浸潤性宮頸癌往往在婦科檢查中被發現並通過病理活檢組織學檢查證實。部分宮頸癌無癥狀和肉眼異常所見，稱為臨床前浸潤性宮頸癌。在發展中國家有90%～95%的宮頸浸潤癌為鱗癌，2%～8%是腺癌。

宮頸浸潤癌的病因

(一)發病原因

有關宮頸癌的流行因素國內外已進行了大量研究，如婚產因素、宮頸糜爛、包皮垢等。近年來則集中於性行為、性傳播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：

1.性行為 初次性交年齡過早、多個性伴侶及男性伴侶的性行為，都被認為和宮頸癌的發生相關。認為這與青春期宮頸處於扁平上皮化生時期，對致癌物較為敏感有關。

50多年前人們就發現在修女中宮頸癌極罕見。繼之許多研究指出婚產情況及性混亂，如初次性交過早、多個性伴侶和宮頸癌密切相關。20世紀70年代有報道宮頸癌的死亡率和淋病的發病率之間有關，因而認為宮頸癌大多是由性傳播疾病感染所引起的。在這些性因素中和宮頸癌關係最恆定的是性伴侶數。研究結果指出宮頸癌婦女較對照組婦女有更多的性伴侶，且患病的危險性直接與性伴侶數成正比。有≥10個性伴侶者較≤1個性伴侶者的相對危險性高3倍以上。事實說明多個性伴侶與CIN及宮頸癌均有明顯的相關性，但與前者的相關性更明顯。Slattery曾在一項研究中推算，性伴侶數≥10個者在宮頸癌新病例中佔36%。當性伴侶數≥6個且初次性交年齡在15歲以前時，則患宮頸癌的危險性上升5～10倍以上。

流行病學研究還發現初次性交年齡為16歲者，其相對危險性為20歲以上的兩倍。有學者指出初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)報道初次性交年齡在12歲以下和≥18歲者相比，OR值為3.5，且與宮頸癌的關係不依賴其他因素而獨立存在。

性關係的特徵可能也影響宮頸癌的危險性。一些學者對不同年齡階段的性伴侶數也進行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未發現20歲前的性伴侶數比終生性伴侶具有更多的意義，但Peter(1986)發現終生性伴侶的作用可全部歸於20歲前多個性伴侶的作用，他還發現月經初潮及初次性交間隔時間短可提高危險性，較初次性交過早的單獨作用還強，但後人未能證實。穩定的性伴侶(時間≥3個月)，較不穩定的性伴侶對宮頸癌危險的相關性更大(Brinton，1987;Herrero，1990)。這個現象提示，可能需要更長期地、重複地接觸攜帶性傳播疾病的性伴侶，其危險性才增加。Herrero(1990)發現進行肛門性交者患宮頸癌的危險性亦增加，此種相關性是真實的還是僅僅反映了雙方性行為的其他方面，還是與性衛生有關還不清楚。

2.人乳頭瘤病毒感染 人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是宮頸癌的主要危險因素。流行病學調查及臨床資料分析顯示，在目前發現的80餘種HPV型別中約有30餘型與性生殖道病變有關。

根據HPV致病力的大小及不同CIN和宮頸癌組織中HPV感染的分布情況，HPV分為高危型和低危型兩大類。低危型多導致低度宮頸上皮內瘤變(CIN I)及扁平疣類病變，主要有HPV 6，11，30，39，42，43及44。高危型主要導致CINⅡ～Ⅲ及宮頸癌的發生，主要有HPV 16，18，31，33，35，45，、52，56等。與正常宮頸及CIN相比，宮頸浸潤癌中HPV 16及18型的陽性率最高，CIN次之。而HPV 6/11型則多見於CIN中。HPV 16、18型在CINⅡ、Ⅲ級中較常見，而HPV 6，11型則在CIN Ⅰ級中多見。以16型最多見，其次為18型，45，31，33型佔2%～5%。另有研究指出，宮頸腺癌中以HPV 18型最常見，而與鱗癌關係最大的是HPV 16型。

生殖道HPV感染主要通過性傳播，在性行為活躍的年輕女性中最常見，感染高峰年齡範圍為18～30歲。作為一種常見的性傳播疾病，HPV感染多為短暫性。大多數研究報道宮頸HPV感染的自然清除時間在7～12個月左右，只有少部分為持續感染。許多研究顯示，持續性高危型HPV感染是發生宮頸病變的必要條件。有報道稱，高危型HPV的持續性感染者患CIN Ⅲ的風險增加100～300倍，而高危型HPV陰性者在隨後的2年內發生HGSIL(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小，隨診中細胞學結果也由輕度或交界性異常轉歸為正常。

Dalstein等(2003)報道了一項對781名宮頸細胞學為正常/ASCUS/LSIL的婦女的前瞻性研究。作者對這781名婦女應用第二代雜交捕獲法(HCⅡ)進行了高危型HPV (HR-IPV)檢測，然後每6個月隨訪1次，平均隨訪22個月。結果顯示高危型HPV陽性患者平均感染時間為7.5個月(3～42個月)，大於50%的感染者在7.5個月內清除。與高危型HPV陰性者相比，HPV短暫感染和持續感染者發生宮頸細胞學ASCUS和SlL的可能性大，其相對危險度(RR)分別為2.38和9.13，所有進展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持續感染者。同時作者發現，與高危型HPV陰性者相比，高危型HPV低度到中度病毒負荷者和高度病毒負荷者更易發生宮頸細胞學異常，其相對危險度(RR)分別為1.65和8.66。

Schlecht等(2001)年報道了一項前瞻性HPV持續性感染的研究結果。該研究自1993～2000年對1611名婦女進行了HPV和宮頸細胞學檢查，第1年每4個月1次，隨後每年2次，將初始連續兩次HPV-DNA陽性定義為持續感染。結果顯示與HPV陰性的患者相比，HPV16或18型持續感染患者發生SIL的相對危險度為8.68(95% CI，5.9～17.6);和高危型HPV陰性者相比，任何高危型HPV持續感染髮生SIL的相對危險度為10.17，而發生HSIL的相對危險度為11.6。

近30年生殖道HPV感染的發病率明顯升高，在1950～1978年間美國Rockester地區HPV感染的發病率上升了8倍，1978年為106/10萬(Chuang，1984)。1966～1984年間在美國因濕疣而就診者上升了4.5倍。

我國6省市不同地區的調查結果發現，用核酸雜交法檢測宮頸癌組織中HPV 16型DNA的陽性率為36%～64%。高發區山西省為64%，低發區四川省為36%。兩地間HPV 16的檢出率有明顯差異(章文華，1987)。司靜懿等(1992)對宮頸癌高發區新疆、華北，中發區湖北、黑龍江，低發區貴州的調查結果顯示，宮頸癌中HPV 16型陽性率平均為60.4%，且各地宮頸癌中HPV16陽性率差異明顯，並與各地宮頸癌的死亡率水平一致。如新疆高達77%(死亡率為15.78/10萬)，而貴州則為45%(死亡率為4.92/10萬)。進一步分析發現新疆農村宮頸癌HPV 16陽性率為88%，明顯高於城市(66%)。

在幾組病例-對照研究中，均顯示HPV感染和CIN及宮頸癌的發生密切相關。在拉丁美洲四個國家進行的一組大的病例-對照研究，包括759例宮頸浸潤癌及1467例對照，用FISH法對HPV 6/11、16/18進行檢測，結果說明HPV 16/18和宮頸癌間有明顯的相關性。當HPV 6/11及HPV 16/18均呈陽性時其相對危險性最高，另外還觀察到性行為及HPV感染的作用均不依賴其他因素而獨立存在(Reeves，1989)。

美國的兩組病例-對照研究(Manos，1991;Morrison，1991)也都說明，HPV感染與CINⅠ～Ⅲ級均有很強的相關性。當多種型別的HPV感染同時存在時則危險性更高，在調整了HPV感染因素後，兩組中的初次性交過早、多個性伴侶、口服避孕藥及吸煙等因素的相關性消失或明顯下降。Eileen 2003年綜述文獻認為，生殖道HPV感染中存在不同類型的HPV多重感染，多重感染率可以達39%，並且多重感染與病變的嚴重程度相關。在大約11.8%的細胞學為正常或意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)的女性和35.4%輕到中度不典型增生的女性中，可以見到多重感染，並且其中至少有1種為高危型HPV。

Schellekens等在74例宮頸癌樣本中檢測12種HPV-DNA，HPV感染率為96%，14.1%為2～3種HPV感染，其中至少有1種為高危型HPV，同時發現多重感染在腺鱗癌中較在鱗癌和腺癌中明顯多見(P=0.014)。

