腎性尿崩症(nephrogenic diabetes insipidus)是一種腎小管對水重吸收功能障礙的疾病，屬尿濃縮功能障礙疾病範疇，是由於AVP低抗，有遺傳性和獲得性NDI。

小兒腎性尿崩症的病因

(一)發病原因

1.遺傳性 屬伴性隱性遺傳，絕大多數為男性。

2.繼發性 可發生在各種慢性腎臟疾病(如低鉀性腎病、間質性腎炎、慢性腎盂腎炎)藥物性腎損害等。

(二)發病機制

1.遺傳性腎性尿崩症 遠端腎小管和集合管對ADH不敏感，或可能由於腎小管上皮細胞內產生cAMP不足或cAMP作用於管腔側胞膜致水通透性功能障礙。本病發病與兩種基因突變有關：

(1)加壓素2型受體(vasopressin type-2 receptor，V2R)基因突變：一種是V2R基因突變(性連鎖隱性遺傳)，該基因位於X染色體q27-28，已經發現了60多種變異方式，突變後的V2R不能與ADH結合，腺苷酸環化酶也不能激活(受體後信息傳遞障礙)。90%的先天性NDI患者與該基因突變有關。

(2)水通道-2(aquaporin-2，AQP2)基因突變：另一種是AQP2基因突變，為常染色體顯性或隱性遺傳，編碼基因位於常染色體12q13。AQP2受到ADH兩種方式的調節：首先ADH激發含有AQP2的細胞質小囊泡向主細胞頂膜易位，繼而ADH長時相作用，使集合管AQP2的表達增加。10%先天性NDI與AQP2基因突變有關。

2.繼發性腎性尿崩症 是因為原發病破壞了腎髓質的高滲狀態，使腎小管濃縮功能障礙。

小兒腎性尿崩症的癥狀

1.多尿多飲 為本病突出的臨床表現。遺傳性者約90%發生於男性。在出生前可表現為羊水過多，可在出生時即有多尿多飲癥狀。一般在生後不久到10歲才發病，主要癥狀是多尿(低比重尿)、煩渴、多飲、生長發育障礙等。重者患者表現高熱、抽搐、脫水、高鈉血症等臨床癥狀和相應表現。此型隨著年齡增長，癥狀可逐漸減輕。繼發性者首先表現原發病的癥狀，以後才出現多尿、煩渴、脫水、血液濃縮等相應癥狀體征。實驗室檢查可有高鈉血症、高氯血症等。

2.低滲尿 尿比重常持續低於1.005，或尿滲量低於200mOsm/(kg.H2O)，給以溶質利尿，亦只能達到與血漿等滲280～300mOsm/(kg.H2O)的程度。

3.高滲性脫水與血容量不足 由於嬰幼兒不能表示渴感，容易發生高滲性脫水及血容量不足，可導致中樞神經系統癥狀和嬰兒智力發育障礙。如失水嚴重可導致死亡。CDI及NDI以外因素引起脫水時，其尿液應為濃縮尿，所以嬰兒脫水伴稀釋尿，應警惕為本病的可能性。成年患者在不適當限水或伴有滲量感受中樞障礙，也可發生嚴重高滲性脫水。

4.生長發育遲緩 見於先天性NDI。

5.智力障礙與心理異常 一般認為，智力遲鈍是先天性NDI的主要併發症之一，Hoekstra等對17例患者進行了研究，結果顯示半數以上患者的智商可達到正常水平，不到半數的患者有程度不等的智商低下、注意力分散及心理障礙。

6.尿路積水 本病患者因長期尿流量很大，無尿路梗阻也可發生尿路積水。長期尿路積水可誘發或加重慢性腎衰竭。Zender等報道1例NDI成年患者，雙側腎積水、輸尿管積水、膀胱擴張、慢性腎衰竭，在輕微外傷後發生了左側輸尿管破裂。

7.腦組織鈣化 本病常伴有顱內鈣化，其發生率隨病程延長而增高，與多尿多飲癥狀控制的好壞有關，可引起癲癇發作。

8.高前列腺素E綜合征(hyperprostaglandin E syndrome) 尿前列腺素E排泄量顯著增多，先天性及獲得性都有發生，控制這種現象可以使NDI的臨床表現緩解。

9.原發病的表現 獲得性NDI有基礎疾病的臨床表現及相應的腎臟病理改變。部分患者癥狀較輕，為不完全性NDI。葯源性NDI除見於長期使用鋰鹽的患者以外，其他藥物引起NDI主要見於ICU的危重患者，他們接受多種藥物治療，尤其是抗生素和抗腫瘤葯。

