原發性肝癌(primary carcinoma of liver)是指由肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌腫。臨床上以肝細胞肝癌最多見。肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一。

老年人原發性肝癌的病因

(一)發病原因

原發性肝癌的病因和發病機制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關。根據多年研究，肝癌的發病可能與如下因素有關。

1.病毒性肝炎 研究發現乙型肝炎病毒與肝癌關係密切，是肝癌發生的重要危險因素。①肝癌患者血清中，乙型肝炎標誌物高達90%以上;②肝癌高發區HBsAg陽性者發生肝癌機會比陰性者高6～50倍;③分子生物學研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA佔51.5%;④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達與癌變可能有關。乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發生增生或不典型增生，從而對致癌物質敏感，在多病因參與和多階段的發病過程中可能有多種基因發生改變，即一群原癌基因被激活為癌基因，以及1個或多個抗癌基因失活，引起細胞生長失控，持續增殖，導致癌變。丙型肝炎病毒感染與肝癌也有一定關係。

2.肝硬化 原發性肝癌合并肝硬化者約50%。病理檢查發現，肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎後的大結節性肝硬化。

3.黃曲霉病毒 動物實驗證明，被黃曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，這是由於黃曲霉素的產物黃曲霉毒素B1有強烈的致癌作用。流行病學調查發現在糧食受黃曲霉毒素B1污染嚴重的地區，肝癌發病率也較高。提示黃曲霉毒素可能是某些地區肝癌高發的原因。

4.飲用水污染 肝癌高發區啟東報道，飲溝塘水者肝癌發病率明顯高於飲用井水者。調查發現池塘中生長的藍綠藻是強致癌植物，肝癌發生與此有關。

5.其他化學致癌物 一些化學物質，如亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥等。

6.遺傳因素 在肝癌高發區，有時出現家族聚集現象，尤以共同生活並有血緣關係者的肝癌患病率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關。

7.其他 微量元素、中華分枝睾血吸蟲、酒精等。在肝癌高發區發現水、土壤、糧食、人頭髮及血液中含銅、鋅較高，鉬較低。中華分枝睾血吸蟲可刺激膽管上皮增生而產生膽管細胞癌。

(二)發病機制

原發性肝癌的4/5為肝細胞肝癌，1/5為膽管細胞癌，兩者混合的肝癌罕見。

1.分型

(1)大體形態分型：

①塊狀型：最多見。癌塊直徑在5cm以上，大於10cm者稱巨塊，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛星灶。此類癌組織容易發生壞死，引起肝破裂。

②結節型：為大小和數目不等的癌結節，一般直徑不超過5cm左右。結節多數在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。此型又可分為單結節、多結節和融合性結節3個亞型。

③瀰漫型：癌結節較小，有米粒至黃豆大小的癌結節散布全肝，肉眼不易與肝硬化區別，肝大不明顯，甚至反可縮小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見。

④小癌型：孤立的直徑小於3cm的癌結節或相鄰兩個癌結節直徑之和小於3cm者稱為小肝癌。患者無臨床癥狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除後AFP降至正常。

(2)細胞分型：

①肝細胞型：最多見，主要特點是癌細胞類似正常細胞，但細胞大小不一。癌細胞由肝細胞發展而來，此型約佔肝癌的90%。癌細胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質豐富。癌細胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細胞有向血竇內生長的趨勢。纖維板層樣癌是新近注意的一類型肝細胞癌，包繞癌巢有板層狀纖維，手術切除率高，以年輕人多，預後較普通型肝癌為好。

②膽管細胞型：由膽管細胞發展而來，此型少見。癌細胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。

③混合型：上述二型同時存在，或呈過渡形態，既不完全像肝細胞，又不完全像膽管細胞，此型更少見。

2.轉移途徑

(1)血行轉移：①肝內轉移：肝內血行轉移發生最早，也最常見，可侵犯門靜脈分支形成癌栓，癌栓脫落後在肝內引起多發性轉移灶，如門靜脈的干支有癌栓阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。②在肝外轉移中，以肺轉移率最高。肝靜脈發生瘤栓後，可向上延伸到下腔靜脈，甚至達右心腔，或較小的瘤栓脫落入肺動脈引起肺小動脈栓塞而形成轉移灶。血行轉移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。

