營養不良的兒童

概述

廣義的營養不良(malnutrition)應包括營養不足或缺乏以及營養過剩兩方面，現只對前者進行論述。營養不良常繼發於一些醫學和外科的原因，如慢性腹瀉、短腸綜合征和吸收不良性疾病。營養不良的非醫學原因是貧窮食物短缺。缺乏營養知識，家長忽視科學餵養方法。在發達國家營養不良的病人通常可以通過治療原發病、提供適當的膳食，對家長進行教育和仔細的隨訪而治療。但在許多第三世界國家，營養不良是兒童死亡的主要原因。在營養不良、社會習慣、環境和急、慢性感染之間存在著複雜的交互影響，以至治療是非常困難，並不是單單提供適當的食物即可解決。　　

診斷

1.病史 應掌握小兒的膳食攝入情況，飲食習慣，進行膳食調查以評價蛋白質和熱能的攝入情況，有無影響消化、吸收、慢性消耗性疾病存在，並了解家庭的一般狀況，家屬的生長模式、家長的身高、體重和對孩子的關心程度。

2.臨床癥狀 常有兩種典型癥狀。消瘦型(marasmus)，由於熱能嚴重不足引起，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚推動彈性，頭髮乾燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。另一種為浮腫型（kwashiorkor)由嚴重蛋白質缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚乾燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭髮脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食慾，肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型，介於兩者之間。並都可伴有其他營養素缺乏的表現。

3.體格測量 體格測量是評估營養不良最可靠的指標，目前國際上對評價營養不良的測量指標有較大變更，它包括三部分。

（1）體重低下 兒童的年齡別體重與同年齡同性別參照人群標準相比，低於中位數減2個標準差，但高於或等於中位數減3個標準差，為中度體重低下，如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度體重低下，此指標反映兒童過去和（或）現在有慢性和（或）急性營養不良，單憑此指標不能區分屬急性還是慢性營養不良。

（2）生長遲緩 兒童的年齡性別身高與同年齡同性別參照人群標準相比，低於中位數減2個標準差，但高於或等於中位數減3個標準差，為中度生長遲緩，如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度生長遲緩，此指標主要反映過去或長期慢性營養不良。

（3）消瘦 兒童的身高和體重與同年齡、同性別參照人群標準相比，低於中位減2個標準差，但高於或等於中位數減3個標準差，為中度消瘦，如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度消瘦，此指標反映兒童近期急性營養不良。　　

治療措施

1.急救期的治療

（1）抗感染 營養不良和感染的關係密不可分，最常見的是患胃腸道、呼吸和/或皮膚感染，敗血症也很多見。均需要用適當的抗生素治療。

（2）糾正水及電解質平衡失調 在營養不良的急救治療中，脫水和電解質平衡失調的處理是特別重要，尤其在腹瀉伴營養不良的小兒中，需注意以下幾點：

①注意液體的進入量以防發生心力衰竭。

②調整和維持體內電解質平衡：營養不良兒常嚴重缺鉀，在尿量排出正常時，可給鉀6～8mmol/(kg.d)，至少維持5天。同時也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏，如不及時處理，當給予高熱能，高張的腸道外營養液時還會進一步惡化。一般補充鎂2～3mmol/(kg.d)，鋅1～2mmol/(kg.d)，鈣給常規量，鈉補充少量以免心衰，約為3～5mmol/(kg.d)。

（3）營養支持 在液體和電解質不平衡糾正後，營養不良的治療取決於腸道吸收功能的損害程度，如果腸道吸收功能不良，可以根據需要採用中心靜脈營養或外周靜脈營養，前者保留時間長，輸入的營養液濃度較高，而後者不能超過5d。腸道外營養液的成份和量應以維持兒童的液體需要為基礎，一般100ml/(kg.d)。蛋白質一般2g/(kg.d)。脂肪是熱能的主要來源，可提供總熱能的60%。在應用腸道外靜脈營養時，應監測血清葡萄糖，每6h1次，以防高血糖症發生。每周應隨訪肝功能。

