凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下泄於前後二陰，或滲出於肌膚所形成的疾患，統稱為血證。也就是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。在古代醫籍中，亦稱為血病或失血。

血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現，又常伴見其他病證的過程中。中醫學對血證具有系統而有特色的理論認識，積累了豐富的臨床經驗，形成了許多有效的治療方葯，對多種血證尤其是輕中度的出血，大多能獲得良好的療效。【病因病機】

1．感受外邪：外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血，其中以感受熱邪所致者為多。如風、熱、燥邪損傷上部脈絡，則引起衄血、咳血、吐血；熱邪或濕熱損傷下部脈絡，則引起尿血、便血。

2．情志過極憂思惱怒過度，肝氣鬱結化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血；肝火橫逆犯胃則引起吐血。

3．飲食不節飲酒過多以及過食辛辣厚味，或滋生濕熱，熱傷脈絡，引起衄血、吐血、便血；或損傷脾胃，脾胃虛衰，血失統攝，而引起吐血、便血。

4．勞倦過度心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷於氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷於陰，則陰盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5．久病或熱病之後久病或熱病導致血證的機理主要有三個面：久病或熱病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；久病人絡，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經而致出血。　　

病因病理

當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論.失血敘論》說：「夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流於人身榮、經、府、俞，外不為四氣所傷，內不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節宣，必致壅閉，故血不得循經流注，榮養百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。」

上述各種原因之所以導致出血，其共同的病機可以歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。正如《景岳全書，血證》說：「血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由於火，火盛則逼血妄行；損者多由於氣，氣傷則血無以存。」在火熱之中，又有實火及虛火之分，外感風熱燥火，濕熱內蘊，肝鬱化火等，均屬實火；而陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。

從證候的虛實來說，由火熱亢盛所致者屬於實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬於虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機，但在疾病發展變化的過程中，又常發生實證向虛證的轉化，如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反覆出血之後，則會導致陰血虧損，虛火內生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在某些情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導致的結果。

此外，出血之後，已離經脈而未排出體外的血液，留積體內，蓄結而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。　　

臨床表現

血證具有明顯的證候特徵，即表現血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀，又是一個常見的體征，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫診治。；

血證以出血為突出表現，隨其病因、病位的不同，而表現為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見，所以掌握這三種證候的特徵，對於血證的辨證論治具有重要意義。

熱盛迫血證：多發生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質紅，苔黃，少津，脈弦數或滑數等症。

陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現為反覆出血，伴有口乾咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質紅、苔少、脈細數等症。

氣虛不攝證：多見於病程較長，久病不愈的出血患者。表現為起病較緩，反覆出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈目眩，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質淡，脈弱等症。

鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經所致者，均可診斷為鼻衄。

齒衄

血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

咳血

（1）多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。

（2）血由肺、氣道而來，經咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫；或痰血相兼、痰中帶血。

（3）實驗室檢查，如白細胞及分類、血沉、痰培養細菌、痰檢查抗酸及脫落細胞，以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等，有助於進一步明確咳血的病因。

吐血

（1）有胃痛、脅痛、黃疸、症積等宿疾。

（2）發病急驟，吐血前多有噁心、胃脘不適、頭暈等症。

（3）血隨嘔吐而出，常會有食物殘渣等胃內容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。

（4）實驗室檢查，嘔吐物及大便潛血試驗陽性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進一步明確引起吐血的病因。

便血

（1）有胃腸道潰瘍、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。

（2）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，或黑如柏油樣，次數增多。

（3）實驗室檢查如大便潛血試驗陽性。

尿血

（1）小便中混有血液或夾有血絲，或如濃茶或呈洗肉水樣，排尿時無疼痛。

（2）實驗室檢查，小便在顯微鏡下可見紅細胞。

紫斑

（1）肌膚出現青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。

（2）紫斑好發於四肢，尤以下肢為甚，常反覆發作。

（3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。.