(2)淋巴轉移：局部轉移至肝門淋巴結的最多，也可至主動脈旁淋巴結、鎖骨上淋巴結、胰、脾。

(3)種植轉移：少見，從 肝脫落的癌細胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。

3.肝癌分級 目前常用的是Edmondson 4級分級法：

Ⅰ級：為高分化，肝癌細胞形態與正常肝細胞相似。

Ⅱ級：肝癌細胞形態接近正常肝細胞，但有輕度異型，核漿比例增大，核分裂增多。腺泡結構常見，其中可見膽汁。

Ⅲ級：肝癌細胞有明顯的異形，核大而不規則，核漿比例明顯增大，巨細胞多見，膽汁較少。

Ⅳ級：癌細胞形態變異甚大，常有較多的梭形細胞，胞質少，核漿比例顯著增大，核仁不明顯，細胞排列紊亂，無一定的結構。

老年人原發性肝癌的癥狀

1.癥狀 原發性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超聲檢查偶然發現肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。中晚期肝癌最常見的臨床表現有：上腹巨塊或多結節腫塊，肝區疼痛，食慾減退，體重減輕和乏力等。

(1)肝區疼痛：最常見，多呈持續性腫痛或鈍痛。肝痛是由於腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，向右後生長的腫瘤可致右腰疼痛。如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當肝表面的癌結節破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起劇痛，從 肝區開始迅速蔓延至全腹，產生急腹症的表現。如出血量大，則引起昏厥和休克。腹膜有癌腫轉移時，也可出現腹膜刺激征，但疼痛較緩和。

(2)消化道癥狀：表現為食欲不振、消化不良、噁心、嘔吐和腹瀉、腹脹或便秘。以食慾減退和腹脹常見，缺乏特異性。慢性肝病患者的消化道癥狀進行性加重而難以緩解者，應高度懷疑肝癌可能性，需進一步檢查。

(3)全身癥狀：表現為乏力，消瘦，全身衰竭。晚期病人可呈惡病質狀。

(4)發熱：一般為低熱，偶達39℃以上，發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可並發膽道感染而致發熱。

(5)轉移灶癥狀：腫瘤轉移之處有相應癥狀，有時成為發現肝瘤的初現癥狀，如轉移至肺可引起咳嗽、咯血，轉移至胸膜可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或分支可引起肺梗死，表現為突然發生嚴重呼吸困難和胸痛。轉移至骨可表現為骨痛，最常累及椎骨、肋骨、四肢長骨(尤其是股骨)、顱骨和鎖骨，可引起病理性骨折。椎骨的轉移尤為嚴重，可引起偏癱或神經根受壓。當癌栓阻塞下腔靜脈，可出現下肢水腫。阻塞肝靜脈可引起Budd-chiari綜合征，表現為張力性腹水，肝臟瀰漫性腫大和觸痛，顱內轉移可出現相應的癥狀和體征。

(6)原發性肝癌的特殊臨床表現：癌腫本身代謝異常或癌組織對機體發生各種影響引起的內分泌或代謝方面的症候群稱之為伴癌綜合征，有時可先於肝癌本身的癥狀出現。

伴癌綜合征主要表現在代謝、內分泌及血液系統幾方面：

①紅細胞增多症：是較常見的伴癌現象，約2%～10%。多見於男性，通常無臨床癥狀，化驗時發現紅細胞高於正常。發病機制未完全明確。一些患者血清中紅細胞生成素活性增高原因可能有以下幾種可能：

A.肝癌細胞可產生具有紅細胞生成素樣活性的物質。

B.腫瘤組織分泌大量的球蛋白，球蛋白與腎臟分泌的紅細胞生成因子起反應，從而產生過量的紅細胞生成素。

C.與肝癌相鄰的肝組織由於腫瘤生長快，可發生供氧不足，刺激腎臟分泌紅細生成素或紅細胞生成刺激因子。

D.肝臟對紅細胞生成素的滅活障礙。晚期肝硬化常有不同程度貧血，肝硬化患者出現紅細胞增多是癌變的一個可靠指標。近年來隨著肝癌診斷水平的提高，進一步證明紅細胞增多可於肝癌早期出現，並隨治療而改變。肝癌手術切除後紅細胞可降正常。

