流的作用。此葯也能促進幽門和十二指腸擴張，增進十二指腸、空腸和迴腸的蠕動，加速腸內容物的通過。用量為5mg，3次/d，飯前15～30分鐘服用。臨床上認為此葯減輕癥狀作用有限，難使食管糜爛或潰瘍性病變癒合，故多用於輕症病人;或認為此葯不能作為一種單藥用於治療GERD。由於它能通過血腦屏障，拮抗中樞神經系統的多巴胺受體，使膽碱能受體相對亢進，產生神經精神方面的不良反應，如倦怠、嗜睡、焦慮和錐體外系統反應，甚至昏迷。不良反應嚴重時應停止用藥。

B.多潘立酮：商品名嗎丁林。是另一類多巴胺受體拮抗藥，影響胃腸道動力的作用與甲氧氯普胺相似。本品主要是促進和調整上消化道的動力，治療反流性食管炎的療效並不理想。一般劑量為10mg，3～4次/d，飯前15～30分鐘服用，癥狀嚴重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反應輕微，它僅微量透過血腦屏障，不致產生神經精神癥狀，但仍可進入腦幹的化學感受器，起止吐作用。

C.西沙必利：商品名普瑞博思，也是一種促動力葯。其主要作用是5-羥色胺(5-HT)第四受體的激動葯，刺激腸肌叢神經元，促進平滑肌運動。在動物實驗和在人體上均觀察到本品對全消化道平滑肌都有促動力作用。對GERD，能提高LES張力，促進食管排空和酸清除，增進胃排空。雖然西沙必利能增加LES張力，但對控制GERD最主要的發病機制tLESRs的作用不明顯。西沙必利治療GERD可偶而產生QT間期過度延長、尖端扭轉型室速及(或)室顫，表現為每一連續心搏的QRS電軸均較前一個輕度變化且圍繞等電位線轉動。因此，西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類抗心律失常葯相似的電生理與促心律失常特性，這些特性可以解釋尖端扭轉型室速的發生。

D.莫沙必利(mosapride)：商品名加斯清(gasmotin)，是1998年上市的胃腸促動力葯，具有緩解腸易激綜合征的腹痛、腹脹和便秘等癥狀;對糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹、噯氣、早飽、上腹痛、噁心和嘔吐等癥狀;對GERD病人能增高LES壓力、提高食管蠕動振幅、促進胃排空，從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流，縮短了食管酸暴露時間，減輕了反流癥狀。10mg，3次/d，8周後癥狀改善率達97.4%，與西沙必利相比，GERD病人總體改善率西沙必利為68.5%，加斯清為74.1%。最重要的是本品沒有西沙必利延長QT間期、誘發尖端扭轉型室速或室顫等嚴重心臟不良反應，因而是一安全和高效的胃腸動力葯。

E.氯波必利(clebopride)：是一種高選擇性的苯甲醯胺類多巴胺受體拮抗藥，該葯具有劑量小、起

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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