多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是在多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)基礎上，於1992年開始命名的，而多器官功能衰竭是1980年由Eiseman和Fry等命名，在此之前1973年稱為序貫性系統衰竭(sequential system failure)。多器官功能衰竭的概念是指在發病24h以上，有2個或2個以上器官或系統以連鎖序貫性或累加的形式，相繼和(或)同時發生功能衰竭，以至不能維持內環境穩定的臨床綜合征。

小兒多器官功能障礙綜合征的病因

(一)發病原因

1.嚴重感染、敗血症、全身炎症反應綜合征 這是最常見的病因，嚴重感染時細菌產生的毒素及炎症壞死組織可以釋放出溶菌酶、脂肪酸和血管活性胺等物質，隨血循環到肺內可引起肺表面活性物質減少和失去活性，肺泡壁塌陷、肺不張，細菌毒素使肺毛細血管膜損害，通透性增加，肺間質內白蛋白增多，導致肺泡通氣功能障礙，可產生急性肺功能不全。

革蘭陰性菌的內毒素可直接損害心肌肌漿網，產生中毒性心肌炎，影響心肌舒縮功能，嚴重者引起心力衰竭甚至心源性休克。細菌毒素不僅可直接損害肝細胞，當感染合并休克時，也可引起肝臟血供的持續性減少而致肝功能不全。

2.嚴重創傷、休克、缺血再灌流損傷、外科手術應激 這些因素可導致腸黏膜屏障功能破壞，使腸道內蓄積的細菌及內毒素侵入體內形成腸源性內毒素血症，然後通過其直接或間接作用可誘發機體器官功能損害。感染性休克時內毒素的一系列組織細胞損害效應主要是由於毒素刺激機體單核巨噬細胞系統釋放過量的炎症介質，形成連鎖放大反應。目前認為腸源性細菌和內毒素移位與嚴重創傷後過度炎症反應及器官功能損害間有一定內在聯繫。

3.快速輸入大量血液、液體以及不適當的藥物應用 成人輸血量1800ml/6h，補充晶體液6000ml/6h或14000ml/24h可產生循環系統超負荷綜合征。

(二)發病機制

1.失控性全身炎症反應 20多年的臨床研究已揭示MODS的發病機制和臨床特點與其他器官衰竭不同，目前已達成了「失控性全身炎症反應」的共識，炎症反應本來是機體對抗外來致病因素侵襲的保護性反應，但若過分強烈，機體炎症反應失去控制，必將引起內環境穩定失衡、細胞凋亡、免疫抑制、膿毒性休克、器官功能障礙，即機體在遭受細菌或內毒素的攻擊下，單核巨噬細胞系統活化從而過度表達，產生和釋放大量的炎症介質，湧入體循環，進而產生持續性全身炎症瀑布反應(cascade effect)，這種炎症反應可以不斷自我加強，以致失去控制。

2.多種炎症介質 另外，機體在啟動炎症反應的同時，代償性抗炎症反應也伴隨發生，如處於動態平衡，則病情穩定;如穩態失衡將導致內環境紊亂，炎症反應佔優勢時即表現為SIRS，反之，如抗炎反應佔優勢時，免疫功能障礙，增加機體感染易感性，產生代償性抗炎症反應綜合征(compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS)，無論SIRS，還是CARS，最後均導致MODS，不早期治療則產生MSOF導致死亡。MODS主要是因機體炎症反應失控所導致的器官損傷，多種炎症介質則是發病的關鍵，因此MODS在本質上應視為一種介質病。參與炎症反應的介質有多種，包括多種炎症細胞因子(TNF1α、ILs、PAT、LTs、EDRF、VPF等)，多種炎症介質(PGs、C3а、C5а等)以及氧自由基(1O2、O2-、H202、OH)和一氧化氮(NO)等，它們的釋出和相互作用可以形成相互重疊的病理生理過程，包括內皮細胞炎症反應、血液高凝及微血栓形成、異常的血液循環狀態、心肌抑制和高代謝反應等，從而構成了炎症反應和MODS的病理基礎。

在此過程即全身炎症瀑布反應中，細菌內毒素和(或)脂多糖(LPS)是最重要的刺激或誘發因素，是這個連鎖反應的「扳機」(trigger)。當LPS與血循環中的LPS結合蛋白(LBP)結合形成LPS-LBP複合物後，就與單核巨噬細胞表面的受體CD14分子結合，啟動細胞內信號傳遞系統而促使這些細胞表達，合成或釋放多種炎症介質，通過自分泌、旁分泌和內分泌途徑，作用於中性粒細胞、內皮細胞和多種器官組織細胞，促使急性相關蛋白生成、氧自由基釋放、凝血途徑啟動、器官功能障礙。

