小兒蛋白質-能量營養不良


蛋白質-能量營養不良(protein-energy malnu-trition,PEM)是因為食物中蛋白質和(或)能量供給不足或由於某些疾病等因素而引起的一種營養不良,在世界各地均有發生。主要表現為漸進性消瘦、皮下脂肪減少、水腫及各器官功能紊亂。嚴重的PEM可直接造成死亡,輕型慢性的PEM常被人們忽視,但對兒童的生長發育和疾病康復有很大影響,所以PEM是臨床營養學上的重要問題。

小兒蛋白質-能量營養不良的病因

(一)發病原因

根據引起蛋白質和能量缺乏的發病原因分為原發性和繼發性兩種:

1.原發性蛋白質-能量營養不良 原發性蛋白質-能量營養不良是因食物中蛋白質和(或)能量的攝入量不能滿足身體的生理需要而發生的。其主要原因為飲食不當和攝入不足,如嬰兒期母乳不足,而未及時和正確地採用混合餵養;如奶粉配製過於稀釋,驟然斷奶,嬰兒不能適應或拒絕新的食品。較大小兒常見不良飲食習慣,偏食或素食,多食糖果,厭食奶類、肉類、蛋類,長期使用澱粉樣食品(如奶糕、粥),飲食中長期食物成分搭配不當,熱能不夠或蛋白質太少。以上原因均可造成攝入不夠致熱能-蛋白質不足。

2.繼發性蛋白質-能量營養不良 繼發性蛋白質-能量營養不良多與疾病有關。主要由於食慾減低,吸收不良,分解代謝亢進,消耗增加,合成代謝障礙所致。多見於消化道感染(如遷延性腹瀉、慢性痢疾、嚴重寄生蟲感染等),腸吸收不良綜合征,消化道先天性畸形(如唇裂、齶裂、先天性肥厚性幽門狹窄等),慢性消耗性疾病(如結核、肝炎、長期發熱、惡性腫瘤等)等。

(二)發病機制

由於熱能和蛋白質供應不足,機體首先動用貯存的糖原,繼之動用脂肪,出現脂肪減少。最後致使蛋白質氧化供能,使機體蛋白質消耗,形成負氮平衡。隨著全身脂肪大量消耗和血漿蛋白低下,全身總液體量相對增多,使細胞外液呈低滲性。如有嘔吐、腹瀉,易出現低滲性脫水和酸中毒,出現低鈉、低鉀、低鎂及低鈣血症。

重度營養不良對消化系統,心、腎功能,以及中樞神經系統均有影響。

1.消化系統 胃腸黏膜變薄甚至萎縮,上皮細胞變形,小腸絨毛失去正常形態。胃酸減低,雙糖酶減少。胰腺縮小,胰腺的分泌酶活性降低。腸蠕動減慢,消化吸收功能下降,菌群失調,易引起腹瀉。

2.心臟功能 嚴重病例引起心輸出量減少,心率減慢,循環時間延長,外周血流量減少,心電圖常常無特異性改變,X線示心臟縮小。

3.腎功能 嚴重者腎小管細胞渾濁腫脹,脂肪浸潤。腎小球濾過率和腎血流量減少,濃縮功能降低,尿比重下降。

4.中樞神經系統 營養不良對大腦和智力發育有很大影響。營養不良如發生在腦發育的高峰期,將影響腦的體積和化學組成,使腦的重量減輕,磷脂減少。表現為想像力、知覺、語言和動作能力落後於正常兒,智商低下。

小兒蛋白質-能量營養不良的癥狀

臨床上根據體重、皮下脂肪減少的程度和全身癥狀的輕重,將嬰幼兒營養不良分為輕度、中度和重度。重度營養不良在臨床上又分為消瘦型(marasmus)、水腫型(kwashiorkor)及消瘦-水腫型(marasmus-kwashiorkor)。

1.消瘦型 是以消瘦為主要特徵。兒童體重明顯下降,骨瘦如柴,生長發育遲緩,皮下脂肪減少,皮膚乾燥鬆弛,多皺紋,失去彈性和光澤,頭髮稀疏,失去固有光澤,面若猴腮,體弱無力,緩脈,低血壓,低體溫,易哭鬧等。