（4）小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

（5）輔助檢查。血、尿常規，大便潛血試驗，血小板計數，出凝血時間，血管收縮時間，凝血酶原時間，毛細血管脆性試驗及骨髓穿刺，有助於明確出血的病因，幫助診斷。　　

鑒別診斷

鼻衄

1．與外傷鼻衄鑒別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側，且經局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內科所論鼻衄有別。

2．與經行衄血鑒別經行衄血又名倒經、逆經，其發生與月經周期有密切關係，多於經行前期或經期出現，與內科所論鼻衄機理不同。

齒衄

與舌衄相鑒別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出血點，與齒衄不難鑒別。

咳血

1．與吐血相鑒別咳血與吐血血液均經口出，但兩者截然不同。咳血是血由肺來，經氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血後，可見痰中帶血數天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而來，經嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、噁心等癥狀，吐血之後無痰中帶血，但大便多呈黑色。

2．與肺癰相鑒別肺癰患者的咳血多由風溫轉變而來，常為膿血相兼，氣味腥臭。初期也可見風熱襲於肺衛的證候，當演變到吐膿血階段時，多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質紅、苔黃膩、脈滑數等熱毒熾盛證候，以此可與咳血證相鑒別。

3．與口腔出血相鑒別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血，常為純血或血隨唾液而出，血量少，並有口腔、鼻咽部病變的相應癥狀可尋，可與咳血相區別。

吐血

1．與咳血相鑒別見上文所述。

2．排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血，血色鮮紅，不夾雜食物殘渣，在五官科作有關檢查即可明確具體部位。

便血

1．與痢疾相鑒別痢疾初起有發熱惡寒等症，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急後重、肛門灼熱等症。便血無里急後重，無膿血相兼，與痢疾不同。

2．與痔瘡相區別痔瘡屬外科疾病，其大便下血的特點為便時或便後出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時，可發現內痔或外痔，與內科所論之便血不難鑒別。

尿血

1．與血淋相鑒別血淋與尿血均可見血隨尿出，以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。

2．與石淋相鑒別兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛等症，若沙石從小便排出則痛止，此與尿血不同。

紫斑

1．與出疹相鑒別紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區別。紫斑隱於皮內，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出於皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。

2．與溫病發斑相鑒別紫斑與溫病發斑在皮膚表現的斑塊方面，區別不大。但兩者病情病勢預後迥然有別。溫病發斑發病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質紅絳等，病情險惡多變；雜病發斑（紫斑）病勢較緩，常有反覆發作史，也有突然發生者，雖時有熱毒亢盛表現，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速之徵。

3．與丹毒相鑒別丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。　　

辨證論治

辨證要點

1．辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現——出血，一般不易混淆。但由於引起出血的原因以及出血部位的不同，應注意辨清不同的病證。例如：從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便出血有尿血與血淋之別；大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應根據臨床表現、病史等加以鑒別。

2．辨臟腑病變之異同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起，應注意辨別。例如：同屬鼻衄，但病變髒腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；齒衄有病在胃及在腎之分；尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。

3．辨證候之寒熱虛實血證由火熱熏灼，熱迫血行引起者為多。但火熱之中，有實火及虛火的區別。血證有實證及虛證的不同，一般初病多實，久病多虛；由實火所致者屬實，由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同，則治法各異，應注意辨明。

治療原則

治療血證，應針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同，結合證候虛實及病情輕重而辨證論治。《景岳全書.血證》說：「凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無餘義矣。」概而言之，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1．治火火熱熏灼，損傷脈絡，是血證最常見的病機，應根據證候虛實的不同，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火。並應結合受病臟腑的不同，分別選用適當的方葯。

2．治氣氣為血帥，氣能統血，血與氣密切相關，故《醫貫.血症論》說：「血隨乎氣，治血必先理氣。」對實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。

3．治血《血證論.吐血》說：「存得一分血，便保得一分命。」要達到治血的目的，最主要的是根據各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當地選用涼血止血、收斂止血或活血止血的方葯。

分證論治

以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七種類型的辨證論治。

『鼻衄』

鼻腔出血，稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數病人，可由正氣虧虛，血失統攝引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內科範圍的鼻衄主要見於某些傳染病、發熱性疾病、血液病、風濕熱、高血壓、維生素缺乏症、化學藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。