3.氧供(oxygen delivery，DO2)與氧耗(oxygen consumption，VO2) DO2表示代謝增強或灌注不足時血液循環的代償能力。VO2表示組織耗去的氧量，是檢測病人高代謝率最可靠的指標。生理條件下，氧動力學呈氧供非依賴性VO2，即血液通過組織時，依靠增加氧的攝取以代償之。但在病理條件下，如嚴重休克、感染、ARDS等，由於失去代償而出現組織攝氧障礙發生缺氧。其機製為：

(1)調節能力喪失：微血管自主調節能力喪失，DO2與VO2不匹配。

(2)微血栓：微血栓使毛細血管的數量減少。

(3)組織水腫：因組織水腫，使氧進入細胞內的距離加大，時間延長。

由於MODS患者的微循環和細胞線粒體功能損傷，DO2與VO2必然發生障礙。正常情況下，DO2與VO2是血液循環中一對密切相關的有機整體，其主要功能之一就是氧運輸，並保持DO2穩定。當MODS時機體發生高代謝狀態，VO2隨DO2的升高而升高，DO2不能滿足需要，導致組織灌注不足，氧運輸和氧攝取障礙，此時即使DO2正常或增加，仍然發生氧供依賴性VO2。

4.多種假說 近年對MODS發病機制的研究，除上述已達成共識的機制外，尚建立了多種假說，如感染假說、細胞因子(巨噬細胞)假說、微循環障礙(氧自由基)假說、腸道假說等。這些假說顯然不是孤立的，很多內容相互關聯、相互重疊。感染、壞死組織的存在(炎症反應)或休克(氧供不足)均可直接破壞機體正常內環境的穩定性，繼而腸道屏障功能受損，內毒素血症產生，激活單核巨噬細胞系統，產生和釋放多種體液介質和炎症細胞因子，器官供血不足，後兩者反過來又損傷腸道黏膜屏障，並直接或間接引起受損器官的功能不全或衰竭。其中細胞因子和各種體液介質的作用甚為重要，也可說是各種細胞因子和炎症介質作用總和的結果。

(1)腸道屏障功能：近年來腸道屏障功能已引起臨床關注，腸道是機體最大的細菌和內毒素貯存庫。正常情況下，生理功能完整的腸黏膜對腸道中的細菌和內毒素構成屏障作用，使其不能進入體內。在創傷或感染應激情況下，腸道的屏障功能削弱或損害，從而使大量細菌和內毒素經門靜脈和腸系膜淋巴系統侵入體循環，造成腸源性內毒素血症(endotoxemia)和細菌移位(bacterial translocation)並在一定條件下激發細胞因子和其他炎症介質的連鎖反應，引起全身各器官損害。因此，Mashall等將腸道稱為「創傷後多器官功能衰竭的起源」，Wilmore稱之為「外科應激條件下的中心器官」(central organ)。根據一系列體內外研究，提示腸道屏障功能狀態、庫普弗細胞功能、超高代謝反應與遠處器官損傷之間存在重要的臨床關係。腸源性內毒素能調節庫普弗細胞活動，使之釋放能調節肝細胞功能的內源性介質，而肝臟的網狀內皮系統，在清除來自門靜脈的細菌或內毒素中起重要作用，它的損害使腸源性細菌或內毒素到達全身循環，從而增加屏障功能衰竭的全身影響。因此，在MODS的發生和發展過程中，腸道的屏障功能以及腸-肝-肺軸的功能狀態值得進一步深入研究。

(2)細胞凋亡(apoptosis)和壞死：是細胞死亡的兩種基本方式，凋亡是細胞主動死亡過程，需要基因轉錄和蛋白質表達;壞死則是細胞被動死亡。凋亡過程不引起機體的炎症反應，凋亡細胞形成凋亡小體，被吞噬細胞識別吞噬，吞噬後吞噬細胞不被激活，而細胞壞死後破裂，釋放出內容物，引起機體炎症反應。研究表明細胞凋亡不僅在生理狀態下對細胞進行選擇、分化及清除衰老細胞起重要作用，而且參與多種疾病的發病過程。傳統觀點認為，在嚴重感染、創傷和休克等急性發病過程中，機體組織因缺血、缺氧及繼發性損害常發生壞死，近年來人們已開始注意到細胞凋亡在MODS發生中的作用，由於臟器血管內皮細胞的凋亡增加，致使微血管通透性增強、炎症細胞聚集、炎症反應增加，也可能是繼發性出血、壞死和DIC的原因之一：腸、肝、心、腎等實質器官細胞凋亡的大量發生可能直接使器官功能減退、不全、甚至衰竭;胸腺細胞、淋巴細胞等由於凋亡增加而數目減少導致免疫低下，對細菌內毒素等的易感性增加(CARS產生)進一步導致MODS的發生，MODS過程中的炎症效應細胞如單核巨噬細胞、庫普弗細胞等大量增殖，被激活後可產生大量細胞因子浸潤於組織內的PMN則通過呼吸爆發釋放自由基等毒性介質達到損害組織、擴大炎症的效果，後兩種炎症細胞過度增生後，機體通過凋亡的方式將其清除，但若凋亡延遲或凋亡細胞得不到及時吞噬而發生遲發性壞死，都必將導致炎症擴大，進而發生失控的全身性炎症和MODS。因此，細胞凋亡不僅參與了MODS，而且可能在MODS的發生髮展中扮演重要角色，對細胞凋亡的重視，將使MODS的認識再深入一步，更將有可能發現MODS的新途徑。