②低血糖症：較常見，發生率約10%～30%，是最危險的伴癌綜合征。其原因為肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質;或腫瘤抑制胰島素酶分泌一種胰島B細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。病人常有飢餓感，血糖可低於1.65mmol/L，嚴重者出現昏迷、休克，故對肝癌病人需經常檢查血糖，以利治療。臨床上低血糖昏迷需與肝性腦病鑒別。

③高鈣血症：發生機制與肝癌組織分泌影響血鈣代謝的激素或激素樣物質有關。病人常有長期噁心、腱反射減低、尿量多、嗜睡、精神異常、昏迷等。應用皮質激素可降低血鈣。當血鈣增高至3.8mmol/L時，應及時降低血鈣，否則有生命危險。

④高膽固醇血症：肝癌伴高膽固醇血症的發病機制，可能是由於癌細胞缺乏正常的負反饋系統，故膽固醇合成增加。此外，可能由於肝癌細胞膜上缺乏相應的受體，使乳糜微粒不能攝入肝細胞內或肝癌細胞內結合膽固醇能力的缺陷而引起。

⑤血小板增多症：可能與肝癌時血小板生成素的增加有關，腫瘤切除後，血小板數可恢復正常。

⑥甲狀腺功能亢進：臨床表現為焦慮，兩手震顫和心動過速，血清TSH、T3、T4、游離T4明顯升高，並隨病情進展而加重。其發生機製為腫瘤產生一種異位TRH物質，後者能刺激垂體合成與釋放TSH。

⑦其他：肥大性骨關節病、性徵改變、皮膚卟淋病、異常纖維蛋白原血症、降鈣素增高、類白血病反應、多發性肌炎等。

以上各種表現在肝癌切除或縮小，可恢復正常或下降。

2.肝癌的體征 典型體征為肝大、脾大、黃疸、腹水。

(1)肝大：進行性肝腫大為最常見的特徵性體征之一。肝質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛。肝癌位於右肋弓下或劍突下時，上腹呈局部隆起或飽滿，癌位於膈面，則主要表現為膈抬高而肝下緣可不大，位於肋弓下的癌結節最易被觸到。

(2)黃疸：一般為晚期出現。原因多為：①肝細胞廣泛受損;②癌腫壓迫或侵犯肝門附近的膽管;③癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻。

(3)肝硬化體征：老年肝癌患者多合并肝硬化，可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育、睾丸萎縮、脾大、腹水、靜脈側支循環建立等現象。

(4)腹水：為草黃色、血色。血性腹水多為癌侵犯肝包膜或向腹腔內破潰引起，偶因腹膜轉移癌所致。

(5)肝區血管雜音：由於腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。

(6)肝區摩擦音：於肝區表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。

(7)轉移灶相應體征：可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜轉移可出現胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等神經病理性體征。

1.實驗性診斷

(1)肝癌標記物：血清肝癌標記物文獻報道達幾十種，其中最重要的是甲胎蛋白。

甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)對肝細胞癌的診斷有很高的臨床價值，是各種診斷方法中專一性僅次於病理檢查的診斷方法。我國肝癌患者中約60%～70P高於正常值。AFP異質體的檢測有助於AFP陰性患者的診斷。據報道，老年人肝癌患者的AFP陽性率較低。利用AFP檢測，如AFP≥400ng/ml持續1個月或≥200ng/ml持續2個月，無活動性肝炎證據並排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的診斷。AFP是目前最好的早期診斷方法，此診斷可早於肝癌癥狀6～12個月。此外，尚可利用AFP作為療效的觀察指標。

肝癌的其他多種標記物對肝癌定性診斷皆缺乏特異性，其價值遠不如AFP。聯合應用對AFP陰性病例的診斷有一定的參考價值，應用比較普遍的有：

①鹼性磷酸酶(ALP)：正常值在13金氏單位以下，約有20%的肝癌病例此酶活性增高。

②γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GT)：正常值在40單位以下，約有70%的肝癌此酶活性增高，如大於200單位，提示預後不良。

(2)肝功能及肝炎有關指標：由於80%左右的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如檢測到肝功能異常及乙、丙型肝炎標記物陽性，則提示有肝癌的肝病基礎。同時，肝功能檢測能估計手術耐受性，對協助診斷治療及預後估計有一定的幫助。