Morrison(1991)還指出根據雜交信號的強度推測病毒負荷增加時危險性也增加，二者間呈具統計學意義的劑量效應關係。Munonz等(1992)近年在哥倫比亞及西班牙的病例-對照研究中用三種不同的雜交法檢測HPV-DNA，在兩國中均顯示HPV與宮頸癌間有很強的相關性，並觀察到病毒負荷增加時宮頸癌的危險性亦上升。Josefssonzai等2000年報道了對478例宮頸原位癌和608例正常對照應用PCR技術進行HPV 16病毒負荷測定的結果。他們根據病毒負荷由低到高將患者分為五組，與HPV 16陰性者相比，發生宮頸原位癌的OR值從病毒負荷低水平組到高水平組逐漸上升，分別為2.0，4.4，8.1，18.7，68.8。Ho等在1999年對100名女性進行隨訪，前3個月周隨訪1次，之後每3個月隨訪1次，共15個月，將連續兩次HPV陽性定義為持續感染。HPV持續性感染與SIL的持續存在相關，其OR值為3.91(95%CI，1.58～9.65)，而持續性高病毒負荷的OR為4.97(95%CI，1.45～17.02)。在調整了HPV因素後，口服避孕藥、初次性交過早及教育水平低下仍與宮頸癌密切相關。

隊列研究是確定HPV和宮頸癌自然關係的理想方法。Campion(1986)對100例CIN婦女長期觀察2年，每間隔8個月用FISH法檢測HPV-DNA，結果HPV 16/18陽性者56%發展為CIN Ⅲ，而HPV 6陽性者僅為20%。Schneider(1987)也有相似的報告，有趣的是3例宮頸CINⅠ～Ⅱ伴HPV 16/18感染者，在其性伴侶去除了伴有HPV 16型感染之後，她們的病變也消失了。芬蘭對530例宮頸HPV陽性婦女平均隨訪60個月，以細胞異型性HPV型別作為病情惡化的觀察指標，其結果說明HPV16型較其他型別更易誘導CIN的惡化(HPV 16型有45%惡化，HPV 18型為27%，HPV 6/11各為0及13%)(Syranen，1990)。Murthy(1990)的研究結果指出63例由CIN進展為CIS的婦女，在診斷為CIS的活檢標本中HPV 16/18陽性率為68.3%，而在44例無進展的CIN婦女中，在隨訪結束時HPV 16/18陽性率為27.3%，OR為5.9，具有統計學意義。

中國醫學科學院腫瘤研究所腫瘤醫院在宮頸癌高發區山西省襄垣縣的調查研究顯示，生殖道感染高危型HPV是當地婦女宮頸癌和宮頸上皮內瘤變的主要危險因素。通過對年齡為35～45歲1997例已婚婦女的調查研究，其中宮頸癌12例，CIN Ⅲ 31例，CINⅡ43例，CINⅠ127例。宮頸浸潤癌和CIN Ⅲ HPV的感染率均為100%(12/12，31/31)，CINⅡ為95.3%(41/43)，CINⅠ為61.4%(78/127)，正常人群為14.2%(253/1784)。Bosch和Manos等通過收集來自22個國家的1008份宮頸癌活檢標本進行PCR檢測，發現93%的腫瘤中可以檢測到HPV-DNA，而且各國之間無顯著差異(Bosch FX，1995)。新近Manos等(Walboomers JM，1999)又重新分析了該研究中HPV陰性的病例，結合先前的數據，排除樣本量不足的因素，發現在世界範圍內宮頸癌的HPV檢出率達99.7%。

綜上所述，HPV與宮頸癌的病因關係可概括如下：①上述幾組研究說明二者的相關性是強的，且為一致的;②其相關性主要表現在與少數特殊型別的病毒，即高危型病毒。

3.月經及分娩因素 有關初潮年齡、絕經年齡及衛生因素與宮頸癌的關係很少報道，Zhang等(1989)指出在中國農村(靖安縣)衛生不良(不洗外陰等)以及月經經期延長的婦女，宮頸癌的危險明顯升高;另一組調查亦發現經期、產褥期衛生不良，在病例組及對照組間的RR為2.27(廖彩森，1986)，有顯著的統計學意義。此外，越來越多的事實說明多產和宮頸癌密切相關。我國許多省市報道分娩1～3次患病率最低(110.38/10萬)，4～6次漸高(192.36/10萬)，7次以上明顯增高(377.52/10萬)(楊大望，1985)。Brinton(1989)在拉丁美洲的調查，在調整了社會經濟因素及性因素後發現，在宮頸浸潤癌中分娩≥12胎的比分娩0～1胎者的危險性高4倍。Wang(1996)報道，我國台灣地區1991～1994年資料顯示，陰道分娩≥4次者較≤1者的患病危險性增加2倍。此相關性可能為分娩對宮頸的創傷及妊娠時內分泌及營養的作用。此外還發現妊娠婦女HPV的檢出率很高，很可能是妊娠期免疫功能低下促使病毒的活性增高所致。

4.男性性行為及有關因素 一些研究說明男性性行為與宮頸癌關係密切。一些學者對比了宮頸癌及健康婦女配偶的性行為及其他行為方面的特點，以研究男性在宮頸癌發病中的作用。所有這些研究均得出了一致的結論：即宮頸癌配偶的性伴侶數遠較對照組配偶的性伴侶數為多。研究還指出宮頸癌患者的配偶大多有各種性病史，包括生殖器疣、淋病、生殖器皰疹，而配偶經常用避孕套的婦女則宮頸癌危險性低。對靖安縣415例宮頸癌的隊列研究結果表明，隨著初次性交年齡的提前、本人及丈夫婚外性伴侶的增加，宮頸癌的相對危險性亦上升，丈夫有兩個婚外性伴侶者，其妻子宮頸癌的相對危險性上升5倍，306對配對調查(廖彩森，1986)也說明本人及配偶性混亂不論在配對調查中或高、低發區正常人群的對比調查中，病例組均高於對照組，高發區高於低發區。

一些學者又進一步研究了宮頸癌的危險度和配偶性行為類型的關係。在歐洲、泰國及我國台灣地區的一些研究者發現，宮頸癌的高度危險性和其配偶嫖娼的次數有關(Buckley，1981;Kjaer，1991;Wang，1996)。Reeves及Quiroz(1987)報道，在拉丁美洲男性配偶嫖娼可以影響性病的流行，因此在高發區更重要的是調查上述性行為的情況，最具說服力的證據是一夫一妻制的婦女患宮頸癌的危險性和她丈夫的性伴侶數直接相關(Buckley，1981)。Skegg(1982)認為傳統上婚前保持貞操的婦女(印尼穆斯林)宮頸癌的發病率很高，這是因為其丈夫嫖娼而將致癌因子傳給了這些婦女所致。男性生殖器HPV感染與其配偶患宮頸癌的危險亦密切相關。Barrasso等(1987)用陰道鏡檢查了294例患宮頸扁平濕疣及186例宮頸上皮內瘤變患者的男性伴侶480例，其中64%的男性生殖器有尖銳濕疣及丘疹。宮頸上皮內瘤變患者的性伴侶中32.8%(61例)亦同時有陰莖上皮內瘤變，而扁平疣患者的性伴侶中則僅有1.4%(4例)。60例陰莖丘疹患者中60%(36例)檢測出HPV-DNA序列，幾乎全部陰莖上皮內瘤變中均發現HPV 16及33型，而HPV6，11及42型則只存在於濕疣中。上述事實亦支持宮頸癌及其癌前病變和其男性性伴HPV感染相關的看法。

男性陰莖癌對其配偶患宮頸癌的影響亦有不少報道。在中國20世紀70年代死亡回顧調查中發現，兩種癌症在地理分布上的一致性在統計學上具有非常顯著的意義(P<0.01，李冰，1987)。Creham(1979)及Smith(1980)報道陰莖癌患者的妻子較其他婦女患宮頸癌的危險性高3～6倍，其次前妻患宮頸癌的男性，其現在妻子患宮頸癌的危險性較對照組婦女高2倍。

男性包皮環切術與宮頸癌的關係尚無明確結論，有的學者統計，包皮環切者的妻子患宮頸癌的相對危險性極低(RR 0.3)。

5.吸煙 吸煙可能是宮頸癌的發病因素之一。不同的流行病學調查均顯示，吸煙者中浸潤前癌及浸潤癌的危險性均增加。在控制了其他各種因素後，發現吸煙的影響仍然存在。大多數研究中吸煙者宮頸癌的危險性增加2倍，高危患者多為長期大量吸煙者，並提示有可能產生晚期效應。認為吸煙的效應只表現在鱗癌患者，而與腺癌或腺鱗癌無關。在對吸煙者宮頸黏液的檢測中發現，吸煙引起的尼古丁及可鐵寧(cotinine)含量很高。有研究表明吸煙年限、每天吸煙量及初始吸煙年齡均與宮頸癌相關。雖然應考慮到吸煙對機體免疫的抑制作用，但也應考慮到其生物作用，尤其是吸煙加強了感染因素包括HPV的效應，ZurHausen(1982)認為吸煙對HPV的促癌作用需進一步研究。