5.醫源性因素 是發生MODS的一個重要原因，由於循環管理、呼吸管理這些搶救措施延誤或不適當，可使休克狀態及低氧血症延續，使原發損害更加擴大，從而增加了MODS形成的機會。種種加強治療手段，也可以是MODS形成及惡化的原因，如氣管插管、呼吸機使用不當，靜脈、中心靜脈和導尿管留置。大劑量抗生素、腎皮質激素應用，鎮靜劑、呼吸興奮劑過量，熱量及營養不足，均是感染難以控制和發生機會性感染的主要原因。醫源性因素或醫源性疾病(iatrogenic disease)與MODS的產生有很大關聯。應當看到，集中治療是必要的，但集中治療的任何一種措施都有各自的缺點。隨著集中治療的增加和時間延長，對機體的損害也必然增加，在各臟器功能障礙可能性增加的同時，也使機體免疫防禦功能下降，產生CARS，使SIRS/CARS失衡，為MODS創造條件。

6.SIRS與MODS的關係 當機體受嚴重感染、休克、創傷或大手術等嚴重打擊時，可立即產生複雜的防衛對抗，引起免疫系統的應激反應，包括多種炎症介質釋放，這種由機體多個系統共同參與的防禦過程稱全身炎症反應綜合征(SIRS)，機體在啟動炎症反應的同時，代償性抗炎症反應也伴隨產生，兩者是機體對立的兩個方面，如果處於動態平衡，則病情穩定;如穩態失衡即導致機體平衡紊亂。當SIRS佔主導時則出現休克、細胞凋亡與器官功能失常;而CARS佔優勢時則出現免疫抑制。有的病人還可出現二者並存的混合拮抗綜合征(mixed antagonistic response syndrome)，促炎症與抗炎症兩種力量相互作用不斷彼此加強，最終造成更具損傷的免疫失衡(immunologic dissonance)。

機體遭受打擊的因素分感染與非感染兩大類，由感染因素所致的SIRS稱為膿毒症(sepsis)，而非感染因素如創傷、急性非化膿性胰腺炎臨床表現為膿毒症，但沒有細菌、病毒等病原體存在，一律稱SIRS更適合，含義比膿毒症更廣泛，更有意義。在上述兩種SIRS過程中，如能積極治療可終止其發展，如未能控制其發展，則可發展成MODS/MSOF。

SIRS是1991年由美國胸科醫師協會與危重病醫學會(ACCP/SCCM)聯合提出的新概念，並得到醫學界的廣泛關注，它代表由感染或非感染因素所致危重症時全身炎症反應的總稱。當機體遭受疾病因素打擊後，體內炎症反應系統與抗炎症反應系統(SIRS/CARS)平衡失調，過多的炎症介質釋放，而導致過度的炎症反應，如繼續發展或惡化，可導致急性肺損傷(ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、MODS、MSOF等。目前已基本取得共識的觀點為：①嚴重感染、多發性創傷、休克、急性胰腺炎等是誘發SIRS的常見病因，SIRS以全身過度炎症反應為主要特徵;②MODS是SIRS發展的重要併發症;③SIRS至MODS發展過程中可同時或序貫地出現ALI、急性腎功能衰竭、瀰漫性血管內凝血(DIC)、急性胃腸出血，過度炎症反應貫穿整個過程。1994年Hayden建議在兒科臨床應用SIRS、MODS名稱，並提出SIRS診斷標準是具備以下2項或2項以上條件：①體溫>38℃或<36℃;②心率大於各年齡組正常平均值加2個標準差;③呼吸頻率大於各年齡組正常平均值加2個標準差;④血白細胞>12×109/L或<4×109/L，或桿狀核細胞>10%。1996年6月第二屆世界兒科危重症醫學大會提齣兒科SIRS診斷標準見表1。

小兒多器官功能障礙綜合征的癥狀

1.MODS的臨床特徵 除器官衰竭的共同點外，MODS尚有許多明顯區別於其他器官衰竭的臨床特點。

(1)與感染、嚴重缺氧、休克和創傷有密切關係：此類病人儘管存在發熱、白細胞增高等感染臨床表現，約半數缺乏細菌學證據，約1/3即使屍檢也未發現感染灶。以致臨床很難區別是sepsis還是SIRS。