至於鼻腔局部病變引起的鼻衄，一般屬於五官科的範疇。

.熱邪犯肺

癥狀：鼻燥衄血，口乾咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等症，舌質紅，苔薄，脈數。

治法：清泄肺熱，涼血止血。

方葯：桑菊飲。

方中以桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透，宜散風熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，利咽止咳；蘆根清熱生津。可加丹皮、茅根、旱蓮草、側柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養陰潤肺。

.胃熱熾盛

癥狀：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口乾臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

方葯：玉女煎。

方中以石膏、知母清胃瀉火，地黃、麥冬養陰清熱，牛膝引血下行，共奏瀉火養陰，涼血止血的功效。

可加大薊、小薊、白茅根、藕節等涼血止血。熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火；大便秘結者，加生大黃通腑瀉熱；陰傷較甚，口渴、舌紅苔少、脈細數者，加天花粉、石斛、玉竹養胃生津。．

.肝火上炎

癥狀：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，面目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數。

治法：清肝胃火，涼血止血。

方葯：龍膽瀉肝湯。

方中以龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火；木通、澤瀉、車前子清利濕熱；生地、當歸、甘草滋陰養血，使瀉中有補，清中有養。

可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節等涼血止血。若陰液虧耗，口鼻乾燥，舌紅少津，脈細數者，可去車前子、澤瀉、當歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養陰清熱。

.氣血虧虛

癥狀：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色蒼白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質淡，脈細無力。

治法：補氣攝血。

方葯：歸脾湯。

本方由四君子湯和當歸補血湯加味而成。方中以四君子湯補氣健脾；當歸、黃芪益氣生血；酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香理氣醒脾，使之補而不滯。全方具有補養氣血、健脾養心及益氣攝血的作用。可加仙鶴草、阿膠、茜草等加強其止血．作用。

對以上各種證候的鼻衄，除內服湯藥治療外，鼻衄當時，應結合局部用藥治療，以期及時止血。可選用：①局部用雲南白藥止血；②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15g，龍骨15g，枯礬60g，共研極細末）塞鼻等。

『齒衄』

齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽明經脈人於齒齦，齒為骨之餘，故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關。

齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內科範圍的齒衄，多由血液病、維生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至於齒齦局部病變引起的齒衄，一般屬於口腔科範圍。

.胃火熾盛

癥狀：齒衄血色鮮，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

方葯：加味清胃散合瀉心湯。

加味清胃散中，以生地、丹皮、水牛角清熱涼血，黃連、連翹清熱瀉火，當歸、甘草養血和中。合用瀉心湯以增強其清熱瀉火的作用。

可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節等涼血止血。煩熱口渴者，加石膏、知母清熱除煩。

.陰虛火旺

癥狀：齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發，齒搖不堅，舌質紅，苔少，脈細數。

治法：滋陰降火，涼血止血。

方葯：六味地黃丸合茜根散。

六味地黃丸養陰補腎，滋陰降火；茜根散滋陰養血，涼血止血。二方合用，互為補充，適用於腎陰虧虛，虛火上炎之齒衄。

可酌加白茅根、仙鶴草、藕節以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。

『咳血』

血由肺及氣管外溢，經口而咳出，表現為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。

多種雜病及溫熱病都會引起咳血。內科範圍的咳血，主要見於呼吸系統的疾病，如支氣管擴張症，急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等。其中由肺結核、肺癌所致者，尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節。溫熱病中的風溫、暑溫都會導致咳血，詳見溫病學的有關部分。

.燥熱傷肺

癥狀：喉癢咳嗽，痰中帶血，口乾鼻燥，或有身熱，舌質紅，少津，苔薄黃，脈數。

治法：清熱潤肺，寧絡止血。.