6.避孕方法 口服避孕藥和宮頸癌危險度的關係受多種因素的影響，尤其是性行為的影響。大多數研究在考慮到有關因素作用後，證明其危險性仍然增加。口服避孕藥≥8年者，危險性增加2倍。一些研究指出口服避孕藥者發生腺癌的危險性較高，這與描述性調查中顯示在年輕婦女中腺癌發病率增加是一致的。應用屏障避孕法(子宮帽、避孕套)者宮頸癌的危險性很低，推測很可能是由於減少了接觸感染的機會，子宮帽的保護作用可能部分是由於同時應用了具有抗病毒作用的精子殺滅劑。

7.皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)及其他 HSV-Ⅱ是最早被認為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒。國內一些單位採用多種方法進行了HSV-Ⅱ與宮頸癌的血清流行病學調查，發現宮頸癌患者中HSV-Ⅱ抗體陽性率高達80%以上，而對照組則僅為14.14%～57.14%，其抗原陽性率也遠較正常對照及慢性宮頸炎者為高。應用核酸原位雜交及HSV-ⅡDNA探針檢測，亦發現宮頸癌組織中HSV-ⅡDNA相關序列遠較正常宮頸組織為高。此外，湖北、湖南、江西、北京等地均從宮頸癌患者宮頸刮取物中分離出HSV-Ⅱ病毒顆粒，經鑒定大多為HSV-Ⅱ型。有學者將分離的病毒株進行細胞轉化及小鼠誘發宮頸癌的研究，均獲陽性結果。以PAP法進行城市及山區(高發區)人群及宮頸癌患者宮頸脫落細胞HSV-Ⅱ抗原及血清學檢測，證明山區HSV-Ⅱ感染率高，且山區宮頸癌及癌前病變的HSV-Ⅱ抗原陽性率較當地正常人高，說明宮頸癌在HSV-Ⅱ流行地區的發病率高。進一步研究發現HSV-Ⅱ的抗體滴度在高發區明顯高於城市，同時男性血清HSV-Ⅱ抗體滴度的幾何均值兩地亦有明顯差異。有研究發現，血清HSV-Ⅱ抗體水平和宮頸癌的死亡率明顯相關。

國外一些研究也觀察到HSV-Ⅱ抗體陽性的婦女中，CIN、CIS及浸潤癌均較正常婦女為高，且HSV-Ⅱ與宮頸浸潤癌的相關性較CIN為強。美國的兩組研究(Graham，1982;Thomas，1978)在調整了其他混雜因素影響後，仍然顯示出HSV-Ⅱ抗體陽性者患CIS及浸潤癌的危險性均增高。另一項對2.3萬婦女的病例-對照研究顯示，在HSV-Ⅱ抗體陽性的婦女中宮頸癌的危險性上升2倍(Choi，1977)，但Vonka(1984)及Adam(1985)的兩組相似的研究則未能證明其相關性。Armstrong(1986)觀察到HSV-Ⅱ感染與性傳播疾病門診的年輕婦女的CIN呈短暫正相關，但用細胞學方法檢查則未證實其相關性，在丹麥及格陵蘭婦女中，隨機取樣的調研結果顯示格陵蘭(宮頸癌發病率較丹麥高6倍)婦女中HSV-Ⅱ抗體的陽性率較丹麥高。

綜上所述，雖然HSV-Ⅱ與宮頸癌的病因聯繫不能肯定，但亦不能排除，尤其是可能與HPV之間的相互作用。Hildesheim等(1991年)發現HSV-Ⅱ與HPV有協同作用。與此兩種病毒均陰性者比較，HSV-Ⅱ陽性者的RR為1.2，HPV 16/18陽性者的RR為4.3，而當HSV-Ⅱ及HPV 16/18均陽性時則RR為8.8。孟祥金等(1989)分別用DNA雜交法及PAP法，對50例慢性宮頸炎、CIN及宮頸癌的HPV-DNA及HSV-Ⅱ抗原同時進行檢測，在部分病例中兩種病毒同時存在，提示二者間可能存在某些聯繫。

其他和宮頸癌有關的性傳播疾病如梅毒、淋病、滴蟲病、沙眼等均曾有報道，但也有相反的結果。有學者在宮頸癌及對照組中對五種感染性疾病HPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EB病毒及衣原體感染進行了檢測分析，發現HPV、HSV、HCMV、衣原體感染和宮頸癌都有很強的相關性，當感染的種類增加時危險性亦隨之增高，35.5%的患者有4種或4種以上感染，而對照組則無。

(二)發病機制

1.病理特徵 根據腫瘤的組織來源，宮頸浸潤癌的主要病理類型為鱗狀細胞癌、腺癌和未分化癌。近年來宮頸腺癌和黏液腺癌有上升趨勢，原因是在常規染色中增加了黏液染色，發現用黏液染色後的切片中的鱗癌組織實際上是分化差的腺癌或腺鱗癌，因此鱗癌的定義不再僅僅是腫瘤象復層扁平上皮，而應該明確為：鱗癌是指一種癌，該癌具有扁平上皮分化即角化和有細胞間橋，而無腺體分化或黏液分泌。無腺體分化或黏液分泌很重要，根據這兩點就可以除外分化差的腺癌和腺鱗癌。這一新的分類不僅糾正了宮頸癌的診斷、組織發生和不同病理類型宮頸癌的比例，更重要的是為臨床指出了預後。因為低分化腺癌和腺鱗癌的惡性程度高，預後比鱗癌差，而且多發生在年輕患者，是預後差、轉移快的主要原因。從目前的臨床診斷來看，鱗癌僅佔70%左右，腺癌佔20%左右，腺鱗癌佔10%左右。此外鱗癌又有疣狀鱗癌、乳頭狀鱗癌等亞型。腺癌又有乳頭狀腺癌、宮內膜樣腺癌、透明細胞癌等，臨床上均少見。

(1)宮頸鱗癌的分化程度：根據宮頸鱗癌的組織學形態，概括分化程度分為3級即：高分化、中分化、低分化。50%～60%的宮頸癌為中分化，其餘高分化和低分化各佔一半。

①高分化鱗癌(鱗狀細胞癌Ⅰ級)：大細胞，有明顯的角化珠形成，可見細胞間橋，癌細胞異型性較輕，核分裂較少，無不正常核分裂。

②中分化鱗癌(鱗狀細胞癌Ⅱ級)：大細胞，細胞異型性明顯，核深染，不規則，核漿比例高，核分裂較多見，細胞間橋不明顯，有少量或無角化珠，有單個角化不良細胞。

③低分化鱗癌(鱗狀細胞癌Ⅲ級)：大細胞或小細胞，無角化珠形成，亦無細胞間橋，偶爾可找到散在的單個角化不良細胞，細胞異型性和核分裂多見，此型癌不易確診為鱗癌，但可利用免疫組織化學以及電鏡來鑒別。有些低分化鱗癌經黏液染色證實為腺癌或腺鱗癌。癌巢周圍間質可有不等量的淋巴細胞、漿細胞或嗜酸性粒細胞浸潤。從組織學的角度分析，有大量淋巴細胞或嗜酸性粒細胞浸潤者預後較好。

在顯微鏡下，大部分鱗癌表現為腫瘤細胞中的間質呈條索樣的網狀浸潤。並且表現為各種各樣的腫瘤狀態、細胞形態和分化程度。由索狀的惡性細胞分開的宮頸間質被淋巴細胞、漿細胞浸潤。這些癌細胞可再分為角化型和非角化型。

角化型鱗狀細胞癌是由特徵性的旋渦狀上皮細胞包含中央角化細胞巢(角化珠)組成。細胞核大、染色質顆粒增粗、核深染、除透明角質性的顆粒和細胞質的角化以外，細胞間橋明顯。僅可見少量核分裂象。

非角化型鱗狀細胞癌表現為不規則的、膨大的多邊形細胞鋸齒狀浸潤間質，可能有角化不良和細胞間橋。細胞和核的多型性明顯，核分裂象多見，無角化珠。

其他不常見的鱗狀細胞癌類型有：濕疣樣鱗癌(又稱疣狀鱗癌)、乳頭狀鱗狀細胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、鱗狀透明細胞癌。

