血證


   

凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝,致使血液不循常道,或上溢於口鼻諸竅,或下泄於前後二陰,或滲出於肌膚所形成的疾患,統稱為血證。也就是說,非生理性的出血性疾患,稱為血證。在古代醫籍中,亦稱為血病或失血。

血證是涉及多個臟腑組織,而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現,又常伴見其他病證的過程中。中醫學對血證具有系統而有特色的理論認識,積累了豐富的臨床經驗,形成了許多有效的治療方葯,對多種血證尤其是輕中度的出血,大多能獲得良好的療效。【病因病機】

1.感受外邪:外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血,其中以感受熱邪所致者為多。如風、熱、燥邪損傷上部脈絡,則引起衄血、咳血、吐血;熱邪或濕熱損傷下部脈絡,則引起尿血、便血。

2.情志過極憂思惱怒過度,肝氣鬱結化火,肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血;肝火橫逆犯胃則引起吐血。

3.飲食不節飲酒過多以及過食辛辣厚味,或滋生濕熱,熱傷脈絡,引起衄血、吐血、便血;或損傷脾胃,脾胃虛衰,血失統攝,而引起吐血、便血。

4.勞倦過度心主神明,神勞傷心;脾主肌肉,體勞傷脾;腎主藏精,房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷於氣,則氣虛不能攝血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若損傷於陰,則陰盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5.久病或熱病之後久病或熱病導致血證的機理主要有三個面:久病或熱病使陰精傷耗,以致陰虛火旺,迫血妄行而致出血;久病或熱病使正氣虧損,氣虛不攝,血溢脈外而致出血;久病人絡,使血脈瘀阻,血行不暢,血不循經而致出血。  

病因病理

當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時,就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論.失血敘論》說:「夫血猶水也,水由地中行,百川皆理,則無壅決之虞。血之周流於人身榮、經、府、俞,外不為四氣所傷,內不為七情所郁,自然順適。萬一微爽節宣,必致壅閉,故血不得循經流注,榮養百脈,或泣或散,或下而亡反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。」

上述各種原因之所以導致出血,其共同的病機可以歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。正如《景岳全書,血證》說:「血本陰精,不宜動也,而動則為病。血主榮氣,不宜損也,而損則為病。蓋動者多由於火,火盛則逼血妄行;損者多由於氣,氣傷則血無以存。」在火熱之中,又有實火及虛火之分,外感風熱燥火,濕熱內蘊,肝鬱化火等,均屬實火;而陰虛火旺之火,則屬虛火。氣虛之中,又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。

從證候的虛實來說,由火熱亢盛所致者屬於實證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者,則屬於虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機,但在疾病發展變化的過程中,又常發生實證向虛證的轉化,如開始為火盛氣逆,迫血妄行,但在反覆出血之後,則會導致陰血虧損,虛火內生;或因出血過多,血去氣傷,以致氣虛陽衰,不能攝血。因此,在某些情況下,陰虛火旺及氣虛不攝,既是引起出血的病理因素,又是出血所導致的結果。

此外,出血之後,已離經脈而未排出體外的血液,留積體內,蓄結而為瘀血,瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。  

臨床表現

血證具有明顯的證候特徵,即表現血液或從口、鼻,或從尿道、肛門,或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀,又是一個常見的體征,患者及家屬一般均對此高度重視,常能做到快速求醫診治。;

血證以出血為突出表現,隨其病因、病位的不同,而表現為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同,則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現的癥狀及體征,以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見,所以掌握這三種證候的特徵,對於血證的辨證論治具有重要意義。

熱盛迫血證:多發生在血證的初期,大多起病較急,出血的同時,伴有發熱,煩躁,口渴欲飲,便秘,尿黃,舌質紅,苔黃,少津,脈弦數或滑數等症。

陰虛火旺證:一般起病較緩,或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現為反覆出血,伴有口乾咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質紅、苔少、脈細數等症。