2.水腫型 是以周身水腫為主要特徵。輕者見於下肢、足背,重者見於腰背部,外生殖器及面部也見水腫。兒童身高可正常,體內脂肪未見減少,肌肉鬆弛,似滿月臉,眼瞼水腫,易剝落的漆皮狀皮膚病,指甲脆弱有橫溝,表情淡漠,易激惹和任性,常發生脂肪肝。

單純性蛋白質或能量營養不良較少見,多數病例為蛋白質和能量同時缺乏,表現為混合型蛋白質-能量營養不良。

PEM是一個複雜的臨床綜合征,目前尚無簡單可靠的方法對各類型,尤其是亞臨床類型進行診斷,大多數需根據主要臨床癥狀和人體測量參數進行綜合評價。

1.病史 應詳細詢問餵養和飲食情況,採用回顧法了解患者的發病情況與飲食的關係,估算出一天蛋白質和熱能的攝入量,對診斷有重要價值。

2.臨床表現 蛋白質-能量營養不良臨床上有體重下降,皮下脂肪減少,全身各系統功能紊亂的癥狀和體征。

3.體格測量 1995年「全國提高兒童生命質量學術會議」決定,我國也參照WTO關於兒童營養不良體格測量的評估標準:

(1)體重低下(underweight):根據年齡性別體重,與同年齡、同性別正常參照值相比,低於中位數減2個標準差,但高於或等於中位數減3個標準差者為中度體重低下;低於中位數減3個標準差者為重度體重低下。此指標反映兒童過去和(或)現在有慢性和(或)急性營養不良,但單憑此項不能區別急性還是慢性營養不良。

(2)生長遲緩(stunting):按年齡性別身高,與同年齡、同性別正常參照值相比,低於中位數減2個標準差,但高於或等於中位數減3個標準差者為中度生長遲緩;低於中位數減3個標準差者為重度生長遲緩。此指標主要反映過去或長期慢性營養不良。

(3)消瘦(marasmus):按身高性別體重,與同年齡、同性別正常參照值相比,低於中位數減2個標準差,但高於或等於中位數減3個標準差者為中度消瘦;低於中位數減3個標準差者為重度消瘦。此指標反映兒童近期、急性營養不良。

小兒蛋白質-能量營養不良的診斷

小兒蛋白質-能量營養不良的檢查化驗

1.血漿白蛋白 正常值>35g/L,營養狀況偏低時為30~34g/L,營養低下時為25~25g/L;當血漿白蛋白<25g/L時,機體已明顯發生病理變化。

2.運鐵蛋白 血清運鐵蛋白在體內的半衰期為8~10天,比白蛋白(約20天)短,故評價營養狀況比白蛋白靈敏。正常值為1.7~2.5g/L,中度營養不良為1.0~1.5g/L,重度營養不良<1.0g/L。

3.前白蛋白 前白蛋白在體內的半衰期僅2天,故以之評價營養狀況更靈敏,正常值為280~350mg/L,蛋白質-能量營養不良時明顯下降。

4.血清氨基酸測定 血清中非必需氨基酸與必需氨基酸的比值改變,在營養缺乏的早期,比血漿蛋白和白蛋白的改變靈敏,正常值為2~3。

血清氨基酸比值=甘氨酸 絲氨酸 谷氨酸 牛磺酸/亮氨酸 異亮氨酸 纈氨酸 蛋氨酸。

其比值>3有診斷參考價值。

5.尿素與肌酐比值 攝入低蛋白飲食時,尿中尿素排出減少,故比值下降。

6.尿中羥脯氨酸排出量 羥脯氨酸的排出量與生長速率有關,營養不良兒童尿中的排出量減少。可以測定尿中羥脯氨酸和肌酐量,求出羥脯氨酸指數。

羥脯氨酸指數=羥脯氨酸(μmol/ml)/肌酐[μmol/(ml.kg)]。

此指數在3歲以內比較恆定,學齡前兒童為2.0~5.0,<2表示生長緩慢。

心電圖檢查示竇性心動過緩和QRS波低電壓,ST-T異常,可見明顯U波。

二維超聲心動圖示心臟縮小,少數可見心腔擴大,心排血量下降。

胸部X線檢查:心臟縮小,少數病人心臟輕度擴大,胸壁和脊柱骨質疏鬆。

小兒蛋白質-能量營養不良的鑒別診斷

因蛋白質明顯缺乏出現水腫的患兒,應與心臟、腎臟病性水腫、結核性腹膜炎、肝硬化所致的腹水,以及過敏性水腫等鑒別。

小兒蛋白質-能量營養不良的併發症

1.貧血 營養性小細胞性貧血最為常見,與缺乏鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質等造血原料有關。