無論宮頸鱗癌還是腺癌，發現脈管瘤栓是潛在性侵襲性生長的證據，與區域淋巴結轉移的危險性有關。偶爾發生的血管浸潤是預後不佳的徵象，與遠處轉移或血行轉移有關。雖然浸潤性宮頸癌的脫落細胞學特徵已經被很好地描述，但細胞學並不是診斷浸潤性病變的可靠方法。在細胞學塗片中確認病變需要豐富的經驗，因為在一張宮頸塗片的碎片細胞及血細胞中僅有數個癌細胞。宮頸腺癌很難由細胞學家識別：只有在其細胞極度異型時才有可能被細胞學家發現。對個別細胞類型的認識更複雜。所以，宮頸浸潤癌最終確診總是要基於組織病理學診斷。腫瘤周圍的組織標本對診斷是最好的，因為更可能包含了形態完整的腫瘤組織。從腫瘤中心取的活檢標本，可能有壞死組織，影響組織學診斷的準確性。

(2)宮頸鱗癌的大體分型：根據腫瘤的生長方式和形態，宮頸鱗癌的大體分型有以下4種：

①糜爛型：宮頸外形可見肉眼看不到腫瘤，表面糜爛樣，也可呈顆粒樣粗糙不平，質地較硬，觸摸容易出血，這種類型多見於早期浸潤癌。

②結節型：外生型腫瘤，癌瘤自宮頸外口向宮頸表面形成結節樣團塊，或者多個結節融合在一起形成大團塊，有明顯的突起，瘤灶凹凸不平，常常伴有深淺不等的潰瘍形成，質地較硬或堅硬，觸診時出血明顯。

③菜花型：同屬外生型腫瘤，癌瘤像菜花樣自宮頸向陰道內生長，瘤體較大，血管豐富，質地較脆，接觸出血明顯，常伴有感染和存在壞死灶，此型癌瘤較少侵犯宮頸旁組織，預後相對較好。

④潰瘍型：屬內生型腫瘤，癌瘤自宮頸向宮腔內呈侵蝕性生長，形成潰瘍灶和空洞，有時整個宮頸及陰道穹隆部組織潰爛而完全消失，邊緣不規則，組織壞死，質地較硬，分泌物惡臭，此型多見於體質虛弱、體形消瘦、一般狀況較差的患者。

根據腫瘤發展規律和術後標本病理檢查，血管、淋巴結轉移者以內生型較多見，而且內生型多有宮頸管和宮體受侵，外生型腫瘤侵犯宮體較少見。

一般來講，腺癌較多發生在頸管內，向四周生長形成桶狀，腫瘤細胞具有腺上皮細胞特徵，形成腺狀結構，浸潤間質，鱗狀上皮癌較多地發生在宮頸表面，特別是鱗-柱狀上皮交界處。了解癌瘤的生長方式和大體病理分型，結合臨床分期，對決定治療方案、判斷預後有參考價值。

2.臨床分期 子宮頸癌的臨床分期開始於1929年，由國際婦產科聯盟(FIGO)、美國癌症聯合會(AJCC)及國際抗癌協會(UICC)制定分期標準。分期的目的是對不同醫院、不同方法治療的結果有一個統一的評定標準，以使統計資料有可比性。嚴格準確地進行臨床分期，可以依據病變的範圍選擇恰當的治療方案，正確評估治療效果和判斷預後。

(1)分期原則：

①臨床分期應根據仔細的臨床檢查，由有經驗的醫師於治療前確定，盆腔檢查、三合診檢查具特殊重要性。分期一經確立，不能因治療後有新的發現而改變已確定的分期。

②確定分期的基礎是進行細緻的臨床檢查：這些檢查包括視診、觸診、陰道鏡檢查、宮頸管刮取術、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、肺及骨的X線檢查。可疑直腸、膀胱受累者，要有病理學檢查證實。

③血管造影、淋巴造影、腹腔鏡檢查對確定治療方案有幫助，但對所發現的問題不作為確定分期的依據。

④當無法確定具體分期的期別時，應將分期定於較早的期別。

(2)臨床分期：宮頸癌的臨床分期已有70多年的歷史，歷經數次修改、逐步完善，開始時將腫瘤浸潤到盆壁即「冰凍骨盆」列為Ⅳ期，在1937年修改分期時定為Ⅲ期;1950年修改分期時決定將宮體受侵不作為分期的標準(原分期宮體受侵定為Ⅱ期);1961年的分期標準明確0期癌為原位癌、上皮內癌，並指出0期癌病例不包括在任何治療統計中。1970年、1985年又有了隱匿癌(OCC)的概念，以及在Ⅲ期中增加了腎盂積水或腎無功能。以後又將0期和Ⅳ期的標準做了說明等。2003年在聖地亞哥(智利)召開的FIGO會議上，又對Ⅰ期的分期標準進行了修訂。此次修訂後的宮頸癌臨床分期標準即為目前國際統一使用的分期標準，內容如下：

0期：原位癌、上皮內癌(此期病例不列入任何治療統計中)。

Ⅰ期：病變局限於宮頸(宮體是否受累不予考慮)。

Ⅰa期：僅在顯微鏡下鑒別的浸潤癌。肉眼所能見到的病變，即使淺表浸潤，也屬Ⅰb期;間質浸潤的深度<5mm，寬度<7mm(浸潤深度從腫瘤部位上皮或腺體基底膜向下<5mm)，靜脈或淋巴管區的浸潤不改變分期。

Ⅰa1期：間質浸潤深度<3mm，寬度<7mm。

Ⅰa2期：間質浸潤深度為3～5mm，寬度<7mm。

Ⅰb期：臨床檢查病變局限於宮頸或臨床前病變大於Ⅰa期。

Ⅰb1期：臨床可見病變直徑<4cm。

Ⅰb2期：臨床可見病變直徑>4cm。

Ⅱ期：病變超出宮頸，但未至盆壁，陰道浸潤未到陰道下1/3。

Ⅱa期：無明顯宮旁浸潤。

Ⅱb期：有明顯宮旁浸潤。

Ⅲ期：病變浸潤達盆壁，直腸檢查時腫瘤與盆壁間無間隙;癌累及陰道下1/3;無其他原因的腎盂積水或腎無功能。

Ⅲa期：病變未達盆壁，但累及陰道下1/3。

Ⅲb期：病變已達盆壁或有腎盂積水或腎無功能。

Ⅳ期：病變已超出真骨盆或臨床已浸潤膀胱或直腸黏膜。

Ⅳa期：病變擴散至鄰近器官。

Ⅳb期：病變轉移至遠處器官。

(3)分期注意事項：

①0期包括上皮全層均有不典型細胞，但無間質浸潤者。

②Ⅰa(Ⅰa1及Ⅰa2)期診斷必須根據顯微鏡下的觀察確定。

③Ⅲ期的診斷應為宮旁浸潤達盆壁、腫瘤與盆壁間無間隙，而且增厚為結節狀時，方能確定。

④即使根據其他檢查定為Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性輸尿管狹窄而產生腎盂積水或腎無功能時，亦應列為Ⅲ期。

⑤膀胱泡樣水腫不能列為Ⅳ期。膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，並在同時通過陰道或直腸能確診證實該隆起或溝裂與腫瘤固定時，應視為膀胱黏膜下受侵，膀胱沖洗液有惡性細胞時，應在膀胱壁取活體組織病理檢查證實。

3.轉移途徑 宮頸浸潤癌的轉移途徑主要是直接蔓延和淋巴轉移，血行播散較少見，但是晚期病例可以幾種情況同時存在。

(1)直接蔓延：是宮頸癌最常見的擴散方式。癌瘤自宮頸向下浸潤，穹隆最易受累。由於前穹隆淺，所以侵犯陰道前壁早於陰道後壁。一旦穹隆受累，癌瘤就可以迅速地向陰道擴散，有時呈間隔或跳躍式播散。向上蔓延可侵犯宮體，此種情況出現相對較晚。由於宮旁組織較疏鬆，淋巴管豐富，很易受累。癌瘤由宮頸兩側沿宮旁組織和主韌帶蔓延，向後沿宮骶韌帶蔓延，以片狀、條索樣、結節或團塊狀形成轉移灶。往往與淋巴結轉移同時出現。癌瘤向前侵犯膀胱，向後侵犯直腸。

臨床上腫瘤浸潤常與炎症同時存在，需全身抗炎處理後方可鑒別。因此盆腔檢查時，組織增厚不一定是癌浸潤，只有當宮旁組織硬，形成結節、團塊、彈性消失或粗條索樣時，方可診為癌浸潤。

(2)淋巴轉移：是宮頸浸潤癌的主要轉移途徑。癌瘤沿宮頸旁組織中的小淋巴管轉移到閉孔區，經髂內、髂外血管區淋巴結再轉移到髂總淋巴結，經盆腔淋巴到達腹主動脈周圍淋巴結，甚至上行達鎖骨上淋巴結或逆行轉移至腹股溝區淋巴結，此種情況多見於晚期病例。癌瘤亦可沿宮骶韌帶內的淋巴管轉移至骶前淋巴結。當癌瘤浸潤到陰道下1/3或外陰時，沿淋巴走向轉移到腹股溝淋巴結。