氣虛不攝證:多見於病程較長,久病不愈的出血患者。表現為起病較緩,反覆出血,伴有神情倦怠,心悸,氣短懶言,頭暈目眩,食欲不振,面色蒼白或萎黃,舌質淡,脈弱等症。

鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經所致者,均可診斷為鼻衄。

齒衄

血自齒齦或齒縫外溢,且排除外傷所致者,即可診斷為齒衄。

咳血

(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。

(2)血由肺、氣道而來,經咳嗽而出,或覺喉癢胸悶一咯即出,血色鮮紅,或夾泡沫;或痰血相兼、痰中帶血。

(3)實驗室檢查,如白細胞及分類、血沉、痰培養細菌、痰檢查抗酸及脫落細胞,以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等,有助於進一步明確咳血的病因。

吐血

(1)有胃痛、脅痛、黃疸、症積等宿疾。

(2)發病急驟,吐血前多有噁心、胃脘不適、頭暈等症。

(3)血隨嘔吐而出,常會有食物殘渣等胃內容物,血色多為咖啡色或紫暗色,也可為鮮紅色,大便色黑如漆,或呈暗紅色。

(4)實驗室檢查,嘔吐物及大便潛血試驗陽性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進一步明確引起吐血的病因。

便血

(1)有胃腸道潰瘍、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。

(2)大便色鮮紅、暗紅或紫暗,或黑如柏油樣,次數增多。

(3)實驗室檢查如大便潛血試驗陽性。

尿血

(1)小便中混有血液或夾有血絲,或如濃茶或呈洗肉水樣,排尿時無疼痛。

(2)實驗室檢查,小便在顯微鏡下可見紅細胞。

紫斑

(1)肌膚出現青紫斑點,小如針尖,大者融合成片,壓之不褪色。

(2)紫斑好發於四肢,尤以下肢為甚,常反覆發作。

(3)重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。.

(4)小兒及成人皆可患此病,但以女性為多見。

(5)輔助檢查。血、尿常規,大便潛血試驗,血小板計數,出凝血時間,血管收縮時間,凝血酶原時間,毛細血管脆性試驗及骨髓穿刺,有助於明確出血的病因,幫助診斷。  

鑒別診斷

鼻衄

1.與外傷鼻衄鑒別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在損傷的一側,且經局部止血治療不再出血,沒有全身癥狀,與內科所論鼻衄有別。

2.與經行衄血鑒別經行衄血又名倒經、逆經,其發生與月經周期有密切關係,多於經行前期或經期出現,與內科所論鼻衄機理不同。

齒衄

與舌衄相鑒別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出;舌衄為血出自舌面,舌面上常有如針眼樣出血點,與齒衄不難鑒別。

咳血

1.與吐血相鑒別咳血與吐血血液均經口出,但兩者截然不同。咳血是血由肺來,經氣道隨咳嗽而出,血色多為鮮紅,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀,大量咳血後,可見痰中帶血數天,大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而來,經嘔吐而出,血色紫暗,常夾有食物殘渣,吐血之前多有胃脘不適或胃痛、噁心等癥狀,吐血之後無痰中帶血,但大便多呈黑色。

2.與肺癰相鑒別肺癰患者的咳血多由風溫轉變而來,常為膿血相兼,氣味腥臭。初期也可見風熱襲於肺衛的證候,當演變到吐膿血階段時,多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質紅、苔黃膩、脈滑數等熱毒熾盛證候,以此可與咳血證相鑒別。

3.與口腔出血相鑒別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血,常為純血或血隨唾液而出,血量少,並有口腔、鼻咽部病變的相應癥狀可尋,可與咳血相區別。

吐血

1.與咳血相鑒別見上文所述。

2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血,血色鮮紅,不夾雜食物殘渣,在五官科作有關檢查即可明確具體部位。

便血

1.與痢疾相鑒別痢疾初起有發熱惡寒等症,其便血為膿血相兼,且有腹痛、里急後重、肛門灼熱等症。便血無里急後重,無膿血相兼,與痢疾不同。

2.與痔瘡相區別痔瘡屬外科疾病,其大便下血的特點為便時或便後出血,常伴有肛門異物感或疼痛,作肛門直腸檢查時,可發現內痔或外痔,與內科所論之便血不難鑒別。

尿血

1.與血淋相鑒別血淋與尿血均可見血隨尿出,以小便時痛與不痛為其鑒別要點,不痛者為尿血,痛(滴瀝刺痛)者為血淋。

2.與石淋相鑒別兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜,小便澀滯不暢,時有小便中斷,或伴腰腹絞痛等症,若沙石從小便排出則痛止,此與尿血不同。