(2)高代謝高氧耗：病人基礎代謝可達正常的2～3倍，儘管給予營養代謝支持，病人仍呈現迅速的消耗衰竭狀態，被稱為自噬代謝(auto-cannibalism)。

(3)病情兇險常同時或序貫性發生臟器功能損害：原發性(亦稱速髮型)MODS常在心肺復甦或難治性休克時發生，與臟器組織低灌注和再灌注損傷有關。繼發性(亦稱遲髮型)MODS是在感染、休克、創傷等首次打擊使機體炎症細胞活化;腸屏障功能受損;體內抗炎機制減弱;炎性組織分泌物存留等，使機體處於預激狀態下，機體再次遇到第2次打擊時發生的失控性炎症反應。

(4)缺乏特異性病理改變：MODS在病理學上缺乏特異性，主要為廣泛的急性炎症反應，如炎症細胞浸潤、組織細胞水腫等。而休克則以缺血損傷為主，慢性器官衰竭以組織細胞壞死增生為主，器官萎縮、纖維化。

(5)存在逆轉的可能：雖然病情兇險，但一旦治癒，臨床可不遺留慢性病程。MODS有其特有的綜合征規律，但也帶有原發病的特點。常體現在各臟器衰竭發生的順序和嚴重度方面。

(6)臟器損傷數目：臨床對診斷MODS所涉及的臟器數目並無統一認識，通常按肺、心、腎、腦、胃腸、血液和肝臟7個系統臟器做功能衰竭診斷。但原發病導致的該臟器衰竭應當除外。如肺炎導致呼衰、心衰，休克導致腎衰，一般不應視為MODS。1991年國ACCP/SCCM將MODS分為原發性和繼發性兩類，也有稱為速髮型和遲髮型。心跳呼吸驟停和難治性休克常可直接導致速髮型MODS。休克、缺氧、創傷糾正後，可有一段臨床緩解間歇期，常常由於再次感染，即所謂的第二相打擊，促發機體免疫炎症失控，發生遲髮型MODS。根據臨床病程經過，有人將MODS分為急進期、感染期和營養低下期。MODS的病死率與衰竭臟器的數目呈正相關關係。

2.MODS受累系統器官

(1)肺臟：在MODS發展過程中，系統或器官功能障礙的順序常表現出相對的規律性。肺往往是臨床觀察到的衰竭發生率最高、發生最早的器官，這可能與肺本身的解剖學特點，易受各種致病因素打擊以及便於觀察和監測等因素有關。肺內皮細胞豐富，細胞損傷迅速導致血管收縮及毛細血管通透性增加，發生肺水腫。MODS常首先表現為急性肺功能衰竭，出現進行性低氧血症和呼吸窘迫為特徵的綜合征，即ARDS。其病理基礎主要是肺泡膜完整性破壞、引起肺表面活性物質減少、肺順應性降低、肺不張。頑固性低氧血症削弱氧轉運，提供肺感染的土壤。已知肺臟不僅是氣體交換的器官，而且是一些激素和介質產生和滅活的場所。因此肺功能障礙不僅導致全身器官氧輸送減少，組織細胞氧代謝障礙，而且可能造成血循環中某些介質如激肽、5-羥色胺和血管緊張素等含量的改變。

(2)胃腸道：胃腸道在MODS形成中的作用正受到越來越密切的關注。腸黏膜屏障功能在MODS發病過程中較早受損或衰竭，這一點在嚴重創傷合并休克和再灌注損傷時表現得尤為突出。MODS的各種基礎疾病如敗血症、感染性休克都是嚴重應激反應，患兒可有不同程度胃腸道黏膜糜爛、潰瘍和出血。由於胃腸道是人體最大的細菌和內毒素貯存庫，腸屏障受損能引起腸道細菌移位和門靜脈內毒素血症，從而激活肝臟單核巨噬細胞，啟動全身炎症反應;使用全身抗生素治療致使某些耐葯致病菌株過快生長，患兒極易發生嚴重敗血症和全身感染。因此，目前認為MODS患兒的胃腸道可成為導致嚴重感染致病菌的重要來源。

(3)心血管系統：MODS患兒心功能障礙或衰竭主要是長時間組織缺氧，細菌毒素和各種炎症介質所致。休克時心肌抑制因子的產生是急性心衰的重要原因。心功能衰竭的主要表現是心肌收縮力減弱、心輸出量降低、心臟指數減低、肺動脈楔壓增高、心肌酶增高。

(4)腎臟：MODS中，腎功能障礙或腎衰常常是晚期表現，是由於低灌注、免疫介質、抗體、血管加壓葯使用，以及免疫複合物沉積引起的急性腎小管功能不良。患兒表現少尿或無尿、代謝產物瀦留、電解質平衡紊亂及化學解毒作用減弱。儘管腎功能至關重要，腎衰使危重兒處理複雜化，但患兒不會主要死於腎疾病，腎衰常常僅反應潛在疾病的嚴重性。

(5)肝臟：肝功能障礙主要表現為短期內血清膽紅素、穀草轉氨酶、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶增高。代謝功能改變包括碳水化合物代謝、糖原貯存、糖異生及血糖自身穩定方面的變化。產生能量的氨基酸脫氨基化作用障礙，碳水化合物、脂類向能量的轉變障礙，排除氨的尿素生成能力下降，血漿蛋白合成低下，產生ATP的脂肪酸氧化過快可導致酮體增加、解毒能力下降。以上肝功能變化是由於缺血、缺氧及毒素共同作用的結果。