10.病理改變 本病無顯著病理學改變，成年患者可以發現一些超微變化。Ishii報道1例58歲的先天性NDI，腎臟活組織檢查發現，集合管上皮細胞線粒體變小變圓，刷狀緣減少。

1.定性診斷 成年患者每天尿量大於2.5L，或每天尿量大於30ml/kg，排除滲透性利尿因素(使用甘露醇或存在糖尿病)及使用利尿劑等因素引起的多尿症後，可診斷為尿崩症。根據發病年齡、典型癥狀(多尿、脫水、煩渴、發熱等)，結合家族史及實驗室檢查並排除其他原因引起的多尿可做出本病之診斷。

2.病因診斷 經過上述定性診斷確診為NDI後，要進一步明確NDI是原發性的還是獲得性的。原發性者經過家系調查多能明確，有條件的醫院還可進行基因分析。獲得性者有相應的全身性疾病的臨床表現，診斷不難。

小兒腎性尿崩症的診斷

小兒腎性尿崩症的檢查化驗

1.本病發病與兩種基因突變有關 一是加壓素2型受體基因突變(性連鎖隱性遺傳)，位於X染色體q27-28，已經發現了60多種變異方式。二是水通道-2基因突變，為常染色體顯性或隱性遺傳，編碼基因位於常染色體12q13。

2.尿液檢查 尿比重低於1.005，尿滲量低於200mOsm/(kg.H2O)，給以溶質利尿，亦只能達到280～300mOsm/(kg.H2O)。

3.血液檢查 可有高鈉血症、高氯血症等。血鈉>150mmol/L，晚期NPN和肌酐可增高。

B超、影像學等各種檢查可發現羊水過多，出生後有腎積水、輸尿管積水、膀胱擴張等。腦X線片檢查、CT檢查可發現腦組織鈣化，腦電圖有異常波或癇樣放電等。

小兒腎性尿崩症的鑒別診斷

確診為尿崩症後，需鑒別垂體尿崩症、精神性多飲多尿症、CDI及NDI等。

1.精神性煩渴症與CDI的臨床特點

(1)精神性煩渴症：以女性多見，常有精神因素。尿量多變，夜尿增多不如白晝。可伴其他神經官能症主訴。長期強迫水化可使腎皮-髓質的滲量梯度被洗脫，ADH作用於腎小管後雖然水通道開放，但腎間質內無高滲狀態存在，水不能吸收，尿液依然濃縮障礙，造成鑒別診斷上的困難。

(2)CDI：是指下丘腦或(和)垂體病變引起ADH分泌釋放不足，臨床特徵是在有多尿多飲的同時，生理性ADH分泌刺激因子不能引起適當的ADH分泌與釋放。

2.鑒別診斷步驟

(1)測定血漿滲量和(或)血鈉濃度：在自由攝水情況下測定基礎血漿滲量和(或)血清鈉離子濃度，如果分別大於295mOsm/(kg.H2O)或143mmol/L，可排除精神性煩渴症，診斷過程直接進入第(3)步，以區別診斷CDI和NDI。在血糖和尿素氮升高時，測定血清鈉濃度更為準確。

(2)奪水試驗：基礎血漿滲量和鈉濃度不增高者，先進行奪水試驗，如果在體重下降5%，血漿滲量和血清鈉濃度升高到295mOsm/(kg.H2O)或143mmoL/L、尿液濃縮，則精神性煩渴症診斷成立;如血、滲量和血清鈉濃度不能達到上述標準，尿液不能濃縮，診斷程序進入第(3)步。

(3)注射ADH水劑：0.01U/kg，在2h內每30分鐘留尿1次。如果最高尿滲量比試驗前增加50%以上，則CDI診斷成立;如果達不到上述標準，再給予0.05U/kg ADH水劑，以區別部分性與完全性NDI。

(4)測定ADH、血漿及尿滲量：如奪水試驗引起尿液濃縮，則精神性煩渴症、部分性NDI及不完全性CDI都有可能。這時必須在奪水試驗結束時,測定血漿ADH水平、血漿滲量及尿滲量，並與血清ADH-血清滲量或血清ADH-尿滲量關係曲線對照，前者有助於區別精神性煩渴症與CDI;後者有助於區別部分性與完全性NDI。如果血清滲量尚不足以區別正常與異常ADH反應［>295mOsm/(kg.H2O)］，則以0.1mg/(kg.min)速度滴注3%氯化鈉2h，重複測定血漿滲量與ADH水平。禁水試驗診斷尿崩症時，有25%左右的患者仍不能明確診斷。鑒別診斷的難點在精神性煩渴症與部分性CDI的區別。單次血清ADH測定不能完全區分上述兩種情況。