紫斑

1.與出疹相鑒別紫斑與出疹均有局部膚色的改變,紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區別。紫斑隱於皮內,壓之不褪色,觸之不礙手;疹高出於皮膚,壓之褪色,摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。

2.與溫病發斑相鑒別紫斑與溫病發斑在皮膚表現的斑塊方面,區別不大。但兩者病情病勢預後迥然有別。溫病發斑發病急驟,常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質紅絳等,病情險惡多變;雜病發斑(紫斑)病勢較緩,常有反覆發作史,也有突然發生者,雖時有熱毒亢盛表現,但一般舌不紅絳,不具有溫病傳變急速之徵。

3.與丹毒相鑒別丹毒屬外科皮膚病,以皮膚色紅如丹得名,輕者壓之褪色,重者壓之不褪色,但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。  

辨證論治

辨證要點

1.辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現——出血,一般不易混淆。但由於引起出血的原因以及出血部位的不同,應注意辨清不同的病證。例如:從口中吐出的血液,有吐血與咳血之分;小便出血有尿血與血淋之別;大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應根據臨床表現、病史等加以鑒別。

2.辨臟腑病變之異同一血證,可以由不同的臟腑病變而引起,應注意辨別。例如:同屬鼻衄,但病變髒腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之別;齒衄有病在胃及在腎之分;尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。

3.辨證候之寒熱虛實血證由火熱熏灼,熱迫血行引起者為多。但火熱之中,有實火及虛火的區別。血證有實證及虛證的不同,一般初病多實,久病多虛;由實火所致者屬實,由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同,則治法各異,應注意辨明。

治療原則

治療血證,應針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同,結合證候虛實及病情輕重而辨證論治。《景岳全書.血證》說:「凡治血證,須知其要,而血動之由,惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火,察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以,則治血之法無餘義矣。」概而言之,對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1.治火火熱熏灼,損傷脈絡,是血證最常見的病機,應根據證候虛實的不同,實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火。並應結合受病臟腑的不同,分別選用適當的方葯。

2.治氣氣為血帥,氣能統血,血與氣密切相關,故《醫貫.血症論》說:「血隨乎氣,治血必先理氣。」對實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。

3.治血《血證論.吐血》說:「存得一分血,便保得一分命。」要達到治血的目的,最主要的是根據各種證候的病因病機進行辨證論治,其中包括適當地選用涼血止血、收斂止血或活血止血的方葯。

分證論治

以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七種類型的辨證論治。

『鼻衄』

鼻腔出血,稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致,其中肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數病人,可由正氣虧虛,血失統攝引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內科範圍的鼻衄主要見於某些傳染病、發熱性疾病、血液病、風濕熱、高血壓、維生素缺乏症、化學藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。

至於鼻腔局部病變引起的鼻衄,一般屬於五官科的範疇。

.熱邪犯肺

癥狀:鼻燥衄血,口乾咽燥,或兼有身熱、咳嗽痰少等症,舌質紅,苔薄,脈數。

治法:清泄肺熱,涼血止血。

方葯:桑菊飲。

方中以桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透,宜散風熱;桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣,利咽止咳;蘆根清熱生津。可加丹皮、茅根、旱蓮草、側柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者,去薄荷、桔梗,加黃芩、梔子清泄肺熱;陰傷較甚,口、鼻、咽干燥顯著者,加玄參、麥冬、生地養陰潤肺。

.胃熱熾盛

癥狀:鼻衄,或兼齒衄,血色鮮紅,口渴欲飲,鼻干,口乾臭穢,煩躁,便秘,舌紅,苔黃,脈數。

治法:清胃瀉火,涼血止血。

方葯:玉女煎。

方中以石膏、知母清胃瀉火,地黃、麥冬養陰清熱,牛膝引血下行,共奏瀉火養陰,涼血止血的功效。

可加大薊、小薊、白茅根、藕節等涼血止血。熱勢甚者,加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火;大便秘結者,加生大黃通腑瀉熱;陰傷較甚,口渴、舌紅苔少、脈細數者,加天花粉、石斛、玉竹養胃生津。.