(6)中樞神經系統：MODS對中樞神經系統的影響是腦血流量減少和毒性介質對中樞神經系統影響，損傷可直接因缺血或間接由於毒性介質，如偽神經遞質、氧自由基或環氧乙酸代謝物所致。患兒表現體溫不穩定、血管張力改變、血壓和心率波動，並可有不同程度腦水腫，甚至腦疝。

(7)血液系統：各種嚴重感染性疾病、休克、伴有抗原-抗體反應的疾病、血管炎等，均可發生血管內膜異常，成為血液凝固機制活化及血小板破壞的原因，可促進DIC形成及急性貧血危象的產生。

1.小兒MODS診斷標準。

2.嬰兒及兒童系統臟器功能衰竭的診斷標準 <12個月小兒及>12個月小兒系統臟器功能衰竭診斷標準：

(1)心血管系統：

①血壓(收縮壓)：<12個月小兒：<5.3kPa(40mmHg);>12個月小兒：<6.7kPa(50mmHg)。

或需持續靜脈輸入藥物，如多巴胺［>5μg/(kg.min)］，以維持血壓在上述標準以上者。

②心率：體溫正常、安靜狀態、連續測定1min。

A.<12個月：<60次/min或>200次/min。

B.>12個月：<50次/min或>180次/min。

③心搏驟停。

④血清pH<7.2(PaCO2不高於正常值)。

(2)呼吸系統：

①呼吸頻率：體溫正常、安靜狀態、連續測定1min。

A.<12個月：<15次/min或>90次/min。

B.>12個月：<10次/min或>70次/min。

②PaCO2>8.7kPa(65mmHg)。

③PaO2<5.3kPa(40mmHg)(不吸氧，除外青紫性心臟病)。

④需機械通氣(不包括手術後24h內的患兒)。

⑤PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg)(除外青紫性心臟病)。

(3)神經系統：①Glasgow昏迷評分：≤7;②瞳孔固定、散大(除外藥物影響)。

(4)血液系統：①急性貧血危象：血紅蛋白<50g/L(5g/dl);②白細胞計數：≤2×109/L(2000/mm3);③血小板計數：≤20×109/L(2萬/mm3)。

(5)腎臟系統：

①血清BUN：≥35.7mmol/L(100mg/dl);②血清肌酐：≥176.8μmol/L (2.0mg/dl)(既往無腎臟疾病);③因腎功能不良需透析者。

(6)胃腸系統：①應激性潰瘍出血需輸血者;②出現中毒性腸麻痹，有高度腹脹者。

(7)肝臟系統：總膽紅素>85.5μmol/L(5mg/dl)及SGOT或LDH為正常值2倍以上(無溶血)，肝性腦病>Ⅱ級。

小兒多器官功能障礙綜合征的診斷

小兒多器官功能障礙綜合征的檢查化驗

1.血象檢查

(1)急性貧血危象：血紅蛋白<50g/L(5g/dl)。

(2)白細胞計數：感染時白細胞計數和中性粒細胞顯著增高，白細胞計數≤2×109/L(2000/mm3)。

(3)血小板計數：≤20×109/L(2萬/mm3)。

2.血液檢查

(1)進行性低氧血症：PaCO2>8.7kPa(65mmHg)，PaO2<5.3kPa(40mmHg)， PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg)。

(2)腎臟功能受損：代謝產物瀦留、電解質平衡紊亂、排除氨的尿素生成能力下降。血清BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)，血清肌酐≥176.8μmol/L (2.0mg/dl)。

(3)肝臟功能受損：血清膽紅素增高、穀草轉氨酶增高、谷丙轉氨酶增高、乳酸脫氫酶增高。總膽紅素>85.5μmol/L(5mg/dl)及SGOT或LDH為正常值2倍以上。

(4)其他：心肌酶增高、血漿蛋白合成低，酮體增加等。

3.病原菌檢查 感染性疾病細菌培養陽性等。

4.尿液檢查 少尿或無尿、蛋白尿、血尿等改變。

根據臨床需要選擇X線胸片、B超、心電圖、腦CT等檢查。

小兒多器官功能障礙綜合征的鑒別診斷

1.如何判定衰竭程度及分期 通常分為功能不全、功能不全晚期(或衰竭早期)、功能衰竭三期。MODS時每個臟器功能不全的診斷標準不能以既往單個臟器衰竭標準判定。某些系統如免疫、內分泌系統目前還缺乏判定標準。

2.原發性和繼發性MODS的鑒別 對原發性和繼發性MODS發生機制存在意見分歧，分型亦缺乏具體標準。但多數學者推測二者的主要發生機制(包括分子生物學機制)不同，隨著病情進展或病程延續原發性將向繼發性轉化。