2.併發症治療

（1）低血糖 尤其在消瘦型多見，一般在入院采完血後即可靜注505葡萄糖10ml，予以治療，以後在補液中可採用5%～10%的葡萄糖液。

（2）低體溫 在嚴重消瘦型伴低體溫死亡率高，主要由於熱能不足引起。應注意環境溫度（30～33℃），並用熱水袋或其他方法保溫（注意燙傷）同時監測體溫，如需要可15分鐘一次。

（3）貧血 嚴重貧血如Hb＜40g/L可輸血，消瘦型一般為10～20ml/kg，浮腫型除因貧血出現虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療，2～3mg/（kg.d），持續3個月。

3.恢復期治療

（1）提供足量的熱能和蛋白質極為重要。在計算熱能和蛋白質需要時應按相應年齡的平均體重（或P50）計算，而不是小兒的實際體重。每公斤體重需要的熱能和蛋白質見表3-1，再乘以理想體重即為每天的攝入量。

（2）食物的選擇 選擇適合患兒消化能力和符合營養需要的食物，儘可能選擇高蛋白高熱能的食物，如乳製品和動物蛋白質如蛋、魚、肉、禽和豆製品及新鮮蔬菜、水果。

（3）促進消化和改善代謝的功能

①藥物治療 給予各種消化酶如胃蛋白酶、胰本科以助消化。適當應用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍，每次肌注10～25mg，每周1～2次，連續2～3周，可促進機體蛋白質合成，增進食慾，但在用藥期間應供應足夠的熱能和蛋白質。

4.病因治療

治療原發病如慢性消化系統疾病和消耗性疾病如結核和心、肝、腎疾病。向家長宣傳科學餵養知識，鼓勵母乳餵養，適當添加輔食，及時斷奶。改變不良飲食習慣如挑食、偏食等。　　

臨床表現

常有兩種典型癥狀。消瘦型(marasmus)，由於熱能嚴重不足引起，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚推動彈性，頭髮乾燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。另一種為浮腫型（kwashiorkor)由嚴重蛋白質缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚乾燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭髮脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食慾，肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型，介於兩者之間。並都可伴有其他營養素缺乏的表現。　　

併發症

（1）低血糖

（2）低體溫

（3）貧血　　

營養不良診斷標準

1.有較長期的膳食攝入不足，餵養不當，消化系統疾病，慢性消耗性疾病或低出生體重史。

2.能量營養不良者以消瘦為特徵，蛋白質營養不良者以水腫為特徵，既有體重明顯下降又有水腫者為混合型。

3.臨床分為三度：

Ⅰ 度體重減低15％～25％，腹部皮褶厚度為0.8mm～0.4mm；

Ⅱ 度體重減低25％～40％，腹部皮褶厚度＜0.4mm；

Ⅲ 度體重減低＞40％，腹部皮褶消失。

4.常合并貧血、維生素A、B 族和C 缺乏及鋅缺乏；重者生長發育停滯，全身各臟器和免疫功能紊亂。　　

適宜食物

         維生素A缺乏病

1、主食及豆類的選擇：

粳米、小米、小麥、薏米、紅薯、蕎麥等。

2、肉蛋奶的選擇：

牛肉、雞肉、魚肉、動物肝臟、蛋類、奶類及其製品等。

3、蔬菜的選擇：

胡蘿卜、番茄、西蘭花、筍、芥蘭、菠菜、豌豆苗、苜蓿、薺菜、木耳菜、黃花菜、小白菜、蘑菇、空心菜等。

4、水果的選擇：

桑椹、芒果、橘、柑、龍眼肉、蘋果、紅棗等。

5、其它：

枸杞、菊花、決明子等。

維生素C缺乏病

1、主食及豆類的選擇：

粳米、小米、小麥、薏米、紅薯、蕎麥、豆類及其製品等。

2、肉蛋奶的選擇：

禽肉、畜肉、動物肝臟、蛋類、奶類及其製品等。

3、蔬菜的選擇：

大白菜、番茄、柿子椒、圓白菜、鮮藕、苤藍、綠豆芽、小白菜、空心菜等富含維生素C的新鮮蔬菜。

4、水果的選擇：

橘、橙子、柚子、檸檬、草莓、山楂、刺梨、杏、蘋果、獼猴桃等。　　

飲食禁忌

         忌挑食、偏食等不良飲食習慣；忌過多食用深加工及燒烤、快餐類食品。

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參考

• 《默克家庭診療手冊》- 營養不良

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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