.肝火上炎

癥狀:鼻衄,頭痛,目眩,耳鳴,煩躁易怒,面目紅赤,口苦,舌紅,脈弦數。

治法:清肝胃火,涼血止血。

方葯:龍膽瀉肝湯。

方中以龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火;木通、澤瀉、車前子清利濕熱;生地、當歸、甘草滋陰養血,使瀉中有補,清中有養。

可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節等涼血止血。若陰液虧耗,口鼻乾燥,舌紅少津,脈細數者,可去車前子、澤瀉、當歸,酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養陰清熱。

.氣血虧虛

癥狀:鼻衄,或兼齒衄、肌衄,神疲乏力,面色蒼白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧,舌質淡,脈細無力。

治法:補氣攝血。

方葯:歸脾湯。

本方由四君子湯和當歸補血湯加味而成。方中以四君子湯補氣健脾;當歸、黃芪益氣生血;酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾,安神定志;木香理氣醒脾,使之補而不滯。全方具有補養氣血、健脾養心及益氣攝血的作用。可加仙鶴草、阿膠、茜草等加強其止血.作用。

對以上各種證候的鼻衄,除內服湯藥治療外,鼻衄當時,應結合局部用藥治療,以期及時止血。可選用:①局部用雲南白藥止血;②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血;③用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15g,龍骨15g,枯礬60g,共研極細末)塞鼻等。

『齒衄』

齒齦出血稱為齒衄,又稱為牙衄、牙宣。以陽明經脈人於齒齦,齒為骨之餘,故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關。

齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內科範圍的齒衄,多由血液病、維生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至於齒齦局部病變引起的齒衄,一般屬於口腔科範圍。

.胃火熾盛

癥狀:齒衄血色鮮,齒齦紅腫疼痛,頭痛,口臭,舌紅,苔黃,脈洪數。

治法:清胃瀉火,涼血止血。

方葯:加味清胃散合瀉心湯。

加味清胃散中,以生地、丹皮、水牛角清熱涼血,黃連、連翹清熱瀉火,當歸、甘草養血和中。合用瀉心湯以增強其清熱瀉火的作用。

可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節等涼血止血。煩熱口渴者,加石膏、知母清熱除煩。

.陰虛火旺

癥狀:齒衄,血色淡紅,起病較緩,常因受熱及煩勞而誘發,齒搖不堅,舌質紅,苔少,脈細數。

治法:滋陰降火,涼血止血。

方葯:六味地黃丸合茜根散。

六味地黃丸養陰補腎,滋陰降火;茜根散滋陰養血,涼血止血。二方合用,互為補充,適用於腎陰虧虛,虛火上炎之齒衄。

可酌加白茅根、仙鶴草、藕節以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者,加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。

『咳血』

血由肺及氣管外溢,經口而咳出,表現為痰中帶血,或痰血相兼,或純血鮮紅,間夾泡沫,均稱為咳血,亦稱為嗽血或咯血。

多種雜病及溫熱病都會引起咳血。內科範圍的咳血,主要見於呼吸系統的疾病,如支氣管擴張症,急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等。其中由肺結核、肺癌所致者,尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節。溫熱病中的風溫、暑溫都會導致咳血,詳見溫病學的有關部分。

.燥熱傷肺

癥狀:喉癢咳嗽,痰中帶血,口乾鼻燥,或有身熱,舌質紅,少津,苔薄黃,脈數。

治法:清熱潤肺,寧絡止血。.