3.局部原因和臨終狀態與MODS的鑒別 臨床實踐中應注意不可將小兒急性病局部原因致死(如重症肺炎呼吸道梗阻呼吸衰竭)和慢性疾病臨終狀態與MODS的概念混淆，混淆這些概念會導致治療策略和預後判斷的錯誤，也不利於醫學文獻的交流和比較。必須強調嚴重打擊和強烈的治療干預是MODS發生的必要條件，它是危重病在加強治療過程中出現的綜合征。我國廣大基層兒科工作者當前需要提高的主要是呼衰、心衰、休克、腦水腫等單個臟器功能支持的醫療水平。

小兒多器官功能障礙綜合征的併發症

本症為嚴重感染、嚴重創傷等的併發症，是病情危重的表現，可發生心、肝、腎等重要臟器的功能衰竭，可發生胃腸道、中樞神經系統的功能受損，發生DIC等。SIRS至MODS發展過程中可同時或序貫地出現ALI、急性腎功能衰竭、瀰漫性血管內凝血(DIC)、急性胃腸出血，過度炎症反應貫穿整個過程。

小兒多器官功能障礙綜合征的預防和治療方法

1.積極防治各種感染性疾病。

2.積極防治各種創傷。

3.積極防治醫源性循環系統超負荷綜合征及不當的藥物應用。

4.增強小兒體質，重視兒保工作，做好各種預防接種等。

小兒多器官功能障礙綜合征的西醫治療

(一)治療

MODS由於是感染、損傷、缺血等因素刺激引起的機體炎症反應失控所導致的器官損傷，多種介質參與發病，它實質是一種「介質病」，在細胞因子之間、細胞因子與其他介質之間存在著複雜的連鎖反應和網路聯繫。阻斷這些因子的產生和作用以預防發生MODS或在MODS已經發生後阻斷其序貫性進展，為治療MODS開闢了新的途徑，但目前還沒有任何一種療法能作為解決MODS所有問題的萬能鑰匙(magic bullet)，多種方法或製劑的綜合療法的應用(即雞尾酒或綜合療法cooktail therapy)是最好的治療。

MODS一旦發生，病情進展迅速，由於病因複雜，各器官相互關聯，治療矛盾較多，治療十分困難，有些治療可能還是醫源性致病因素，治療不當或治療過度均可加重病情，關鍵在於早期診斷，及時合理治療，既要注意病因及其共性的治療原則，又要重點加強靶器官功能障礙的監護和治療。MODS的治療必須採取綜合和序貫治療方法，又要防止醫療干預過度。有SIRS表現時，即應注意MODS的診斷，不要過分追求MOF的診斷標準，因為一旦發生MOF則可能已至病情末期。凡有可能引起MODS/MOF的3個主要環節，即侵襲(嚴重感染、休克、嚴重創傷或大手術後)、免疫防禦功能下降、醫源性因素等引起病情加重時，均應早期採取防治措施，阻止單一臟器功能障礙(monorgan dysfunction)或衰竭向多臟器功能障礙/衰竭發展。

應隨著病情的進展，評估器官功能障礙好轉或嚴重程度，以便及時修正治療計劃，有條件應進行血流動力學監測，MODS/MOF無統一的標準治療常規，所採取措施，主要是針對各器官功能障礙的對策組合，同時還要不斷分析觀察研究在治療已發生功能障礙/衰竭器官時，此種治療措施對其他臟器所產生的影響(如機械通氣對心臟輸出功能的影響)，並採取必要措施減少其影響。國外治療趨勢是：①輸入保護性因子或應用針對損傷性細胞因子的單克隆抗體，以調節免疫功能和減輕炎症反應;②輸入前列腺素、血小板活化因子，以調節特異性和非特異性環氧乙酸代謝及營養;③應用凈化治療，以過濾或吸收毒素及代謝產物;④擴容時應用3%～4%高張鹽水，以減輕間質和細胞水腫，從而改善組織缺血及低氧血症，並降低MODS的發生與發展;⑤應用β-內啡肽拮抗劑及類固醇，以改善外周血管對腎上腺素刺激的反應;⑥非洋地黃類正性肌力藥物，血管擴張葯聯合應用不僅可改善心血管功能，且可改善循環，有利組織灌注;⑦應用己酮可可碱(Pentoxifylline)降低血液黏稠度，改善微循環血流量及活性細胞在血管內皮的黏附性，以阻止炎症介質釋放;⑧應用氯化鎂ATP複合物靜脈輸入，可改善微循環血流及細胞內線粒體鎂的水平、ATP貯存和細胞代謝功能;⑨氧自由基清除劑如黃嘌呤、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、過氧化氫酶、谷胱甘肽還原酶、維生素E、大劑量維生素C及甘露醇等，可防止或預防低氧引起的細胞損傷;⑩使用鈣通道阻滯葯以減輕細胞內鈣超載等。

