胃結核


  

疾病名稱

胃結核tuberculosis of stomach  

疾病概述

胃結核是人體各器官結核感染中最罕見的一種。結核的臨床表現很不一致,有些無癥狀或很輕微,有些類似慢性胃炎、胃癌、多數似潰瘍病,病人有上腹部不適或疼痛,常伴有反酸噯氣,腹痛與進食無關。  

疾病分類

消化內科  

疾病描述

胃結核是人體各器官結核感染中最罕見的一種。Benjamin(1933)僅能從世界文獻中搜集得225 例,而Good 在7416 例胃手術中僅有3 例胃結核病,可見該病是非常罕見的。晚期結核病人患腸結核者頗多而患胃結核者如此之少,其機制不明,或者與胃的殺菌力和胃壁缺乏淋巴濾泡有關。  

癥狀體征

胃結核的臨床表現很不一致,有些無癥狀或很輕微,有些類似慢性胃炎、胃癌、多數似潰瘍病,病人有上腹部不適或疼痛,常伴有反酸噯氣,腹痛與進食無關。幽門梗阻所表現的嘔吐多以下午、晚間為重,嘔吐物為所進之食物,不含膽汁,潛血可為陰性,嘔吐後腹脹減輕。除胃癥狀外還可伴全身結核癥狀,如乏力、體重減輕、下午發燒、夜間盜汗等。體格檢查上腹有時可觸及不規則的包塊,有幽門梗阻時,在上腹部可見胃型、蠕動波及震水音。  

疾病病因

絕大部分的胃結核是繼發性的,其原發病灶在半數以上的患者為肺結核,其餘則為腸結核、骨結核及附件結核等。感染侵入胃壁的徑路可能為:①直接侵入黏膜;②經血液和淋巴管傳播;③直接從鄰近浸潤蔓延;④在胃壁的其他病變如良性潰瘍或惡性腫瘤上有結核菌的附加感染。  

發病機制

1.發病部位 胃結核多發生於幽門和幽門前區小彎側部位,少數發生於胃體或大彎側。

2.病理類型

(1)潰瘍型:該型最常見,約佔80%。潰瘍可單發或多發,多數淺而小,邊緣不規則,基底部可見灰白結節。亦有潰瘍較大,深達肌層和漿膜層,形成穿透性潰瘍或瘺管者,但急性穿孔少見。少數患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。潰瘍瘢痕形成可導致幽門梗阻。

(2)腫塊型:由於炎症性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結節,亦可由胃與周圍臟器粘連形成團塊。幽門部病變易致梗阻。

(3)粟粒結節型:為全身粟粒型結核的一部分,胃壁各層可見散在粟粒結節。

(4)炎症增殖型(瀰漫浸潤型):病變常累及胃壁各層,故胃壁增厚,黏膜呈息肉樣增生。

3.組織形態 病理病變附近的淋巴結常有腫大及乾酪樣壞死。病理組織學檢查可見典型的乾酪樣肉芽腫,常位於黏膜和黏膜下層,很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發現抗酸桿菌。  

病理生理

1.發病部位 胃結核多發生於幽門和幽門前區小彎側部位,少數發生於胃體或大彎側。

2.病理類型

(1)潰瘍型:該型最常見,約佔80%。潰瘍可單發或多發,多數淺而小,邊緣不規則,基底部可見灰白結節。亦有潰瘍較大,深達肌層和漿膜層,形成穿透性潰瘍或瘺管者,但急性穿孔少見。少數患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。

潰瘍瘢痕形成可導致幽門梗阻。

(2)腫塊型:由於炎症性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結節,亦可由胃與周圍臟器粘連形成團塊。幽門部病變易致梗阻。

(3)粟粒結節型:為全身粟粒型結核的一部分,胃壁各層可見散在粟粒結節。

(4)炎症增殖型(瀰漫浸潤型):病變常累及胃壁各層,故胃壁增厚,黏膜呈息肉樣增生。

3.組織形態 病理病變附近的淋巴結常有腫大及乾酪樣壞死。病理組織學檢查可見典型的乾酪樣肉芽腫,常位於黏膜和黏膜下層,很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發現抗酸桿菌。  

診斷檢查

診斷:胃結核無特徵性臨床表現,X 線和胃鏡檢查又無特異徵象,因而臨床診斷相當困難。早期報道的病例多經手術或屍檢證實,近年經胃鏡活檢診斷者逐漸增多,從而使部分患者避免了手術。目前認為組織學和細菌學檢查是胃結核惟一的確診方法。臨床上,如胃病變發生於年輕人,對正規抗潰瘍藥物治療無效,且伴有下列情況時應考慮到胃結核:①同時存在其他部位的結核病變;②PPD 試驗強陽性而無其他臟器結核;③觸及腹部腫塊;④X 線顯示瘺管或竇道;⑤胃和十二指腸同時受累且病變相連續。

實驗室檢查:

1.血液學檢查 常有輕度貧血,血沉可增快,血清中可檢查出結核抗體。

2.大便隱血檢查 可呈陽性反應。

3.PPD 皮膚試驗 多呈陽性或強陽性反應。

4.胃液分析 常減低,也有部分病人並無胃酸缺乏。

5.胃鏡活檢 切片抗酸染色陽性,有乾酪樣肉芽腫。

其他輔助檢查:

1.X 線鋇餐檢查 胃結核無特異的X 線徵象,可表現為龕影、充盈缺損、胃竇狹窄變形,常有十二指腸受累及幽門梗阻徵象。胃黏膜粗亂,胃壁尚軟,但亦有胃壁僵硬,少數甚至呈皮革胃。這些徵象與胃潰瘍、胃癌、胃惡性淋巴瘤和胃Crohn 病等難以區別。國內報道一組11 例胃結核行鋇餐檢查全部誤診。

2.胃鏡檢查 為診斷胃結核的主要方法。胃鏡下肉眼觀察胃結核病變仍不易與胃潰瘍或胃癌等鑒別。但活組織檢查發現下列情況則有助於結核的診斷:

①乾酪樣肉芽腫;

②切片抗酸染色或活檢材料培養發現結核桿菌;

③聚合酶鏈反應(PCR)檢測,結核桿菌DNA 呈陽性。若病變位於肌層而未破壞黏膜,胃鏡檢查時易誤診為平滑肌腫瘤。對黏膜下層病變,如活檢時取材過淺亦可呈陰性。  

鑒別診斷

胃結核應與胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃Crohn 病等鑒別。主要依據組織病理學和細菌學檢查。應注意有些胃結核可與胃潰瘍或胃癌同時存在。高度懷疑胃結核時可慎重考慮試驗性抗結核治療,如有效可證實診斷。如鑒別仍有困難且具備手術適應症時,手術探查既可明確診斷,又能進行治療。  

治療方案

胃結核的術前診斷比較困難。術前如能確診,則應系統抗結核治療。理想的術式為胃大部切除。若與胃癌並存,則行胃癌根治術。若病變與周圍粘連嚴重,特別是與胰腺等周圍臟器粘連固定,且伴有幽門梗阻者,可行胃部分切除、病灶曠置、胃空腸吻合術,或單純胃空腸吻合。無論何種術式,術後均應常規應用抗結核治療6~12個月。胃結核應首選抗結核藥物治療,發生併發症或診斷困難時可考慮手術治療。

1.抗結核藥物治療 抗結核藥物對大多數胃結核患者療效良好。常用的治療方案為異煙肼300mg 加利福平600mg,1 次/d,口服,共9 個月。亦可前2 個月每天服1 次,後7 個月改為每周服2~3 次。對耐葯者可加用吡嗪醯胺、鏈黴素或乙胺丁醇。對輕症患者可選用異煙肼加乙胺丁醇治療18~24 個月,前2 個月可加用鏈黴素。用藥過程中應注意監測藥物的副作用。抗結核治療後,潰瘍性病變能完全癒合,幽門梗阻者亦能緩解。Gupta 等報道1 例胃結核幽門梗阻如針孔大小,治療8~12 周時嘔吐消失、18 個月時胃鏡已能順利通過幽門進入十二指腸。

2.手術治療 手術適應症為幽門梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴膿腫或瘺管以及大出血。目前主張手術方式應盡量保守、簡單。如需要胃切除者;可行BillrothⅡ式手術,因結核可侵及十二指腸,不宜作Billroth Ⅰ式手術。術中肉眼判斷病變性質有困難時,應行冰凍切片檢查,以免誤診為惡性腫瘤而進行廣泛切除,或認為腫瘤晚期而放棄手術。手術前後聯合應用抗結核藥物,以防病變擴散。  

預防預後

預後:胃結核診斷治療及時者預後良好,預防主要是積極防治肺結核。

預防:目前沒有相關內容描述。  

併發症狀

胃結核易侵犯幽門和幽門前區的胃壁組織,當結核性肉芽腫增生形成腫塊或大結節時,易造成幽門梗阻併發症。  

流行病學

胃結核較為少見,Marshall 綜合6 個系列297 例胃腸道結核,胃結核僅有6 例,佔2%。國內一組報道佔3.8%。在所有常規屍解中,胃結核的檢出率為0.03%~0.21%。肺結核患者屍解胃結核的檢出率為0.34%~2.3%。在胃切除標本中,胃結核約佔0.1%,國內吳英傑等在4855 例胃手術中發現胃結核13 例,佔0.27%。一般認為胃結核和其他部位結核一樣,在不發達地區和經濟條件差的人群中發病率較高。近年來發現在HIV 感染者中結核病的發病率增高,其中約50%伴有肺外結核,包括胃結核,而非HIV 感染者僅10%~15%有肺外結核。胃結核多見於20~40 歲青壯年,女性多於男性。

胃結核是人體各器官結核病中罕見的疾病。絕大多數是繼發性的,約半數以上繼發於肺結核。發病年齡以20~40歲最多,佔81.3%。多數患者表現為不典型的胃十二指腸潰瘍或胃癌徵象。胃結核的多發部位是幽門部,幽門梗阻為本病的主要表現。部分患者出現上腹部包塊,少數表現為上消化道出血。上消化道鋇餐透視或胃鏡檢查無特徵性表現,但若經X線證實有瘺管、竇道存在,或十二指腸變形狹窄,幽門梗阻時形態不平滑,胃鏡發現潰瘍邊緣不整齊且呈潛行性,均有助於胃結核的診斷。本病可合并胃潰瘍(62.5%)或胃癌(10%),胃鏡下鉗取活檢有較高診斷價值。本例為一老年患者,既往無結核史,而以右下腹包塊就診,確屬罕見。對少見病認識不足,醫生思路局限,只考慮下腹部疾病是本例誤診的主要原因,若術前重視上消化道疾病,詳細詢問病史,並行必要的輔助檢查,或可明確診斷。

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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