方葯:桑杏湯。

方中以桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱,沙參、梨皮養陰清熱,貝母、杏仁肅肺止咳。

可加白茅根、茜草、藕節、側柏葉涼血止血。出血較多者,可再加用雲南白藥或三七粉沖服。兼見發熱,頭痛,咳嗽,咽痛等症,為風熱犯肺,加銀花、連翹、牛蒡予以辛涼解表,清熱利咽;津傷較甚,而見乾咳無痰,或痰粘不易咯出,苔少舌紅乏津者,可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養陰潤燥。痰熱壅肺,肺絡受損,症見發熱,面紅,咳嗽,咳血,咯痰黃稠,舌紅,苔黃,,脈數者,可改用清金化痰湯去桔梗,加大薊、小薊、茜草等,以清肺化痰,涼血止血;熱勢較甚,咳血較多者,加金銀花、連翹、黃芩、蘆根,及沖服三七粉。

.肝火犯肺

癥狀:咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅,胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。

治法:清肝瀉火,涼血止血。

方葯:瀉白散合黛蛤散。

合用之後,以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱,海蛤殼、甘草清肺化痰,青黛清肝涼血。

可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚,頭暈自赤,心煩易怒者,加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火;若咳血量較多,純血鮮紅,可用犀角地黃湯加三七粉沖服,以清熱瀉火,涼血止血。

.陰虛肺熱

癥狀:咳嗽痰少,痰中帶血或反覆咳血,血色鮮紅,口乾咽燥,顴紅,潮熱盜汗,舌質紅,脈細數。

治法:滋陰潤肺,寧絡止血。

方葯:百合固金湯。

本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱,養陰生津;當歸、白芍柔潤養血;貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提,於咳血不利,在此宜去。

可加白及、藕節、白茅根、茜草等止血,或合十灰散涼血止血。反覆咳血及咳血量多者,加阿膠、三七養血止血;潮熱、顴紅者,加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱;盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。

『吐血』

血由胃來,經嘔吐而出,血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,稱為吐血,亦稱為嘔血。

古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血,無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看,兩者不易嚴格區別,且在治療上亦無區分的必要,正如《醫碥.吐血》說:「吐血即嘔血。舊分無聲曰吐,有聲曰嘔,不必。」

吐血主要見於上消化道出血,其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見於食管炎,急慢性胃炎,胃粘膜脫垂症等,以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、應激性潰瘍)引起的出血。

.胃熱壅盛

癥狀:脘腹脹悶,甚則作痛,吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,口臭,便秘,大便色黑,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

治法:清胃瀉火,化瘀止血。

方葯:瀉心湯合十灰散。

瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成,具有苦寒瀉火的作用。《血證論.吐血》說:「方名瀉心,實則瀉胃。」十灰散涼血止血,兼能化瘀。其中大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血,棕櫚炭收斂止血,丹皮、梔子清熱涼血,大黃通腑瀉熱,且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等葯均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的優點。胃氣上逆而見噁心嘔吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆;熱傷胃陰而表現口渴、舌紅而干、脈象細數者,加麥冬、石斛、天花粉養胃生津。

.肝火犯胃

癥狀:吐血色紅或紫黯,口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢多,舌質紅絳,脈弦數。

治法:瀉肝清胃,涼血止血。

方葯:龍膽瀉肝湯。

本方具有清肝瀉火的功效,可加白茅根、藕節、旱蓮草、茜草,或合用十灰散,以加強涼血止血的作用。脅痛甚者,加鬱金、制香附理氣活絡定痛。

.氣虛血溢

癥狀:吐血纏綿不止,時輕時重,血色暗淡,神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白,舌質淡,脈細弱。

治法:健脾養心,益氣攝血。,

方葯:歸脾湯。

可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮姜炭等以溫經固澀止血。

若氣損及陽,脾胃虛寒,症見膚冷、畏寒、便溏者,治宜溫經攝血,可改用柏葉湯。方中以側柏葉涼血止血,艾葉、炮姜炭溫經止血,童便化瘀止血,共奏溫經止血之效。

上述三種證候的吐血,若出血過多,導致氣隨血脫,表現面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等症者,亟當益氣固脫,可用獨參湯等積極救治。

『便血』

便血系胃腸脈絡受損,出現血液隨大便而下,或大便顯柏油樣為主要臨床表現的病證。

便血均由胃腸之脈絡受損所致。內科雜病的便血主要見於胃腸道的炎症、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。