淋巴結轉移的發生率與臨床分期情況成比例增加，即隨著臨床期別的增高而上升(劉熾明，1994)，但臨床上發現，有的是很早期的病例就出現淋巴結轉移，也有部分晚期病例並無淋巴結轉移的情況，可能與自身的淋巴免疫功能有關。

(3)血行播散：比較少見，一旦血行擴散就形成遠處轉移灶，常見的轉移部位是肺臟、肝臟、骨骼和腦，此種情況多發生於晚期宮頸癌病例，多見於小細胞型鱗癌。

宮頸浸潤癌的癥狀

臨床癥狀的輕與重和病情的早、晚有關。宮頸癌早期可無癥狀，隨著病情的發展及腫瘤的生長方式不同，癥狀逐漸顯現出來。宮頸浸潤癌的主要臨床癥狀是不規則陰道出血、陰道分泌物增多和疼痛。這些癥狀的輕重，與病變的早晚、腫瘤的生長方式、組織病理類型及患者的全身狀況有直接關係。

不規則陰道出血是宮頸癌患者的主要臨床癥狀，佔80%～85%，尤其是絕經後陰道出血更應引起注意。陰道出血往往是腫瘤血管破裂所致，尤其是菜花型腫瘤出現流血癥狀較早、量也較多，如果頻發出血、失血過多可導致嚴重的貧血。晚期病例可因陰道大出血導致休克，多見於侵蝕性生長的腫瘤。

陰道分泌物增多亦是宮頸癌患者的主要癥狀，多發生在陰道出血以前。初期陰道分泌物可以沒有任何氣味，隨著癌瘤的生長，癌組織繼發感染、壞死，分泌物量增多，如淘米水樣或血水樣，並帶有惡臭味。腫瘤向上蔓延累及子宮內膜時，分泌物被頸管癌組織阻塞不能排出，可以形成宮腔積液或宮腔積膿，患者可有下腹不適、疼痛、腰酸腹痛及發燒等癥狀。

疼痛是晚期宮頸癌的癥狀，癌瘤沿宮旁組織延伸，侵犯骨盆壁，壓迫周圍神經，臨床表現為坐骨神經痛或一側骶、髂部位持續性疼痛。腫瘤壓迫(侵蝕)輸尿管使管道狹窄、阻塞導致腎盂積水，表現為腰痛甚至劇痛，進一步發展為腎衰竭，以致尿毒症。淋巴系統受侵導致淋巴管阻塞、淋巴液迴流受阻，則出現下肢水腫和疼痛等癥狀。

癌瘤向前方擴散可侵犯到膀胱，患者出現尿頻、尿急、尿痛甚至下墜和血尿，常常被誤診為泌尿系統感染而延誤病情，嚴重的形成膀胱-陰道瘺。癌瘤向後蔓延可以侵犯直腸，有腹脹、下墜、排便困難、里急後重、黏液便，血便等癥狀，進一步發展可出現直腸-陰道瘺。長期的不規則出血、慢性消耗可繼發貧血，伴有惡病質，患者明顯消瘦。病變晚期可出現遠處轉移，轉移的部位不同，出現的癥狀也不同。較常見的轉移部位是鎖骨上淋巴結，在該部位形成結節灶或腫塊。癌瘤浸潤可以通過血管或淋巴系統擴散到遠處器官，而出現相應部位的轉移灶。

宮頸癌晚期可通過血行播散轉移到遠處器官，最常見的部位是肺、骨骼、肝臟和腦等。肺轉移患者可有胸悶、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。骨骼轉移常見於腰椎、恥骨、胸椎等部位，引起相應部位疼痛和運動障礙。肝轉移時可有肝區不適感、上腹脹滿、食欲不振、肝區疼痛等癥狀。

由於特殊的解剖部位、易於暴露、易於檢查的特點及長期臨床經驗和較好的治療效果，宮頸浸潤癌的診斷並不困難，主要依據患者的主訴即臨床癥狀、臨床體征、病史詢問、全身檢查、盆腔檢查及輔助檢查等。

1.詢問病史 每1份病例都要詳細記錄主訴、現病史、既往史、婚產史、個人嗜好、生活習慣及腫瘤家族史，供臨床分析病例，總結經驗，積累資料。

2.體格檢查 包括全身檢查和婦科檢查，檢查應仔細、認真、全面、準確。

(1)全身檢查：觀察患者的全身一般情況，有無消瘦、貧血、惡病質，周身淺表淋巴結有無腫大，尤其是鎖骨上及腹股溝等部位的淋巴結要仔細檢查。上、下腹部是否觸及包塊、有無腹水征等，都可以幫助判斷和了解病情發展的程度，如有可疑應做進一步檢查。

(2)盆腔檢查：宮頸浸潤癌的正確診斷除做雙合診檢查外，一定要做盆腔三合診檢查。尤其在進行臨床分期時主要依靠三合診檢查，檢查步驟如下並將檢查結果繪圖記錄。

①外陰檢查：先觀察，然後觸診檢查大陰唇、小陰唇、尿道口及陰道口周圍有無癌瘤浸潤或贅生物等存在。

②窺陰器檢查：以普通生理鹽水為潤滑劑，將窺陰器輕輕放入陰道，操作要輕巧，由外向內慢慢打開暴露癌灶，轉動窺器了解整個陰道的情況，注意勿碰傷瘤體導致出血而影響檢查。觀察陰道穹隆的深淺、有無彈性、腫瘤浸潤範圍和生長方式。重點觀察宮頸外形是否存在，癌瘤的部位、大小、生長方式和類型、周圍浸潤情況、擴散的範圍、是否有感染灶存在等。

③雙合診及三合診檢查：雙合診檢查是婦科檢查的常規步驟。一隻手置於小腹部，另一隻手以食指和中指自陰道口向陰道內檢查陰道壁穹隆四周、宮頸表面及宮口周圍，了解癌瘤的部位、大小、質地、浸潤範圍、深度、厚度及接觸性出血的情況。依靠雙手的內外配合進一步檢查子宮體，注意宮體的位置、大小、質地、活動度等，最後檢查雙側附件及宮旁組織有無增厚、結節、腫塊大小、質地、有無觸痛等。宮頸癌的正確診斷和臨床分期高度依賴盆腔三合診檢查。此時將食指留在陰道內，中指伸入肛門內行三合診檢查，先查子宮及雙附件，然後檢查盆腔後半部及盆壁情況，了解陰道後壁、宮頸管的粗細和硬度、兩側宮頸旁、組織及宮骶韌帶的彈性、有無增厚、結節，以及兩側盆壁、兩側陰道旁、盆腔有無腫大的淋巴結和直腸有無癌浸潤等。

宮頸浸潤癌的診斷

宮頸浸潤癌的檢查化驗

1.宮頸脫落細胞學檢查 目前是國內、外發現早期宮頸癌最有效的檢查方法。由於早期癌患者大多數沒有癥狀，臨床檢查時醫生單憑肉眼觀察很難辨認有無腫瘤的存在，因此早期癌很少能及時被發現。宮頸暴露於陰道頂端，易於觀察和取材，所以目前在臨床對凡已婚婦女，婦科檢查或人群防癌普查時都常規進行陰道脫落細胞檢查，作為篩查手段。由於巴氏塗片法的不足，可有高達25%的假陰性率，1988年Bathesda TBS系統和液基細胞學薄片的應用，使早期宮頸癌的診斷陽性率大大提高，達90%以上。為了提高塗片診斷的準確率，特別注意要從宮頸癌的好發部位即扁平上皮與柱狀上皮交界處取材。由於老年婦女扁平、柱狀上皮交界區向頸管內上移，取材時除了從宮頸陰道部刮取塗片外，特別要注意從宮頸管處取材，能夠發現頸管內的癌瘤，以免漏診。過去宮頸刮片多用小腳板，後來採用雙取器，現在有了液基細胞學薄片技術，在很大程度上提高了細胞學的陽性診斷率。

採取標本時應注意的問題：

(1)取標本前24h內勿性交，不做陰道檢查。

(2)取標本前3天停止陰道沖洗和陰道上藥。

(3)送檢單如患者姓名、年齡、病案號、末次經期、避孕措施、是否經內分泌治療及物理療法等，應認真填寫。

(4)以窺器輕輕暴露宮頸，以棉棍輕輕沾取宮頸表面的黏液，避免碰傷出血影響取材。

(5)將取材器放入宮頸管內，順時旋轉360°，塗片時應朝一個向均勻塗抹，切忌反覆塗抹以至標本製片太厚或重疊，影響診斷。

(6)如為常規塗片，則待塗片晾乾約1～2min後將塗片放入95%酒精里固定。

陰道脫落細胞檢查異常時，並不一定都是宮頸癌。慢性炎症、重度感染、物理療法的影響、避孕工具等引起細胞形態改變，以及細胞學製片欠佳、染色過淡及污染等造成的假陽性或異常時，應做進一步檢查。如果陰道明顯存在炎症或原蟲感染，應給予抗炎和對症處理後再取宮頸刮片。必要時定期檢查或隔3個月重複細胞學塗片。