(3)免疫指標：其檢測有助於了解病期早晚與預後好壞，亦有助於反映治療效果，常用的有結核菌素皮試(OT試驗)、淋巴細胞轉化試驗、自然殺傷細胞(NK)、巨噬細胞活力、T細胞亞群測定等。

2.影像學

(1)肝區X線片檢查：肝區X線片檢查是一項應用已久的技術，主要用於肝癌鑒別診斷，能發現是否有肝內腫瘤鈣化。

(2)超聲顯像(ultrasonography，US)：超聲顯像是肝癌診斷中最常用的方法。術中超聲顯像的應用對確定腫瘤位置及與血管的關係有重要價值。

(3)電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)：CT已成為肝癌定位和定性診斷中最重要的常規檢查項目。CT可幫助臨床醫生明確肝癌的診斷，準確地顯示病灶在肝內的位置、數目、大小及其與重要血管的關係，對幫助治療方案的決定有著非常重要的作用。CT是目前檢出肝癌最敏感的方法之一，採用適當的增強方法，病灶檢出率可在90%以上。

對於疑為肝癌的微小病灶，可行CT合并肝動脈造影(CTA)，有助於檢出0.5cm的小肝癌。

(4)磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一種非放射性檢查方法，不應用含碘造影劑。目前對肝癌的診斷尚未超越CT檢查，但可作為CT診斷的輔助和補充手段。

(5)肝動脈造影：選擇性或超選擇性肝動脈造影已成為肝癌診斷中的重要手段。近年由於肝動脈化療栓塞的應用，成為肝癌治療的重要方法。但由於此法屬侵入性技術，加上左肝顯示略差，在定位診斷方面應首選CT與B超。

(6)放射性核素顯像：放射性核素顯像曾是肝癌診斷的重要手段，但由於核素顯像的解析度低，隨著B超、CT、MRI等顯像技術的發展，核素顯像檢查的臨床應用價值有所下降。近年由於單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)和電子計算機斷層(PET)的應用以及單克隆抗體作放射免疫顯像等，又重新得到重視。其檢出低限約為2cm。此方法對肝癌與血管瘤的鑒別有較大幫助。

3.肝穿刺檢查 肝穿刺可取得組織做病理檢查，是肝癌可靠的定性診斷方法，但它是侵入性檢查，有出血和針道種植等併發症的發生，曾被認為是肝癌的禁忌。但近年來，細針穿刺尤其是經皮B超或CT介導下的肝穿刺，準確性高，大大地減少了內出血的併發症。但僅適用於各種檢查後診斷不明，而且肝內癌變無手術治療的指征者。

4.其他檢查 其他如腹腔鏡、可疑結節活檢及腹水中找到癌細胞對原發性肝癌的診斷亦有一定價值。

老年人原發性肝癌的診斷

老年人原發性肝癌的檢查化驗

腫瘤標記物的檢測：腫瘤標記物是癌細胞產生和釋放的某種物質，常以抗原、酶、激素、代謝產物的形式存在於腫瘤細胞內或宿主體液中，根據其生化或免疫特性可以識別或診斷腫瘤。

1.甲胎蛋白(AFP) 是診斷肝癌的主要指標和特異性最強的標記物。AFP是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白，由胎兒肝細胞、卵黃囊細胞內粗面內質網核糖顆粒所合成。胚胎早期(約14周)即合成，20周達高峰，其後急劇下降，出生後1～2周消失或僅存微量<20μg/L，常規方法測不出。在成人，如果血清中出現高濃度的AFP，提示肝細胞性肝癌或生殖腺胚胎瘤，在兒童則提示肝母細胞瘤或肝細胞肝癌。少數胃、胰、膽管、結直腸癌AFP也可升高，但其絕對值不如肝癌高。慢性肝炎、肝硬化可有AFP的分子變異體。因此，血清AFP檢測結果必須結合臨床與B超、CT等檢查才有診斷意義。

AFP是目前肝癌特異性強，靈敏度高的腫瘤標誌物，現已廣泛用於肝細胞癌的普查、診斷、判斷治療效果、預測複發。普查陽性發現可早於癥狀出現8～11個月。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測。兩者方法靈敏、準確、便捷，適於普查。

臨床上通過AFP檢查診斷肝細胞癌的標準為：①AFP大於500μg/L，持續4周;②AFP由低濃度逐漸升高不降;③AFP在200μg/L以上的中等水平，持續8周。同時需排除可致AFP升高的其他疾病，如妊娠和生殖胚胎瘤。結合定位檢查即可做出診斷。