.腸道濕熱

癥狀:便血色紅,大便不暢或稀溏,或有腹痛,口苦,舌質紅,苔黃膩,脈濡數。

治法:清化濕熱,涼血止血。

方葯:地榆散合槐角丸。

地榆散以地榆、茜草涼血止血;梔子、黃芩、黃連清熱燥濕,瀉火解毒;茯苓淡滲利濕。槐角丸以槐角、地榆涼血止血,黃芩清熱燥濕,防風、枳殼、當歸疏風理氣活血。上述兩方均能清熱化濕、涼血止血,但兩方比較,地榆散清化濕熱之力較強,而槐角丸則兼能理氣活血,可根據臨床需要酌情選用。

若便血日久,濕熱未盡而營陰已虧,應清熱除濕與補益陰血雙管齊下,以虛實兼顧,扶正祛邪。可選用清臟湯或臟連丸。清臟湯中,以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕,當歸、川芎、地黃、芍藥養血和血,地榆、槐角、阿膠、側柏葉養血涼血止血。臟連丸中,以黃連、黃芩清熱燥濕,當歸、地黃、赤芍、豬大腸養血補臟,槐花、槐角、地榆涼血止血,荊芥、阿膠養血止血。兩方比較,清臟湯的清熱燥濕作用較強,而臟連丸的止血作用較強,可酌情選用。

.氣虛不攝-

癥狀:便血色紅或紫黯,食少,體倦,面色萎黃,心悸,少寐,舌質淡,脈細。

治法:益氣攝血。

方葯;歸脾湯。

可酌加槐花、地榆、白及、仙鶴草,以增強止血作用。

.脾胃虛寒

癥狀:便血紫黯,甚則黑色,腹部隱痛,喜熱飲,面色不華,神倦懶言,便溏,舌質淡,脈細。

治法:健脾溫中,養血止血。

方葯:黃土湯。

方中以灶心土溫中止血;白朮、附子、甘草溫中健脾;地黃、阿膠養血止血;黃芩苦寒堅陰,起反佐作用。

可加白及、烏賊骨收斂止血,三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。

輕症便血應注意休息,重症者則應卧床。可根據病情進食流質、半流質或無渣飲食。應注意觀察便血的顏色、性狀及次數。若出現頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數等癥狀,常為大出血的徵象,應積極救治。

『尿血』

小便中混有血液,甚或伴有血塊的病症,稱為尿血。隨出血量多少的不同,而使小便呈淡紅色、鮮紅色,或茶褐色。

以往所謂尿血,一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的進步,出血量微小,用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發現紅細胞的「鏡下血尿」,現在也應包括在尿血之中。

尿血是一種比按常見的病症。西醫學所稱的腎小球腎炎、泌尿系腫瘤等泌尿系統疾病,以及全身性疾病,如血液病、結締組織疾病等出現的血尿,均可參考本篇辨證論治。

.下焦濕熱

癥狀:小便黃赤灼熱,尿血鮮紅,心煩口渴,面赤口瘡,夜寐不安,舌質紅,脈數。

治法:清熱瀉火,涼血止血。

方葯:小薊飲子。

方中以小薊、生地、藕節、蒲黃涼血止血;梔子、木通、竹葉清熱瀉火;滑石、甘草利水清熱,導熱下行;當歸養血活血,共奏清熱瀉火,涼血止血之功。

熱盛而心煩口渴者,加黃芩、天花粉清熱生津;尿血較甚者,加槐花、白茅根涼血止血;尿中夾有血塊者,加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。

.腎虛火旺

癥狀:小便短赤帶血,頭暈耳鳴,神疲,顴紅潮熱,腰膝酸飲,舌質紅,脈細數。

治法:滋陰降火,涼血止血。

方葯:知柏地黃丸。

方中以地黃丸滋補腎陰,「壯水之主,以制陽光」;知母、黃柏滋陰降火。

可酌加旱蓮草、大薊、小薊、藕節、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者,加地骨皮、白薇清退虛熱。

.脾不統血

癥狀:久病尿血,甚或兼見齒衄、肌衄,食少,體倦乏力,氣短聲低,面色不華,舌質淡,脈細弱。

治法:補脾攝血。

方葯:歸脾湯。

可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養血止血,氣虛下陷而且少腹墜脹者,可加升麻、柴胡,配合原方中的党參、黃芪、白朮,以起到益氣昇陽的作用。