凡是細胞學檢查在巴氏Ⅱ級以上、或是ASCUS(沒有決定意義的非典型鱗狀細胞)、或宮頸上皮內低度瘤變(CINI)、或塗片發現癌細胞者(相當於巴氏Ⅳ～V級)，都應在陰道鏡下多點活檢，送病理檢查。

2.碘試驗 將濃度為2%的碘溶液直接塗於子宮頸和陰道黏膜上，觀察碘染色的情況，不著色處為陽性，以幫助提供活檢的部位。此方法在無條件開展陰道鏡檢查的地方，當宮頸細胞塗片檢查異常或臨床可疑時，可以藉助碘試驗幫助發現異常部位。

3.鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)：當腫瘤細胞產生的蛋白進入血液循環時，可以從周邊血液測出這些蛋白的含量，作為一種腫瘤標誌目前在臨床較廣泛使用。SCC主要存在於鱗癌成分的宮頸癌中，與臨床分期、腫瘤大小及預後有關。許多學者的研究表明：SCC>4ng/ml者淋巴結轉移的危險性是SCC<4ng/ml者的8倍，提示約2/3的SCC升高患者中有淋巴結轉移。儘管這種指標在血中的濃度治療後下降，病情複發時可上升，有助於臨床判斷病情的變化，但是SCC僅在部分患者中有所反映，SCC低或正常並不能排除淋巴結轉移問題。因此臨床只作為參考，要結合其他檢查綜合分析，才能做出診斷。

1.陰道鏡檢查 陰道鏡是一種內窺鏡，在強光源下用雙目立體放大鏡(6～40倍)，一般放大20倍左右直接觀察宮頸上皮和血管的細微形態變化。凡陰道(宮頸)脫落細胞學巴氏Ⅱ級以上、ASCUS或宮頸上皮內低度瘤變以及臨床可疑癌或癌前病變時均應進行陰道鏡檢查。目的是協助定位活檢，提高取材的陽性率。此外亦可用於宮頸癌術後、放療後的隨診觀察。

2.活體組織檢查 宮頸癌在臨床所進行的各項檢查都是診斷所需的重要環節，但是活體組織檢查是診斷子宮頸癌最可靠的依據。進行活體組織檢查時應該注意以下幾個問題：

(1)早期宮頸癌應在陰道鏡下可疑或異常上皮和血管部位定位取材，以提高活檢的檢出率。

(2)無陰道鏡檢查條件時做碘試驗(席勒試驗)，將碘液塗於宮頸表面，正常細胞含糖原而呈黑色，異常細胞不含糖原而不著色，為活檢取材處。

(3)腫瘤合并感染時，應從新鮮的瘤組織或病變的邊緣處取材，以防所取為壞死或炎性組織而掩蓋深處的腫瘤實質。

(4)即使臨床體征、局部病變很像癌瘤，也要做活體組織檢查。有些良性病變如慢性宮頸炎、宮頸結核、宮頸血管瘤等外觀很像腫瘤，僅憑肉眼觀察是不能做出診斷的，必須由活體組織檢查來證實。必要時刮取頸管內組織一併送病理檢查。

(5)如果宮頸腫瘤明顯存在，但經多次活檢甚至陰道鏡下多點取材仍為陰性結果，則要在深部取材或切取活檢幫助明確診斷，以免漏診。

(6)宮頸錐形切除術：防癌塗片檢查或陰道脫落細胞學檢查多次發現癌細胞，但在陰道鏡下定位活體組織檢查為陰性結果，以及宮頸多點活體組織檢查為原位癌，但臨床不能排除浸潤癌者，可行宮頸錐切術。此種方法既可達到診斷目的又將病灶一併切除，被認為是一舉兩得的方法。目前較多地用於宮頸上皮內瘤變的診斷和治療。

3.膀胱鏡、直腸鏡、腎圖、腎盂造影、胸片、骨盆像等 近年來電子計算機斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)越來越多地用於臨床診斷和鑒別診斷(不作為臨床分期依據)。CT掃描可以協助臨床了解盆腔及腹主動脈旁淋巴結的情況，而MRI檢查可以協助臨床辨認宮頸癌與正常宮頸的差異。有學者認為臨床MRI檢查顯示宮頸全層組織及子宮下段受侵的患者中，94%有宮旁浸潤，尤其是大體積的宮頸癌患者，可直接選擇單純放射治療，以避免誤診為早期癌而進行不恰當的處理。上述輔助檢查有助於確定病變的範圍、選擇恰當的治療方法，對提高治療率、判斷預後是很有必要的。

宮頸浸潤癌的鑒別診斷

應與宮頸感染性疾病鑒別。組織病理學過去的概念：診斷浸潤癌的標準是看基底膜是否有破壞，以後有的學者發現無論是特殊染色或電鏡觀察，均證實基底膜的完整與否並不是鑒別浸潤的可靠指標，因為增殖的基底細胞和炎細胞均可破壞基底膜。目前認為間質反應是鑒別浸潤癌的一個重要指標。

宮頸浸潤癌的併發症

癌症迅速浸潤陰道，晚期侵犯宮體;合并感染。

宮頸浸潤癌的預防和治療方法

預防：早期診斷、積極治療、做好隨診。

宮頸浸潤癌治療後嚴密的定期隨診，對了解病情的變化、給予進一步處理及判斷預後非常重要。

1.隨診時間 一般情況下結束治療1 個月後返院複查。如尚需補充放射治療，間隔時間不宜太長。補充治療多在2～4 周內給予。若病情穩定，半年之內每2～3 個月檢查1 次;一年內3～6 個月檢查1 次;2 年之內半年檢查1 次;以後至少1 年檢查1 次。當病情變化時，則應靈活掌握隨診時間。

2.隨診內容 ①全身檢查：有無淺表淋巴結腫大、腹部情況、下肢是否水腫等。②術後隨診：主要觀察患者一般狀況恢復的情況、傷口是否完全癒合以及有無淋巴囊腫形成等。

3.康復指導：康復治療包括心理治療和軀體治療，要幫助患者建立信心，以積極樂觀的態度正確對待疾病，進行適當的體育鍛煉、營養以及必要的自我護理(如：保護傷口、保持衛生及放療後陰道沖洗等)。對治療後的性生活恢復給予正確指導，並取得家屬的理解和配合。根據西安交通大學醫學院對該院經放療後生存10 年以上的316 例患者的情況進行調查，結果180 例(57%)患者恢復了原來的勞動力，119 例(37.7%)患者的勞動力部分恢復，說明儘管根治性放療可引起婦女機體某些器質性及功能性改變，但大部分患者(94%)可以完全或部分恢復勞動力。為了提高生活質量，對治療後喪失卵巢功能、提早進入更年期的患者要解除顧慮，給予對證治療，必要時在醫生指導及觀察下進行激素替代治療。

宮頸浸潤癌的中醫治療

該病主要以西醫治療為主，若要進行中醫治療，則詳細諮詢相關的醫師。

宮頸浸潤癌的西醫治療

手術治療：

(1)經腹切除子宮的類型：宮頸癌的手術類型根據國內外文獻報道大約可分為3 大類，實際上其主要的區別在於主韌帶、宮骶韌帶及陰道上段切除的範圍以及這些手術是經腹還是經陰道進行。切除子宮手術的類型如下：

A.擴大的筋膜外全子宮切除術

B.改良的子宮廣泛切除術或子宮次廣泛切除術

C.早期宮頸癌手術治療

D.子宮廣泛切除術：是指全子宮切除，將主韌帶在盆壁及肛提肌處切除，宮骶韌帶在靠近其下外側附著處切除，也有專家提出保留1cm 的主韌帶及宮骶韌帶，以利排尿功能的迅速恢復。3 種不同的宮頸癌切除子宮的手術。

(2)盆腔淋巴結清掃術：盆腔淋巴結清掃術是指將盆腔各組淋巴結整塊清除，清除的淋巴結有髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結。盆腔淋巴結清掃術有兩種手術方法：

A.切開腹壁進入腹腔

B.腹膜外盆腔淋巴結清掃術

(3)經陰道子宮廣泛切除術：從陰道內行子宮廣泛切除術，是治療早期子宮頸癌的理想方法。若合并經腹腔或腹膜外淋巴結清掃或放射治療、化學治療等綜合處理，則可治療較晚期的子宮頸癌。