2.維生素缺乏 常見各種維生素尤其維生素A、B、C、D缺乏。

3.生長發育障礙 體格矮小,智力發育障礙,想像力、知覺、語言和動作能力落後於正常兒,智商低下。

4.脂肪肝 常發生脂肪肝。

5.感染 機體免疫力下降,易發生各種感染性疾病,如上感、鵝口瘡、中耳炎、肺炎、皮炎,特別是腹瀉,常遷延不愈,加重營養不良,形成惡性循環。

6.低血糖 常發生自發性低血糖,甚至因此引起死亡。

小兒蛋白質-能量營養不良的預防和治療方法

營養不良的預防至關重要,預防工作的重點應是加強兒童保健,進行營養指導,宣傳合理的餵養知識,注意衛生,預防疾病。

1.合理餵養 大力鼓勵母乳餵養,生後4個月內完全母乳餵養,4~6個月應逐漸按需添加。

2.防治疾病 改善個人和環境衛生,防止急、慢性傳染病的發生,注意食具的消毒,防止胃腸道疾病的發生,按期進行預防接種,對唇裂、齶裂、先天性肥厚性幽門狹窄進行及時處理。

3.生長發育監測 應用生長發育監測圖,定期測體重並在生長發育監測圖上標出,將測量結果連成曲線,如發現體重增長緩慢、不增或下跌,應及時尋找原因予以處理。

4.合理安排生活制度 保證睡眠,適當的戶外運動和身體鍛煉,使小兒生活具有規律性。

小兒蛋白質-能量營養不良的西醫治療

(一)治療

營養不良的病人要採取綜合措施,治療原則為去除病因,調整飲食,補充營養物質,防治合并症,增進食慾,提高消化能力。

1.低血糖 臨床發生低血糖症狀時,應立即靜脈注射25%或50%濃度的葡萄糖0.5g/kg,一般低血糖癥狀可以得到改善,必要時可重複一次。之後,頭24h內可每小時供給加葡萄糖的飲食一次,頭12h每4小時測定血糖1次,觀察恢復情況。一般採用少食多餐可以得到糾正。

2.低體溫 低體溫主要由於能量供應不足、體溫調節功能障礙、環境溫度低以及合并敗血症所致。治療方法主要是要保持環境溫度(30~33℃),特別夜間溫度不能降低,以暖水袋或其他方法包裹身體,每2小時攝取含葡萄糖飲食1次。

3.貧血 輕度貧血可通過飲食治療,增加含鐵豐富的食物攝入,如動物肝臟、動物血和痩肉等;中度貧血需口服鐵劑及維生素C,也可根據體重注射鐵劑;嚴重貧血則需輸全血或紅細胞。嚴重水腫型患者除了因貧血而出現虛脫或心衰外,通常不宜輸血。

4.促進蛋白質合成 增進食慾,可取補充胃蛋白酶、胰酶或多酶製劑以提高食慾和消化能力。蛋白同化類固醇如苯丙酸諾龍,有促進蛋白質合成,增進食慾的作用,但有輕度瀦鈉作用,宜在水腫消退後應用。鋅具有提高味覺的閾值,增加食慾的作用。胰島素的使用可以增加飢餓感,提高食慾。

(二)預後

必須分析病因,標本兼治,可得良好效果。預後取決於營養不良發生的年齡、持續時間及其程度,其中尤以發病年齡最為重要,年齡越小其遠期影響越大,抽象思維能力較易受損。

常死於嚴重併發症,或因突然自發性血糖過低而至呼吸麻痹死亡。

參看

  • 兒科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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