.腎氣不固

癥狀:久病尿血,血色淡紅,頭暈耳鳴,精神困憊,腰脊酸痛,舌質淡,脈沉弱。

治法:補益腎氣,固攝止血。

方葯:無比山藥丸。

方中以熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝補腎益精,肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎助陽,茯苓、澤瀉健脾利水,五味子、赤石脂益氣固澀。

可加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊溫補督脈。

『紫斑』

血液溢出於肌膚之間,皮膚表現青紫斑點或斑塊的病症,稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫宗金鑒.失血總括》說:「皮膚出血曰肌衄。」《醫學入門.斑疹》說:「內傷發斑,輕如蚊跡疹子者,多在手足,初起無頭痛身熱,乃胃虛火游於外。」《外科正宗.葡萄疫》說:「感受四時不正之氣,郁於皮膚不散,結成大小青紫斑點,色若葡萄,發在遍體頭面,...…邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退。」

多種外感及內傷的原因都會引起紫斑。外感溫熱病熱人營血所出現的發斑,可參閱溫熱病學的有關內容。本篇主要討論內科雜病範圍的紫斑。

內科雜病的紫斑,可見於西醫學的原發性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外,藥物、化學和物理因素等引起的繼發性血小板減少性紫癜,亦可參考本篇辨證論治。

.血熱妄行

癥狀:皮膚出現青紫斑點或斑塊,或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血,或有發熱,口渴,便秘,舌紅,苔黃,脈眩數。;

治法:清熱解毒,涼血止血。

方葯:十灰散。.

方中以大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血,棕櫚皮收斂止血,丹皮、梔子清熱涼血,大黃通腑瀉熱。且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等葯均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的優點。熱毒熾盛,發熱,出血廣泛者,加生石膏、龍膽草、紫草,沖服紫雪丹;熱壅胃腸,氣血郁滯,症見腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花,緩急止痛,涼血止血;邪熱阻滯經絡,兼見關節腫痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡。

.陰虛火旺

癥狀:皮膚出現青紫斑點或斑塊,時發時止,常伴鼻衄、齒衄或月經過多,顴紅,心煩,口渴,手足心熱,或有潮熱,盜汗,舌質紅,苔少,脈細數。

治法:滋陰降火,寧絡止血。

方葯;茜根散。

該方具有滋陰降火、涼血止血的功效,適用於有陰虛火旺表現的血證。方中以茜草根、黃芩、側柏葉清熱涼血止血,生地、阿膠滋陰養血止血,甘草和中解毒,臨床應用時尚可根據陰虛、火旺的不同情況而適當化裁。

陰虛較甚者,可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養陰清熱止血。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。

若表現腎陰虧虛而火熱不甚,症見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數者,可改用六味地黃丸滋陰補腎,酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血,化瘀消斑。

.氣不攝血

癥狀:反覆發生肌衄,久病不愈,神疲乏力,頭暈目眩,面色蒼白或萎黃,食欲不振,舌質淡,脈細弱。

治法:補氣攝血。

方葯:歸脾湯。

本方為益氣養血、補氣攝血的常用方,可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等,以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者,可加山茱萸、菟絲子、續斷補益腎氣。

上述各種證候的紫斑,兼有齒衄且較甚者,可合用漱口葯:生石膏30G,黃柏15G,五倍子15G,兒茶6G,濃煎漱口,每次-10分鐘。

【轉歸預後】

血證的預後,主要與下述三個因素有關:一是引起血證的原因,一般來說,外感易治,內傷難治,新病易治,久病難治;二是與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕,出血量多者病重,甚至形成氣隨血脫的危急重病;三是與兼見癥狀有關。出血而伴有發熱、咳喘、脈數等症者,一般病情較重。正如《景岳全書.血證》說:「凡失血等證,身熱脈大者難治,身涼脈靜者易治,若喘咳急而上氣逆,脈見弦緊細數,有熱不得卧者死。」