1.一般措施

(1)重點觀察和監護：凡危重疾病尤其感染性休克、嚴重感染、敗血症等，均應重點進行觀察和監護，重點觀察項目是體溫、呼吸、脈搏、心率(包括心律、心音強弱)、血壓、尿量、血小板計數、電解質、心電圖、血氣分析、中心靜脈壓、肝腎功能和凝血及纖溶系統指標等，根據病情變化，隨時調整治療方案，有條件和必要時可作血流動力學監測和Swan-Gang導管監測肺毛細血管楔壓。

(2)對症治療：迅速建立靜脈通道(嚴重休克靜脈穿刺難以成功時可行骨髓內輸液)，維持有效血容量，保持電解質平衡，矯治貧血及低蛋白血症、脫水、酸中毒等，並應早期注意能量供應。

(3)評價器官功能：了解既往病史，對共存症如先心病、營養不良、免疫低下及各系統器官是否產生障礙的評價，隨時注意有可能發生功能衰竭的器官系統，給予積極支持療法。

2.控制感染 感染是MODS的主要原因之一，控制感染是治療MODS的關鍵。首先根據感染的途徑，如呼吸道、神經系統、腹腔內或泌尿道等，分析可能的致病菌，選用對革蘭陰性或陽性細菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯合應用，然後根據血、尿、體溫和感染灶致病菌培養結果及葯敏試驗，選用敏感抗生素，如發現膿腫或膿胸應立即切開或穿刺排膿。

3.控制休克 休克是MODS常見病因，不但要糾正顯性失代償性休克(cover decompensated shock)，而且要及早注意糾正隱性代償性休克(cover compensated shock)，一旦休克發生要注意休克的分型，及時穩妥擴容(心源性休克應在改善心功能基礎上慎重補充血容量，不能迅速擴容)，在擴容基礎上可應用血管活性藥物，以改善微循環，增加組織血液灌流。

4.清除壞死組織和感染灶、控制膿毒症使用有效的抗生素控制感染，但對腸道厭氧菌需注意保護，因為這是一道有效抑制腸道需氧致病菌黏附黏膜並獲得入侵位點的生物學屏障，因此，除非有明確指征，一般不宜隨便使用抗厭氧菌的抗生素，尤其是主要經膽道排泄的抗生素。對壞死組織要及早徹底清除。

5.早期臟器功能支持 凡嚴重感染、休克、創傷均應首先保持充分的循環血量，從而早期糾正血容量不足和微循環障礙是防止MOF發生髮展的重要因素，須迅速應用晶體液擴容，然後根據情況應用膠體液，如血細胞比容低於30%，可適當應用全血，以助攜氧和細胞的供氧。

同時尚應注意心輸出量，有條件時可插Swan-Gang導管，測量肺動脈楔壓，對預防心肺功能衰竭有重要作用。心臟支持應以補充血容量開始，如有前後負荷增加或心臟收縮功能減退，可慎重應用正性肌力葯或血管活性葯，多巴胺和多巴酚丁胺是常用的血管活性葯，當血容量補充後，周圍循環仍不能改善，而中心靜脈壓上升時，提示血容量已足，不能繼續擴容，而需用血管擴張劑和改善心功能的藥物。

6.保護腎功能 血容量補足後，必須注意尿量，保護腎功能。襻利尿劑對防止急性腎衰有良好作用，在補充血容量後，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可應用呋塞米(速尿)1mg/kg，半小時靜注1次，劑量加倍，直至尿量滿意為止，4～5次，總量不超過10mg/kg。若仍無利尿作用，則再增加劑量也無益，應尋找原因。在充分補充血容量的同時，早期應用呋塞米，常可使少尿性腎衰逆轉為多尿性。腎衰，所以應反覆測定尿量和尿液成分。對膿毒症患兒應特別重視，因此類患兒即使尿量足夠但尿鈉降低，說明腎臟雖可排出正常尿量，但正在通過儲鈉以維持血容量，因此即使尿量正常，仍需繼續輸液以增加血容量，同時應注意避免應用有腎毒性的藥物，以維護腎功能。

7.營養支持 代謝紊亂、能量危機(Energy Crisis)是產生MODS及造成患兒死亡的重要因素，美國一項統計ICU住院患兒15%～20%可出現急性蛋白營養不良(Acute Protein-Energy Malnutrition)，營養支持可控制能量危機及代謝紊亂，從而減少併發症。MODS/MOF是一種高代謝狀態，特徵為靜息狀態能量消耗增多，氧消耗、心輸出量、二氧化碳增多。氨基酸作為能量基質而被代謝，尿氮排出增加，可導致嚴重的蛋白分解，故必須注意熱能補給和氮平衡，早期進行營養和代謝支持，提供足夠熱卡，減少氨基酸作為能量消耗，減少肌肉蛋白質的分解代謝，促進蛋白質合成，防止營養和代謝紊亂，支持各臟器系統的功能。病危不能進食時，應行胃腸外營養，但注意不可補充過多非蛋白熱量，否則可導致肝脂肪變，高滲性昏迷，而且可干擾巨噬細胞功能。