通常AFP濃度與腫瘤大小有相關，但個體差異較大，一般認為病理分化接近正常肝細胞或分化程度極低者AFP常較低或測不出。臨床上根據肝細胞肝癌腫瘤大小可分為微小肝癌(≤2cm)、小肝癌(3～5cm)和大肝癌(>5cm)。一般而言，血清AFP的濃度可反映肝癌的大小及生長速度。有報道肝癌<3cm者AFP陽性率僅25%～50%，4cm者AFP多達400μg/L以上，5cm時常突升至700～1000μg/L。但是腫瘤大小並非總是與血清AFP水平相關。即使是小肝癌也可能產生高濃度的AFP，而有些巨塊型肝癌其AFP不一定很高。這與各地分泌AFP的肝癌的發生率不同以及其生物學特性差異相關。約10%的肝癌不產生AFP，30%的肝癌產生AFP的量很少。

血清AFP濃度測定可用於普查肝癌高危人群。連續2個月檢測血清AFP 3次以上，含量均在50～200μg/L之間，稱AFP低濃度持續陽性。在肝癌高發區的普查發現，低持陽者多有慢性肝炎和肝硬化。在我國啟東，隨訪3177例AFP低持陽者，1年內肝癌發生率為10.46%，為當地自然人群的315.2倍。可見，AFP低持陽為一組肝癌高危人群，其中一部分是亞臨床肝癌。因此，對HCC高危人群每隔數月測1次AFP，當AFP值有持續升高趨勢時，哪怕是輕微的增高，亦需進一步做影像學檢查。此外，AFP還可用於評定手術或其他療效，並判斷預後。慢性活動性肝病時，血清AFP亦可升高，此乃肝細胞修復再生所引起。通過動態觀察血清AFP與ALT可有助於同肝癌相鑒別，如二者動態曲線平等或同步，或ALT持續升高為正常的倍數，持續時間不長，隨著ALT的恢復，AFP亦隨之下降至正常，則活動性肝病可能性大;如二者曲線分離，ALT下降或恢復正常後，AFP不但不下降，反而明顯升高，則多為肝癌。

近年來國內外學者對AFP異質體進行了研究，發現肝癌與轉移性肝癌、胚胎細胞瘤及良性活動性肝病所產生的AFP在糖鏈結構上不同，即岩藻糖基化程度不同。肝癌患者血清中的岩藻糖甙酶活性明顯增高，其AFP岩藻糖基化程度高。AFP岩藻糖基化不同，在與植物凝集素反應時表現出不同的親和性，從而分出不同的AFP異質體。採用親和電泳或親和層析技術，將人血清AFP分為小扁豆凝集素(ICA)或刀豆素A(ConA)結合型 和非結合型。良性肝病和臍帶血清中的大部分AFP，均屬小扁豆凝集素非結合部分，而肝癌產生的AFP屬非結合部分比例較低，結合部分則有不同程度增高。在卵黃囊腫瘤和轉移性肝癌，AFP則主要為結合型。在肝癌患者血清中，能與ConA結合的AFP所佔比例更高(常常為50%或更高)。這樣，可用LCA結合試驗來鑒別良性肝病與肝癌，而用ConA結合試驗以鑒別原發性肝癌與轉移性肝癌。根據兩型異質體的比值可鑒別良惡性肝病，對肝病的診斷率達87.2%，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。

AFP單克隆抗體，先用針對LCA結合型AFP的單克隆抗體建立特異性強，靈敏度高的方法，或將抗體用核素標記，有助於鑒別肝癌和良性肝病的定位。

2.r-谷氨醯轉移酶(r-GT)，在r-GT胎兒期很高，出生後急劇降低，故又叫癌胚酶。無論在癌前階段還是肝癌形成階段，肝細胞中r-GT值顯著增高。因此;測定血中r-GT可作為早期診斷肝癌的依據之一。然而膽道梗阻、膽道癌及轉移性肝癌患者血中r-GT亦可增高，故r-GT對肝癌缺乏特異性。近年來，用聚丙烯醯胺凝膠梯度電泳法，可將r-GT分為11～13條區帶，其中，肝癌特異的是Ⅱ、Ⅱ'和Ⅰ'帶。其中，r-GT2在原發性和轉移性肝癌的陽性率可提到90%，特異性達97.1%。非癌肝病和肝外疾病假陽性率低於5%。r-GT2與AFP無關，在低濃度AFP肝癌及假陰性肝癌中，也有較高的陽性率。小肝癌r-GT2陽性率為78.6%。