【預防與調攝】

注意飲食有節,起居有常。勞逸適度,避免情志過極。對血證患者要注意精神調攝,消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。注意休息,病重者應卧床休息。嚴密觀察病情的發展和變化,若出現頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數等,應及時救治,以防產生厥脫之證。宜進食清淡、易於消化、富有營養的食物,如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶,戒除煙酒。吐血量大或頻頻吐血者,應暫予禁食,並應積極治療引起血證的原發疾病。

【結語】

血證以血液不循常道,溢於脈外為共同特點。隨出血部位的不同,常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。外感內傷的多種病因均會導致血證。其基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分;在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。治療血證主要應掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火;實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。各種血證均應酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。嚴密觀察病情,做好調攝護理,對促進血證的治癒有重要意義。  

參考文獻

早在《內經》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載,並對引起出血的原因及部分血證的預後有所論述。

《金匱要略.悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑,沿用至今。《諸病源候論,血病諸候》將血證稱為血病,對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑,至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載於該書。《濟生方.失血論治》認為失血可由多種原因導致,「所致之由,因大虛損,或飲酒過度,或強食過飽,或飲啖辛熱,或憂思恚怒」,而對血證的病機,則強調因於熱者多。《素問玄機原病式.熱類》亦認為失血主要由熱盛所致。《醫學正傳.血證》率先將各種出血病證歸納在一起,並以「血證」之名概之。自此之後,血證之名即為許多醫家所採用。《先醒齋醫學廣筆記,吐血》提出了著名的治吐血三要法,強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。《景岳全書.血證》對血證的內容作了比較系統的歸納,將引起出血的病機提綱挈領地概括為「火盛」及「氣虛」兩個方面。《血證論》是論述血證的專書,對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精闢論述,該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法,確實是通治血證之大綱。

血證的範圍相當廣泛,凡以出血為主要臨床表現的內科病症,均屬本證的範圍。本節討論內科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。

西醫學中多種急慢性疾病所引起的出血,包括呼吸、消化、泌尿系統疾病有出血癥狀者,以及造血系統病變所引起的出血性疾病,均可參考本節辨證論治。

《靈樞.百病始生》:「陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡傷則血內溢,血內溢則後血。」

《素問.大奇論》:「脈至而搏,血衄身熱者死。」

《金匱要略,驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》:「心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之。」

《太平聖惠方.治尿血諸方》:「夫尿血者,是膀胱有客熱,血滲於脬故也。血得熱而妄行,故因熱流散,滲於脬內而尿血也。」

《三因極一病證方論,失血敘論》:「夫血猶水也,水由地中行,百川皆理,則無壅決之虞。血之周流於人身榮、經、府、俞,外不為四氣所傷,內不為七情所郁,自然順適,萬一微爽節宣,必至壅閉,故血不得循經流注,榮養百脈,或注或散,或下而亡返,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。」

《濟生方.血病門》:「夫血之妄行也,未有不因熱之所發,蓋血得熱而淖溢,血氣俱熱,血隨氣上,乃吐衄也。」

《醫學正傳,血證》:「從胃而上溢於口者,曰嘔血」;「咳血嗽血者出於肺也」。

《壽世保元,衄血》:「衄血者,鼻中出血也。陽熱怫鬱,於足陽明而上熱則血妄,故衄也,治宜涼血行血為主。」

《先醒齋醫學廣筆記.吐血》:「吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行經絡者,氣逆上壅也,行血則血循經絡,不止自止。止之則血凝,血凝則發熱惡食,病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經曰:五臟者,藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官,,主藏血。吐血者,肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸,伐之肝虛不能藏血,血愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有餘便是火,氣降即火降,火降則氣不上升,血隨氣行,無溢出上竅之虞矣。降火必用寒涼之劑,反傷胃氣,胃氣傷則脾不能統血,血愈不能歸經矣。」

《景岳全書.血證》:「血從齒縫牙齦中出者為齒衄,此手足陽明二經及足少陰腎家之病。蓋手陽明人下齒中,足陽明人上齒中,又腎主骨,齒者骨之所終也。此雖為齒病,然血出於經,則惟陽明為最」;「便血之與腸辯,本非同類,蓋便血者,大便多實而血自下也,腸擗者,因瀉痢而見膿血,即痢疾也」。

參看

  • 《中醫內科學》- 血證

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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