急性梗阻性化膿性膽管炎　　

疾病概述

急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重症型膽管炎，此病在我國較多見。膽管結石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細菌有大腸桿菌、變形桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見；如混合感染時，病情更加嚴重。

臨床表現：

大多數病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發劍突下或右上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰、高熱、噁心、嘔吐。病情常發展迅猛，有時在尚未出現黃疸前已發生神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予有效治療，繼續發展，出現全身紫紺、低血壓休克，並發急性呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，嚴重者可在短期內死亡。檢查病人體溫常高達40℃以上，脈速達120～ 140次/分，血壓降低，呼吸淺快。劍突下有壓痛和肌緊張，肝腫大，肝區有叩擊痛，有時可觸及腫大的膽囊。實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞均明顯升高，許多病人出現代謝性酸中毒，血氧分壓明顯下降。　　

疾病分類

普通外科　　

癥狀體征

牽涉性痛及(或)放射痛，寒戰、高熱、噁心、嘔吐，嗜睡、譫妄、昏迷，休克徵象，黃疸，劍突下及右上腹部明顯壓痛及腹肌緊張，肝腫大及肝區顯著叩擊痛，膽囊腫大。　　

診斷檢查

1.病史 詳詢腹痛發生的經過，部位、性質、程度、範圍，有無牽涉性痛及(或)放射痛，寒戰、高熱、噁心、嘔吐，有無嗜睡、譫妄、昏迷，注意黃疸出現的時間及變化。經過何種治療，療效如何。過去有無膽道疾病發作史，有無膽道手術史。

2.體檢 測血壓、脈搏、體溫、呼吸，注意有無休克徵象，有無黃疸，劍突下及右上腹部有無明顯壓痛及腹肌緊張，有無肝腫大及肝區顯著叩擊痛，膽囊是否腫大。

3.檢驗 同膽囊炎及膽石症，並查血鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力等，必要時作血培養及抗生素敏感度測定。

4Reynolds五聯征　　

治療方案

治療：

及時手術解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施，應根據病情採用以下方法：

1.非手術療法(亦適用於術前準備)

①有休克者應首先治療休克，並注意防治急性腎功能衰竭。②糾正代謝性酸中毒，根據血生化檢查結果，輸入適量的碳酸氫鈉。③選用廣譜抗生素靜脈內滴注，然後根據膽汁及血液的細菌培養及抗生素敏感度測定結果加以調整。④給予鎮痛葯和解痙劑。糾正脫水。靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。⑤情況許可時可作纖維十二指腸鏡及鼻膽管引流術。經過上述緊急處理者，病情可能趨於穩定，血壓平穩，腹痛減輕，體溫下降。待全身情況好轉後，再擇期施行手術，否則應在抗休克的同時積極進行手術。

2.手術治療 手術的基本方法為膽總管切開引流術。並發膽囊積膿及結石者，可同時取出膽石並作膽囊造口引流術，待病情改善後，再作第二次手術。手術時宜先探查膽總管，取出膽管內的結石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴大或將狹窄處切開。盡量取出狹窄上方的結石，然後將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內，才能達到充分引流的目的。但病情危重者，不宜作過於複雜的手術。

適應證：

阻塞性黃疸術前減壓和膽汁引流；急性化膿性梗阻性膽管炎、膽汁郁滯的引流；極度衰竭的外科性黃疸患者及不能手術切除的膽道惡性腫瘤患者的姑息治療。

禁忌證：

碘過敏患者；凝血酶原時音超過20s或血小板計數＜50×109/L；大量腹水患者；穿刺部位有感染者；肝內有廣泛轉移性腫瘤者。

方法與步驟：

1.穿刺點的選擇，患者仰卧，右上肢抱頭，根據情況取右腋中線第7、8或第9肋間，並予以標誌；

2.穿刺要點，以細針（長15cm、外徑0.7mm、內徑0.5mm)在X線電視導向或B型超聲導向下從穿刺點刺入，針體呈水平方向進針，將針尖推進至11胸椎上緣水平，脊柱右側旁開2cm左右，拔出針芯注入造影劑。當注入肝實質時可見不易消退的片狀影像；當注血管內時，造影劑立即消失；如注入膽管內時，會出現向心性樹枝樣影像。隨著注入造影劑的增多，影像更明顯，當顯影滿意後即拍片。如針尖不在膽管內，則緩緩拔出針體，改變方向，重新穿刺。

3.隨後抽出細針，改用帶芯粗針（長15cm、外徑1.4mm、內徑1.0mm)按止述方法向已顯影的擴張膽管穿刺。抵達膽管壁及進入膽管時均有較明顯的脫空感。此時取出針芯，即有膽汗流出，然後置入導引鋼絲達膽管內，退出粗針，換置引流通管，拔除導絲後妥善固定導管，末端接消毒引流通渠道瓶。

注意事項：

1.術前禁食並使用維生素K1 10mg及哌替啶50mg肌注。

2.術後禁食1d。測血壓、脈搏，1/h，卧床24h，觀察有無發熱、畏寒、脈搏增快。

3.觀察有無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征。

4.記錄膽汁引流量及顏色、性質。如引流不暢，應檢查導管有無扭曲。術後1周起用慶大黴素4萬U加生理鹽水20ml經導管低壓沖洗，1/d。

5.妥善固定引流管，防止脫出折斷。

6.當發現膽汁量銳減或無膽汁引出，應考慮到引流管脫出，即行腹部透視或拍片，以便及早發現和糾正。　　

用藥安全

1、忌用嗎啡

2、卧床休息，暫禁食。 注意保暖，必要時置熱水袋。及時為病人清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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