(5)1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素試驗：如果測定血清ADH有困難，患者住院試驗性給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素(1-desamino-8-d-arginine vasopressin)25μg，每12小時1次，療程為2天，密切觀察病情變化。如多尿多飲糾正，且不發生低鈉血症，CDI診斷成立。如果多尿好轉，多飲無變化，或發生水中毒的表現，極有可能是精神性煩渴症，立即停止上述治療，測定ADH，明確診斷。如果ADH治療後多尿和多飲都不改善，則為NDI。在某些患者更大劑量的ADH治療可以區別完全性與不完全性NDI。

(6)測定尿AQP2：Kanno等研究了測定尿液中AQP2對NDI診斷的意義。結果顯示AQP2的可溶性成分及結合成分都可在尿中測定。正常人從禁水狀態轉為水負荷後，尿中AQP2顯著下降，給予去氨基加壓素後，尿AQP2顯著增加。CDI患者給予ADH後的反應與正常人相同，但NDI患者則沒有這種反應。所以他們認為，尿AQP2測定可用於診斷腎臟對ADH的反應性。值得注意的是，有時精神性煩渴症、CDI及NDI可以並存，這增加了鑒別診斷的複雜性。Posner等報道1例鋰鹽引起NDI的患者伴發一過性CDI。Sone等報道1例50歲的患者，精神性煩渴症引起腎臟皮質-髓質滲量梯度洗脫，並發一過性NDI。

小兒腎性尿崩症的併發症

高滲性脫水、抽搐、生長發育障礙、智力障礙、尿路積水和慢性腎功能衰竭等。

小兒腎性尿崩症的預防和治療方法

(一)治療

1.保證入量和足夠的營養 在任何時候都要保持充分的體液量，保持足夠的水負荷對於嬰幼兒患者及ADH感受中樞有缺陷的患者來說，更為重要。

2.對症療法 包括補充液量、減少溶質攝入，口服困難者應給予靜脈輸液(給予葡萄糖溶液、低張含鈉液等)。限鈉有益於減輕多尿多飲癥狀。

3.藥物療法 (1)利尿劑：經臨床實踐證明，氫氯噻嗪、阿米洛利、氨苯蝶啶對NDI有效。氫氯噻嗪作用於髓襻升支皮質部，抑制氯化鈉重吸收，增加尿鉀排泄量;阿米洛利和氨苯蝶啶作用於遠端腎小管和皮質集合管，抑制氯化鈉重吸收的同時對鉀離子有瀦留作用。以上兩類藥物的作用部位不同，有協同或相加利尿作用，所以臨床上在治療NDI時，常將氫氯噻嗪與阿米洛利或氨苯喋啶聯合應用。利尿劑治療NDI的機制不明，可能是此類藥物引起利尿，使細胞外容量減少，導致近端小管重吸收氯化鈉和水增加，因而氯化鈉和水到達遠端腎單位也就減少。如能同時限制鈉的攝入，則療效更顯著。Ishii報道1例成年患者，三氯噻嗪及氨苯蝶啶聯合使用也能顯著減少尿量，提高尿滲量。Uyeki等首次報道使用氫氯噻嗪加阿米洛利治療嬰兒NDI，取得良好療效。一般認為利尿劑治療NDI療效顯著，毒副作用少，患者的耐受性較好。Van Lieburg等對30例先天性NDI患者進行了隨訪，結果顯示87%的患者在2.5歲前明確診斷，大多數患者經過氫氯噻嗪-阿米洛利長期治療沒有發生顯著併發症，2例患者發生腎積水，在輕微的外傷後發生輕度的尿路破裂，另有2例患者發生了急性尿瀦留。Kirchlechner等報道4例兒童患者，給予氫氯噻嗪3mg/kg及阿米洛利0.3mg/kg持續5年以上，所有患者都未發生脫水及電解質紊亂，生長發育正常，沒有腦部鈣化及癲癇發作。1例發生心理障礙及泌尿道超聲異常。氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)：因其利尿作用使細胞外液減少，氯化鈉重吸收減少，從而增加近端腎小管濾液重吸收，達到減少尿量的治療效果。