方葯：桑杏湯。

方中以桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱，沙參、梨皮養陰清熱，貝母、杏仁肅肺止咳。

可加白茅根、茜草、藕節、側柏葉涼血止血。出血較多者，可再加用雲南白藥或三七粉沖服。兼見發熱，頭痛，咳嗽，咽痛等症，為風熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡予以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見乾咳無痰，或痰粘不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養陰潤燥。痰熱壅肺，肺絡受損，症見發熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅，苔黃，，脈數者，可改用清金化痰湯去桔梗，加大薊、小薊、茜草等，以清肺化痰，涼血止血；熱勢較甚，咳血較多者，加金銀花、連翹、黃芩、蘆根，及沖服三七粉。

.肝火犯肺

癥狀：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。

治法：清肝瀉火，涼血止血。

方葯：瀉白散合黛蛤散。

合用之後，以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，海蛤殼、甘草清肺化痰，青黛清肝涼血。

可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚，頭暈自赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火；若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。

.陰虛肺熱

癥狀：咳嗽痰少，痰中帶血或反覆咳血，血色鮮紅，口乾咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質紅，脈細數。

治法：滋陰潤肺，寧絡止血。

方葯：百合固金湯。

本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱，養陰生津；當歸、白芍柔潤養血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，於咳血不利，在此宜去。

可加白及、藕節、白茅根、茜草等止血，或合十灰散涼血止血。反覆咳血及咳血量多者，加阿膠、三七養血止血；潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱；盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。

『吐血』

血由胃來，經嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。

古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看，兩者不易嚴格區別，且在治療上亦無區分的必要，正如《醫碥.吐血》說：「吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必。」

吐血主要見於上消化道出血，其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見於食管炎，急慢性胃炎，胃粘膜脫垂症等，以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、應激性潰瘍）引起的出血。

.胃熱壅盛

癥狀：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清胃瀉火，化瘀止血。

方葯：瀉心湯合十灰散。

瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，具有苦寒瀉火的作用。《血證論.吐血》說：「方名瀉心，實則瀉胃。」十灰散涼血止血，兼能化瘀。其中大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚炭收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱，且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等葯均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優點。胃氣上逆而見噁心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現口渴、舌紅而干、脈象細數者，加麥冬、石斛、天花粉養胃生津。

.肝火犯胃

癥狀：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質紅絳，脈弦數。

治法：瀉肝清胃，涼血止血。

方葯：龍膽瀉肝湯。

本方具有清肝瀉火的功效，可加白茅根、藕節、旱蓮草、茜草，或合用十灰散，以加強涼血止血的作用。脅痛甚者，加鬱金、制香附理氣活絡定痛。

.氣虛血溢

癥狀：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質淡，脈細弱。

治法：健脾養心，益氣攝血。，

方葯：歸脾湯。

可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮姜炭等以溫經固澀止血。

若氣損及陽，脾胃虛寒，症見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經攝血，可改用柏葉湯。方中以側柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經止血，童便化瘀止血，共奏溫經止血之效。

上述三種證候的吐血，若出血過多，導致氣隨血脫，表現面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等症者，亟當益氣固脫，可用獨參湯等積極救治。

『便血』

便血系胃腸脈絡受損，出現血液隨大便而下，或大便顯柏油樣為主要臨床表現的病證。

便血均由胃腸之脈絡受損所致。內科雜病的便血主要見於胃腸道的炎症、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。

.腸道濕熱

癥狀：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。

治法：清化濕熱，涼血止血。

方葯：地榆散合槐角丸。

地榆散以地榆、茜草涼血止血；梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕。槐角丸以槐角、地榆涼血止血，黃芩清熱燥濕，防風、枳殼、當歸疏風理氣活血。上述兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據臨床需要酌情選用。

若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應清熱除濕與補益陰血雙管齊下，以虛實兼顧，扶正祛邪。可選用清臟湯或臟連丸。清臟湯中，以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕，當歸、川芎、地黃、芍藥養血和血，地榆、槐角、阿膠、側柏葉養血涼血止血。臟連丸中，以黃連、黃芩清熱燥濕，當歸、地黃、赤芍、豬大腸養血補臟，槐花、槐角、地榆涼血止血，荊芥、阿膠養血止血。兩方比較，清臟湯的清熱燥濕作用較強，而臟連丸的止血作用較強，可酌情選用。