8.防止醫源性疾病 注意在加強治療中的醫源性損害，如輸液不宜過多過快，以防產生心衰、肺水腫;避免過多應用氯化鈉，尤其碳酸氫鈉，因為在嚴重肺功能不全情況下，大量輸入碳酸氫鈉可使PaCO2增高，導致呼吸性酸中毒及pH值下降，肺部有損傷及休克患兒，不要不適當的輸注人血白蛋白或其他血液製品，避免使用對器官毒性大的藥物，機械通氣時注意避免氣壓傷及肺部感染，控制輸用庫存陳舊血，因為庫存6天以上的血含有大量微粒，包括已凝集變性的血小板、細胞碎屑、纖維蛋白及其他纖維蛋白沉澱物等，它們可引起微血栓及其他併發症。

9.抗炎症介質治療 MODS已被認為是一種「介質病」(Mediators disease)，在於機體過度釋放眾多炎症介質所引起的炎症反應失控時;激發的連鎖反應導致遠距離器官功能障礙或衰竭，以及在某些情況下，單純抗生素治療或外科手術引流可能無濟於事。介質療法就是針對潛在的啟動因子、全身性介質、增效因子和損傷效應器的可能治療方法。

(1)抗內毒素治療：抗內毒素單克隆抗體製劑，E5和HA-1A。E5是直接針對脂多糖類脂A(Lipid A)IgA抗體，它可以同各種與臨床有關的革蘭陰性菌的脂多糖結合。HA-1A是一種內毒素核心糖脂的人單克隆抗體。試驗證明，HA-1A能使革蘭陰性菌血症患者的病死率從40%下降至30%，目前雖均在動物試驗階段，但顯示出良好前景。

(2)抗細胞因子療法：抗細胞因子有兩種對策，一是抑制或減少細胞因子的合成或釋放;二是削弱或阻斷細胞因子的作用。細胞內cAMP水平的增加可能通過某種未知機制阻斷TNF基因的轉錄活性，從而降低LPS刺激後TNF mRNA的擴增。己酮可可碱(Pentoxifylline)通過增加細胞內cAMP的濃度可明顯減少TNF產生。氨力農(氨吡酮)是一種磷酸二酯酶Ⅲ的選擇性抑制劑，能增加細胞內cAMP的濃度，阻斷TNF產生，甚至比己酮可可碱作用更強。某些β受體激動葯包括多巴酚丁胺也可通過增加細胞內cAMP濃度減少TNF的產生。皮質類固醇通過減少TNF mRNA的翻譯活性能減少TNF對刺激的反應性分泌。當巨噬細胞受內毒素刺激後，即給予地塞米松，可明顯抑制TNF的基因轉錄、TNF mRNA翻譯阻止TNF的合成。然而大劑量應用雖可阻止TNF合成，但卻能引起持久的非特異性的免疫抑制。而且，當mRNA翻譯已經開始進行，糖皮質激素則不起作用，這一結果可以解釋臨床上在敗血症已經進展的情況下使用糖皮質激素作用甚差的原因之一。

為了阻斷或削弱細胞因子，目前用3類藥物：

①抗體，包括細胞因子抗體或抗受體抗體，可影響細胞因子的釋放，例如抗腫瘤壞死因子抗體(Anti-TNF)、受體抗體(Anti-LIIR)、抗白介素-1抗體(Anti-IL-1)等。

②抑制物，即受體的細胞外片段脫落，進入血液循環後與相應細胞因子結合，阻止生物效應的產生。例如可溶性腫瘤壞死因子受體(sTNFR)、可溶性白介素-1受體抗體(sIL-1Rs)等。

③受體拮抗物，即某些類細胞因子分子與相應的受體結合，使信息的轉錄機制無法啟動。例如，白介素-1受體拮抗藥(IL-1Rα)、血小板活化因子受體拮抗藥(PAFα)等。目前世界範圍內正在就不同細胞因子的抗體進行前瞻性隨機對照的臨床試驗研究。其中作用明確、療效肯定的有TNF-α單克隆抗體(TNF-Mab)，IL-1受體拮抗藥(IL-1Rα)和PAF受體拮抗藥(PAFα)，分別已進入Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗階段。

10.中醫中藥防治MODS 中醫應用清熱解毒、通里攻下、活血化瘀等治療法則，通過清除內毒素、保護腸道屏障、拮抗炎症細胞因子、提高機體免疫力、增加器官功能儲備等途徑，起到「菌毒並治」、「釜底抽薪」的功效，進而防治MODS。

(二)預後

MODS的病程與原發病、治療模式密切相關。有資料顯示：1505例sepsis、MODS的病死率57%，急性期(30天內)存活的病人，追蹤其5年均生存時間為4.08年，而對照組則平均為8.03年，上述差別的原因尚待進一步觀察分析。

參看

• 兒科疾病

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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