(2)非甾體類抗炎葯(NSAIDs)：NDI患者伴有高前列腺素E綜合征，這是使用NSAIDs治療NDI的基礎。Hohler等報道，這類患者使用NSAIDs後，既能阻止前列腺素生成，又能改善臨床癥狀。幾點注意事項： ①NSAIDs與噻嗪類利尿劑聯合應用療效更好：Hochberg等報道1組9例AQP2基因突變NDI患者，先給予去氨基加壓素(desmopressin)5～100mg，8例患者於數天後給予低鈉飲食及噻嗪類利尿劑，4～11周後再加用布洛芬。研究結果顯示，基礎狀態下尿PGE2、6-酮-PGF-1α比正常對照組顯著增高。去氨基加壓素不能增加本病患者的尿滲量，尿滲量維持於60～70mOsm/(kg.H2O)。限鈉聯合噻嗪利尿劑可以使尿量減少30%，血漿滲量平均下降15mOsm/(kg.H2O)，尿滲量增加80～96mOsm/(kg.H2O);加用布洛芬後尿量減少38%，血漿滲量平均下降22mOsm/(kg.H2O)，尿滲量平均增加146mOsm/(kg.H2O)。 ②對於某些NDI患者，NSAIDs的療效可能比利尿劑更好，甚至可作為急救用藥。Lam等報道1例鋰鹽引起的NDI，禁食48h誘發嚴重高滲性脫水與昏迷，尿量可達24L/d，大量補水不能糾正高滲狀態，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素、噻嗪利尿劑及阿米洛利均不能減少尿量。給予150mg吲哚美辛後尿量立即減少一半，繼而尿量及血清鈉濃度恢復正常。血清肌酐從135μmoL/L上升到173μmol/L，當其劑量減少到75mg/d時，血清肌酐下降到152μmool/L，尿量也穩定於2L/d。 ③NSAIDs用於治療NDI的安全性較用於其他腎臟疾病高：這可能與患者同時伴有高前列腺素E綜合征有關。在1997年前總共文獻報道22例NDI(16例先天性，6例鋰鹽引起的)患者使用NSAIDs，都能在數小時內使尿量減少1/3，少數患者可引起輕度腎功能減損，大多數患者(僅1例例外)在NSAIDs減少劑量後腎功能改善。有人研究發現，氫氯噻嗪用於NDI，減少尿量及鋰清除率的作用在加用NSAIDs後進一步加強，對腎小球濾過率及腎血流量沒有顯著影響。但是，患者對氫氯噻嗪-吲哚美辛聯合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法。 ④NSAIDs治療先天性NDI，在宮內及宮外都有良好療效：Smith等報告他們先用吲哚美辛治療羊水過多取得良好的療效，胎兒出生後明確診斷有NDI，繼續使用吲哚美辛仍有顯著療效。

(3)前列腺素合成抑制劑：如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林等，可減少尿量並增加尿滲透壓。

(4)卡馬西平：Czako等使用卡馬西平分別對CDI和NDI患者進行研究，他們發現卡馬西平對CDI患者有效，而對NDI患者無效，因而認為卡馬西平的作用與ADH類似。但是Brooks等報道，狂躁症患者使用碳酸鋰誘發NDI後，加用卡馬西平可以控制多尿多飲。

(5)ADH製劑：對於部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的療效。Jonat等報道1例先天性NDI患者伴頑固性遺尿症，在使用噻嗪類利尿劑及飲食治療使尿量減少2/3而遺尿症不好轉的情況下，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素後緩解。

4.病因治療 一些獲得性NDI，去除病因可糾正NDI。由長期使用鋰鹽引起者，停葯只能使NDI部分好轉，有的則長期存在。所以早期預防與動態觀察極為重要，定期測定血清鋰鹽濃度和24h尿量。鋰鹽引起NDI的危害性不僅在於它易引起脫水，而且它還可使藥物的毒性作用加重。其他原因引起的繼發生NDI，及時去除病因多能逆轉。Buridi等報道1例成年患者，因為大量飲用軟飲料，引起低鉀血症、低鉀性腎病、NDI，經禁食軟飲料、限鈉、補鉀及少量使用噻嗪類利尿劑後完全康復。Ellis等報道1例原發性甲狀旁腺功能亢進症患者並發NDI，在手術切除甲狀旁腺後腎臟濃縮功能立即恢復。

(二)預後智力及生長發育障礙不可逆轉。先天性者為終生性疾病，成年後癥狀可減輕。發生高滲性脫水可危及患兒生命。鋰鹽引起者，停止用藥後，NDI可長期存在，Stone報道1例在停葯8年後，Thompson等報道1例在停葯10年後，仍然多尿多飲。

小兒腎性尿崩症的護理

重點在繼發性NDI的預防，因其中相當部分屬醫源性，臨床應須警惕。而CDI的預防，須參照其他出生缺陷性疾病。為降低本症發生率，預防應從孕前貫穿至產前，加強遺傳病諮詢工作。婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決於檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史，家族史等。孕婦儘可能避免危害因素，包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查。一旦出現異常結果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生後是否存在後遺症，是否可治療，預後如何等等。採取切實可行的診治措施。

參看

• 兒科疾病

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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