(4)腹腔鏡子宮廣泛手術：

利用腹腔鏡做子宮廣泛手術無法剝離輸尿管，更不要說分開子宮膀胱韌帶，因此無法達到現行的技術要求。更重要的是，經由腹腔鏡所觸摸到的子宮頸附近組織，沒有手部的觸感，無法判斷病灶的範圍，因此無法計劃治療。此外，手術的時間也太長，只能適合0 期癌症和顯微侵犯的全子宮切除。因深層的顯微侵犯和Ⅰb1 而需要做子宮廣泛手術和骨盆腔淋巴摘除，行Piver2 級，最多到達3 級，也可以考慮。若要解決這個技術上的問題，必須聯合諳熟陰道子宮廣泛術的醫師，在腹腔鏡的協助下才能真正做到Piver3 級，甚至更廣泛一點的子宮頸兩側組織切除。這點非常重要，尤其在Ⅰb2～Ⅱb 的病人，廣泛的兩側切除確實可以降低手術後的複發率。

(5)手術併發症：子宮廣泛切除術的手術範圍廣、創傷多，故手術時易發生併發症。常見的併發症有：

①手術損傷臟器：子宮位於盆腔中央，前有膀胱，後有直腸，其周圍有許多盆腔大血管，所以無論哪一種根治手術，均可能損傷子宮周圍臟器，最常見的是損傷腸曲或膀胱。

②術時出血：子宮廣泛切除術時的出血可分為兩方面，一是在清掃淋巴結時，由於在盆腔大血管周圍操作，稍一不慎即可直接損傷動脈或靜脈;二是在分離主韌帶或游離輸尿管隧道時，導致盆底靜脈叢出血，此時出血點難以辨認。

(6)術後併發症：

①術後出血：術後出血較少見，因為手術後盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的機會較少。

②泌尿道併發症：

A.膀胱併發症：瘺管形成：如果患者手術前未接受過放療，因膀胱缺血，形成膀胱陰道瘺者並不常見。

B.輸尿管併發症：輸尿管損傷是最嚴重的併發症，游離輸尿管時易損傷其管壁或影響其局部血運，加之術後繼發感染、排尿不暢等，可使輸尿管局部損傷處或因血供障礙發生壞死、脫落，而形成輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、腹膜外滲尿等。

③盆腔淋巴囊腫：盆腔淋巴結清掃術後腹膜後留有無效腔，迴流的淋巴液滯留在腹膜後形成囊腫，即稱盆腔淋巴囊腫。在完全徹底的淋巴結清掃術後後腹膜間隙內有液體積聚，這些液體的組成成分與Ⅲ度燒傷表面的滲出液相同，內含血液、淋巴液及組織液，其中含有高濃度的蛋白。在子宮廣泛切除術後，需在後腹膜間隙放置引流管抽吸液體，目的是清除積聚的大量液體。手術後放置的引流管應用滅菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。

④感染：隨著抗生素的迅速發展，在廣泛切除手術前或術時及術後給以足夠的廣譜抗生素，作為預防及治療用，手術後患者發生嚴重感染或嚴重盆腔結締組織炎者已明顯減少，再加上手術部位的足夠引流，故根治術後感染一般都能迅速控制。子宮廣泛切除術後應用廣譜抗生素預防和治療感染手術後盆腔結締組織炎的發生率已明顯降低，約在5%以下。如果使用預防性抗生素後仍發生繼發感染，應作陰道頂及腹腔吸引管內液體等的培養，如發現有病原菌，則應根據藥物敏感試驗選用抗生素。

⑤靜脈血栓及肺栓塞：行子宮廣泛切除術的患者可能發生下肢靜脈血栓，其發生的原因有：

A.手術後血液凝固發生變化。

B.靜脈壁受損。

C.靜脈血淤積。

放射治療：

(1)適應證和禁忌證：適應證比較廣泛，各期宮頸浸潤癌均可放療，在某些情況下的原位癌和早期浸潤癌，如高齡及不適宜手術者亦可放療。以下情況被認為放療禁忌：

①骨髓抑制：周圍血白細胞總數<3×109/L，血小板<70×109/L。

②腫瘤泛化、惡病質、尿毒症。

③急性或亞急性盆腔炎時，不應行腔內放療。

④急性肝炎、精神病發作期、嚴重心血管疾患未獲控制者。

(2)治療前、中及後的常規處理：

①開始治療之前，應進行詳細的病史詢問，仔細地全身檢查，盆腔檢查應繪圖表示，化驗檢查應包括肝腎功能、外周血象、大小便常規、膀胱鏡、腎圖及腎盂造影、陰道分泌物培養、心電圖等，有的患者尚需作B 超、CT 或MRI 檢查，放療前必須有病理證實。

②治療中的處理：應每天或隔天行陰道沖洗，陰道有致病菌感染者應予抗生素治療，有合并症者應在療程中同時處理。療程中及結束前應有盆腔檢查及全身檢查記錄。

③治療後的處理：療程結束後，每天應自行陰道沖洗，清潔局部，防止陰道粘連及狹窄。放療後應定期隨診，首次隨診應於療程結束後1 個月內，以後視情況可3 個月1 次，第2 年可3～6 個月隨診1 次，3 年後可半年1 次，5 年後可1年 次。

(3)宮頸癌放療中的個別對待原則：宮頸癌原發灶及宮旁浸潤情況不同，如局部有菜花、結節、潰瘍空洞，宮旁有不同程度的雙側浸潤或一側浸潤，盆腔可合并炎症及腫塊，病理類型及放療敏感度亦有差異，個體情況如陰道彈性、子宮大小及位置亦可不同，故應在放療中個別對待。

化學治療：

過去人們認為宮頸癌屬於對化學藥物治療相對抗拒的腫瘤，對化學藥物治療宮頸癌基本持否定態度。

1999 年，經過嚴謹的臨床試驗，更建立了局部晚期子宮頸癌化療放療同步療法(concurrentchemoradiation)的地位。至於局部晚期尤其有巨大腫瘤時，先用新輔助性化療(neoadjuvant chemotherapy)，再予手術;實施廣泛性手術後，因存有危險因子而需要輔助性化療(adjuvant chemotherapy)的發展，不論國內和國外都有臨床試驗在進行中，期望未來幾年內能夠確定這兩種化學治療的作用地位。因此，化療在治療子宮頸癌的應用上，可分為下列四種綜合性治療方式：①緩解性化學療法(palliative chemotherapy);②化療放療同步療法(concurrentchemoradiation);③新輔助性化療法(neoadjuvant chemotherapy);④輔助性化療法(adjuvant chemotherapy)。

目前宮頸癌的化療主要用於以下幾種情況：宮頸癌晚期、全身廣泛轉移的病例;局部巨大腫瘤的術前化療;中、晚期宮頸癌配合放療增敏。

①單一用藥：常用的有效藥物有：順鉑、博來黴素、絲裂黴素等。常用於聯合用藥組成不同的化療方案，。

子宮頸癌大部分是鱗狀上皮癌，少部分是腺癌。曾經有超過60 種化學藥物嘗試用來治療子宮頸鱗狀上皮癌，其中21 種藥物的反應率超過15%。Park 指出這兩種細胞對化學藥物治療的反應不同，應該要分開來考慮。其中7種藥物順鉑(cisplatin)，異環磷醯胺(ifosfamide)，二溴衛矛醇(dibromodulcitol)，紫杉醇(paclitaxel)，長春瑞濱(vinorelbine)，托泊替康(topotecan)和依立替康(iriotecan)，因反應率較有意義，值得臨床應用，因此而做簡要的分析。

A.cisplation 是目前治療子宮頸癌最廣泛使用的單一試劑， 在GOG(Gynecologic Oncology Group)大規模試驗中對於扁平上皮性子宮頸癌客觀性的反應高達23%，較高劑量似乎較有利，24h 點滴較沒噁心嘔吐的現象。

B.異環磷醯胺(ifosfamide)的化學結構類似cyelophosphamide，歐洲的經驗高達29%。但GOG 的結果較低，只有14%。

C. 二溴衛矛醇(dibromodulcitol，mitolactol)是一種鹵化糖類，作用機制很像alkylating 類藥物。GOG 與墨西哥的研究均顯示較高的反應率，達29%。不幸的是，使用此葯有引起白血病的報告，而使混合順鉑(cisplatin)加二溴衛矛醇(dibromodulcitol)的試驗無疾而終。

D.placlitaxel(taxol)，紫杉醇是由西方杉樹皮提煉出來的自然藥物，統稱taxanes。有統一的作用機制，使細胞內微細小管發生不可逆性去聚集化。2 級臨床試驗反應率有17% 。此資料可建議紫杉醇(paclitaxel) 加上順鉑(cisplatin)，值得更進一步的臨床試驗。