.氣虛不攝-

癥狀：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質淡，脈細。

治法：益氣攝血。

方葯；歸脾湯。

可酌加槐花、地榆、白及、仙鶴草，以增強止血作用。

.脾胃虛寒

癥狀：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質淡，脈細。

治法：健脾溫中，養血止血。

方葯：黃土湯。

方中以灶心土溫中止血；白朮、附子、甘草溫中健脾；地黃、阿膠養血止血；黃芩苦寒堅陰，起反佐作用。

可加白及、烏賊骨收斂止血，三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。

輕症便血應注意休息，重症者則應卧床。可根據病情進食流質、半流質或無渣飲食。應注意觀察便血的顏色、性狀及次數。若出現頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數等癥狀，常為大出血的徵象，應積極救治。

『尿血』

小便中混有血液，甚或伴有血塊的病症，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。

以往所謂尿血，一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的進步，出血量微小，用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發現紅細胞的「鏡下血尿」，現在也應包括在尿血之中。

尿血是一種比按常見的病症。西醫學所稱的腎小球腎炎、泌尿系腫瘤等泌尿系統疾病，以及全身性疾病，如血液病、結締組織疾病等出現的血尿，均可參考本篇辨證論治。

.下焦濕熱

癥狀：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質紅，脈數。

治法：清熱瀉火，涼血止血。

方葯：小薊飲子。

方中以小薊、生地、藕節、蒲黃涼血止血；梔子、木通、竹葉清熱瀉火；滑石、甘草利水清熱，導熱下行；當歸養血活血，共奏清熱瀉火，涼血止血之功。

熱盛而心煩口渴者，加黃芩、天花粉清熱生津；尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血；尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。

.腎虛火旺

癥狀：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸飲，舌質紅，脈細數。

治法：滋陰降火，涼血止血。

方葯：知柏地黃丸。

方中以地黃丸滋補腎陰，「壯水之主，以制陽光」；知母、黃柏滋陰降火。

可酌加旱蓮草、大薊、小薊、藕節、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者，加地骨皮、白薇清退虛熱。

.脾不統血

癥狀：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質淡，脈細弱。

治法：補脾攝血。

方葯：歸脾湯。

可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養血止血，氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党參、黃芪、白朮，以起到益氣昇陽的作用。

.腎氣不固

癥狀：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質淡，脈沉弱。

治法：補益腎氣，固攝止血。

方葯：無比山藥丸。

方中以熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝補腎益精，肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎助陽，茯苓、澤瀉健脾利水，五味子、赤石脂益氣固澀。

可加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊溫補督脈。

『紫斑』

血液溢出於肌膚之間，皮膚表現青紫斑點或斑塊的病症，稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫宗金鑒.失血總括》說：「皮膚出血曰肌衄。」《醫學入門.斑疹》說：「內傷發斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游於外。」《外科正宗.葡萄疫》說：「感受四時不正之氣，郁於皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面，．．．…邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退。」

多種外感及內傷的原因都會引起紫斑。外感溫熱病熱人營血所出現的發斑，可參閱溫熱病學的有關內容。本篇主要討論內科雜病範圍的紫斑。

內科雜病的紫斑，可見於西醫學的原發性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外，藥物、化學和物理因素等引起的繼發性血小板減少性紫癜，亦可參考本篇辨證論治。

.血熱妄行

癥狀：皮膚出現青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈眩數。；

治法：清熱解毒，涼血止血。

方葯：十灰散。.

方中以大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚皮收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱。且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等葯均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優點。熱毒熾盛，發熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；熱壅胃腸，氣血郁滯，症見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血；邪熱阻滯經絡，兼見關節腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡。

.陰虛火旺

癥狀：皮膚出現青紫斑點或斑塊，時發時止，常伴鼻衄、齒衄或月經過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質紅，苔少，脈細數。

治法：滋陰降火，寧絡止血。

方葯；茜根散。

該方具有滋陰降火、涼血止血的功效，適用於有陰虛火旺表現的血證。方中以茜草根、黃芩、側柏葉清熱涼血止血，生地、阿膠滋陰養血止血，甘草和中解毒，臨床應用時尚可根據陰虛、火旺的不同情況而適當化裁。

陰虛較甚者，可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養陰清熱止血。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。

若表現腎陰虧虛而火熱不甚，症見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數者，可改用六味地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。

.氣不攝血

癥狀：反覆發生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舌質淡，脈細弱。

治法：補氣攝血。

方葯：歸脾湯。

本方為益氣養血、補氣攝血的常用方，可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等，以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續斷補益腎氣。

上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口葯：生石膏30G，黃柏15G，五倍子15G，兒茶6G，濃煎漱口，每次-10分鐘。

【轉歸預後】

血證的預後，主要與下述三個因素有關：一是引起血證的原因，一般來說，外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治；二是與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病；三是與兼見癥狀有關。出血而伴有發熱、咳喘、脈數等症者，一般病情較重。正如《景岳全書.血證》說：「凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數，有熱不得卧者死。」

【預防與調攝】

注意飲食有節，起居有常。勞逸適度，避免情志過極。對血證患者要注意精神調攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。注意休息，病重者應卧床休息。嚴密觀察病情的發展和變化，若出現頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數等，應及時救治，以防產生厥脫之證。宜進食清淡、易於消化、富有營養的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶，戒除煙酒。吐血量大或頻頻吐血者，應暫予禁食，並應積極治療引起血證的原發疾病。

【結語】

血證以血液不循常道，溢於脈外為共同特點。隨出血部位的不同，常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。外感內傷的多種病因均會導致血證。其基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分；在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。治療血證主要應掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。各種血證均應酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。嚴密觀察病情，做好調攝護理，對促進血證的治癒有重要意義。　　

參考文獻

早在《內經》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，並對引起出血的原因及部分血證的預後有所論述。

《金匱要略.悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。《諸病源候論，血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載於該書。《濟生方.失血論治》認為失血可由多種原因導致，「所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒」，而對血證的病機，則強調因於熱者多。《素問玄機原病式.熱類》亦認為失血主要由熱盛所致。《醫學正傳.血證》率先將各種出血病證歸納在一起，並以「血證」之名概之。自此之後，血證之名即為許多醫家所採用。《先醒齋醫學廣筆記，吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。《景岳全書.血證》對血證的內容作了比較系統的歸納，將引起出血的病機提綱挈領地概括為「火盛」及「氣虛」兩個方面。《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精闢論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。

血證的範圍相當廣泛，凡以出血為主要臨床表現的內科病症，均屬本證的範圍。本節討論內科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。

西醫學中多種急慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿系統疾病有出血癥狀者，以及造血系統病變所引起的出血性疾病，均可參考本節辨證論治。

《靈樞.百病始生》：「陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。」

《素問.大奇論》：「脈至而搏，血衄身熱者死。」

《金匱要略，驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：「心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。」

《太平聖惠方.治尿血諸方》：「夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲於脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲於脬內而尿血也。」

《三因極一病證方論，失血敘論》：「夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流於人身榮、經、府、俞，外不為四氣所傷，內不為七情所郁，自然順適，萬一微爽節宣，必至壅閉，故血不得循經流注，榮養百脈，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。」

《濟生方.血病門》：「夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱而淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也。」

《醫學正傳，血證》：「從胃而上溢於口者，曰嘔血」；「咳血嗽血者出於肺也」。

《壽世保元，衄血》：「衄血者，鼻中出血也。陽熱怫鬱，於足陽明而上熱則血妄，故衄也，治宜涼血行血為主。」

《先醒齋醫學廣筆記.吐血》：「吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行經絡者，氣逆上壅也，行血則血循經絡，不止自止。止之則血凝，血凝則發熱惡食，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官，，主藏血。吐血者，肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸，伐之肝虛不能藏血，血愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有餘便是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之虞矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統血，血愈不能歸經矣。」

《景岳全書.血證》：「血從齒縫牙齦中出者為齒衄，此手足陽明二經及足少陰腎家之病。蓋手陽明人下齒中，足陽明人上齒中，又腎主骨，齒者骨之所終也。此雖為齒病，然血出於經，則惟陽明為最」；「便血之與腸辯，本非同類，蓋便血者，大便多實而血自下也，腸擗者，因瀉痢而見膿血，即痢疾也」。

參看

• 《中醫內科學》- 血證

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

<< 上一个: 血症　下一个: 血友病乙>>

相關問題