E.長春瑞濱(vinorelbine)是半合成的vinblastine 衍生物，與其他vincaalkaloid 藥物可能沒有交叉抗藥性的好處。對於晚期或複發性子宮頸癌2 級臨床試驗有18%的反應率，對於新輔助性化學療法2 級臨床試驗有高達45%的反應率。顯示對子宮頸癌的治療可以取代長春瑞濱(vincristine)或長春瑞濱(vinblastine)組合的混合式化學療法。

F. 托泊替康(topotecan)是camptothecin 的衍生物，阻止topoisomeraseⅡ的作用而影響到DNA 的功能和合成。2 級臨床試驗發現對子宮頸鱗狀上皮癌有效，緩解反應有19%。目前順鉑(cisplatin)加托泊替康(topotecan)對單獨eisplatin 3 級臨床試驗正在進行中。

G.依立替康(irinotecan，CPT-11)也是camptothecin 的衍生物，作用在topoisomerase Ⅰ。

非鱗狀上皮性癌主要是子宮頸腺癌，目前發現有5 種藥物有中度反應：順鉑(cisplatin)，piperazinedine，異環磷醯胺(ifosfamide)，gallium nitrate和氟尿嘧啶(5-Fu)(需加leucovorin)。

當前順鉑(DDP)被認為是治療宮頸癌比較有效的藥物，在臨床上較廣泛使用。據報道仍限於複發和晚期病例，在複發的病例中最初反應率為50%(11/22)，說明單葯順鉑對宮頸癌有一定的療效。環磷醯胺、多柔比星(阿黴素)、卡鉑等也是治療宮頸癌有效的藥物。最近又有新葯二溴甜醇正在進行臨床試用，有待總結分析、觀察療效。

②聯合用藥：聯合化療是腫瘤藥物治療的主要部分，很多有效的聯合化療方案大多數是在經驗的基礎上形成的。聯合用藥時應注意以下原則：使用不同作用機制的藥物;聯合的藥物不應有相似的毒性;每一種藥物的劑量應該儘可能和常用的有效劑量相近;單一無效的藥物不要聯合。以下介紹目前較常用的幾組治療宮頸癌的聯合化療方案。

A.BIP 方案：

博萊黴素(BLM)：15mg 溶於葡萄糖鹽水1000ml 中靜滴，第1 天。

異環磷醯胺(IFO)：1g/m2 溶於林格液500ml 靜滴，第1～5 天。

美司鈉(mesna)：200mg/m2 靜注，第0、4、8h(保護尿路)。

順鉑(DDP)：50mg/m2 靜注，水化利尿，第1 天。

每3 周重複1 次。

因在試管中發現異環磷醯胺和順鉑有協同作用， Boxton(1989) 和Kumar(1991)等分別報告用BIP 方案治療晚期複發宮頸癌分別達到總客觀反應率69%(34/49，其中CR10 例)和66%(14/21，其中CR4 例)，說明這組方案是目前治療宮頸鱗癌有效的聯合方案。

B.BOMP 方案：

博萊黴素(BLM)：30mg 靜滴，第1～4 天，只用第1、2 個療程。

長春新碱(VCR)：0.5mg/m2 靜脈衝擊療法，第1，4 天。

絲裂黴素(MMC)：10mg/m2 靜脈衝擊療法，第2 天。

順鉑(DDP)：50mg/m2 靜脈(先水化)，第1，22 天。

每6 周重複1 次。

Alberts 等報告14 例，總反應率為6/14(43%)，其中4 例達到CR，特別指出的是有1 例左盆壁大腫塊完全消退。宮頸浸潤癌放療後盆腔纖維化，供血較差，一旦盆腔複發，很少對化療有效。這一組藥物對複發癌有效，令人鼓舞。

C.PVB 方案：

順鉑(DDP)：50mg/㎡靜注，第1 天(先水化)。

長春新碱(VCR)：1mg 靜脈衝擊療法，第1 天。

博萊黴素(BLM)：20mg/m2 靜滴，第1～3 天。

每3 周重複1 次，共3 個周期。

1993 年，Sardi 等對Ib>4cm 直徑腫瘤的病人用這組方案作為輔助化療，取得了較好的效果。

D.博萊黴素(BLM)+ 絲裂黴素(MMC)順序化療：

博萊黴素(BLM)：5mg 靜滴，第1～7 天。

絲裂黴素(MMC)：6～10mg/m2 靜脈衝擊，第8 天。

15 天為1 周期，可用2～5 周期。

因此，對於這類病人，在使用化療之前，首先要回顧病理標本的組織形態，是鱗狀上皮癌或腺癌，並排除可以實施內臟摘除術的可能性。如果為單一轉移性，可考慮放療。減輕疼痛也是使用化療的適應證。骨盤腔複發引起的疼痛確實相當難解決，需要會診疼痛治療科醫師處理。治療前要評估病人的身體狀況、血液及腎功能，治療時更要注意噁心、嘔吐及其他副作用和生活品質。要了解化療只是暫時緩解性，同時減輕疼痛，延長生命，能夠完全緩解的情形很少，只見於單獨發生肺部轉移的病例。

(2)化療放療同步療法：化療放療同步療法，是目前對子宮頸癌研究最廣泛的一種綜合性療法。在以往，對於局部性晚期子宮頸癌(Ⅱb～Ⅳa)，放療(遠距加近距照射)是標準的治療方式，但是往往因為腫瘤體積的大小、淋巴轉移與否，影響了治療效果。加以放療後會使腸道、膀胱以及陰道產生很多急性及晚期後遺症，因此有人嘗試同時加上化學治療。理由是化療藥物不僅可以充當加強放射治療的敏感劑，本身化療藥物也有殺死癌細胞的功能。因此有不同的策略來應付Ⅱb～Ⅳa 的子宮頸癌，包括：

①放療細分多次照射法(hyperfraction 或稱超分割法)。

②利用放射治療加強敏感劑。

③化療放療同步療法。

④新輔助化學治療，加上隨後的放射治療。

放療敏感劑中以羥基脲(hydroxyurea)研究最多。1979 年，GOG 利用羥基脲(hydroxyurea)作放療敏感劑對安慰劑進行比較，各加上標準的骨盤放射治療方法，治療Ⅲb 和Ⅳa 病人。發現腫瘤完全緩解、無進展期間和存活率，在使用羥基脲(hydroxyurea)組都比較好。1993 年，GOG 的Stehman 發表另一放療敏感劑misonidazole 與羥基脲(hydroxyurea)進行比較，羥基脲(hydroxyurea)的無進展期間和存活率還是比較佳。最近重新回顧1979 年GOG 的報告，發現有統計上的瑕疵，後來又比較化療放療同步療法有更好的結果。目前已經不建議使用羥基脲(hydroxyurea)來做放療敏感劑的治療方法了。

1984 年，Thomas 利用mitomycin C 和氟尿嘧啶(5-Fu)與放療同步。1988 年，Monyak 利用順鉑(cisplatin)與放療同步。雖然他們的臨床試驗沒有隨機取樣的設計，但是他們證實了同步療法是可行的，其緩解反應率和存活率令人印象深刻。化療放療同步治療比新輔助性化學治療加上放射治療有幾個優點，包括不會延遲子宮頸癌的主要治療方式(放射治療)，也不會延長治療的時間，而且兩種療法的互相作用可以阻止癌細胞的修補，讓癌細胞同步化，並進入細胞分裂期，減少了缺氧細胞的比例。其中順鉑(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu)的化學藥物組合最吸引人，因為除化療本身的效果外，它們同時也可以當作放療的敏感劑，如頭、頸部鱗狀上皮癌的治療方式。

1998 年，Thomas 發表FIGO 期別(Ⅰb2/Ⅱa 至Ⅳa)使用氟尿嘧啶(5-Fu)與傳統放療同步和一天多次放射治療的臨床試驗，並無骨盆腫瘤與存活統計上的意義。

台北榮總癌症中心和婦產部登記資料1970～1996 年子宮頸癌共有5134 例，其中有64 位接受同步療法。在婦產部，有23 位晚期子宮頸鱗狀上皮癌病人(8位Ⅱb，11 位Ⅲb，4 位Ⅳa)接受同步療法。9 位病人使用順鉑(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu)，14 位使用PEB(順鉑-依託泊苷-博來黴素)混合式化學藥物，2 年總存活率達66.1%，總緩解反應率達95.7%，1 年骨盆腔控制率為71.6%，但是遲發性併發症也高達65.2%。在癌症中心，共有41 位病人接受同步療法，其中Ⅲb病人有31 位，Ⅳa 病人有10 位。這兩期病人在接受順鉑(cisplatin)及放療後，3 年及5 年存活率分別是50%和40%、40%和30%(44)。

1999 年，GOG 和SWOG (Southwest oncology Group)以及RTOG(RadiationTherapy Oncology(Group)一共發表了5 篇

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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