3.異常凝血酶原(AP)，肝臟合成凝血酶原無活性前體，經維生素K r羧化為活性形式。肝癌時，肝癌細胞的微粒體內維生素K依賴性羧化體功能障礙，羧化酶活力下降，導致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。肝癌細胞自身具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。用放射免疫法測定AP，以≥250μg/L為陽性，則肝癌患者的陽性率為67%，而良性肝病，轉移性肝癌時僅少數呈陽性，故對亞臨床肝癌有早期診斷價值。

4.血清岩藻糖苷酶(AFu) AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與含岩藻糖的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過110nKat/L應考慮原發性肝癌，診斷原發性肝癌敏感性為75%，特異性為90%，對AFP陰性肝癌和小肝癌陽性在70%以上。繼發性肝癌、良性肝佔位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。

5.α1-抗胰蛋白酶(AAT) 肝癌細胞具有合成分泌AAT的功能，當腫瘤合并細胞壞死和炎症時升高。

6.鹼性磷酸酶同工酶I(ALP-I) ALP-I是一種癌胚蛋白，由肝癌細胞產生，幾乎僅見於肝細胞肝癌，特異性強，但陽性率低。

7.血清鐵蛋白和酸性同工鐵蛋白(HIF) 肝臟含豐富的鐵蛋白，也是清除循環中鐵蛋白的主要場所。肝病時鐵蛋白從受損的肝細胞中逸出，肝臟本身處理鐵蛋白的能力減退，致血清中鐵蛋白濃度升高。同工鐵蛋白在肝癌時由於肝癌細胞合成增多，釋放速度加快，故對肝癌診斷有一定意義。有些學者認為血清鐵蛋白對肝癌具有中度敏感性與特異性。其特異性雖低於AFP，但對AFP陰性者具有診斷意義。若肝硬化患者AFP與鐵蛋白均為陰性，則合并肝癌的可能性極小。鐵蛋白升高，往往可以發現低AFP含量。HBsAg陰性，有嗜酒史患者的小肝癌。肝硬化等疾病血清鐵蛋白雖可升高，但常同時伴有血清鐵及轉氨酶的升高，可資鑒別。因此同時測定AFP與血清鐵蛋白，在高發人群肝硬化中檢出肝癌是一種十分有價值的方法。

8.醛縮酶同工酶A(ALD-A) 醛縮酶同工酶有A、B、C 3種形式。A型主要存在於肌肉和胎肝組織，正常肝組織以B型為主。當肝細胞癌變時，ALD-A重新出現，並逐漸代替ALD-B。肝細胞肝癌ALD-A陽性率為76%，並且肝細胞肝癌分化越差，AID-A陽性反應越強。手術切除腫瘤或栓塞治療後，ALD-A濃度下降。AFP陰性肝癌陽性率>70%。

9.M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的關鍵酶，有L、R、M1、M2型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2型。可視為一種癌胚蛋白，ELISA夾心法可測到Pg級微量靈敏度高的癌標誌。在小肝癌階段即已明顯增高，分化愈差M2-PyK值增高愈明顯。消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。

綜述上述肝癌標誌物對原發性肝癌的診斷有重要意義，根據實踐經驗，聯合檢測優於單項檢測，血清AFP檢測聯合1～2項肝癌標誌物即可明顯提高原發性肝癌的陽性檢出率。臨床分析中尚應結合病史、影像診斷學或組織學資料綜合判斷，才能得出準確結論。

1.超聲顯像

超聲優點：①簡便;②對人體無創傷;③可反覆檢查;④費用低廉;⑤對軟組織臟器病變的靈敏度高。超聲對局灶性病變的檢查可列為首選，對肝細胞肝癌確診率可達90%。肝細胞肝癌的超聲特徵可因腫物大小、生長速度快慢而有所不同。直徑小於2cm的腫瘤常見低回聲結節型，2～3cm者顯示低回聲與周圍低回聲頻率相同，3～5cm者多為周圍低回聲，而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。生長緩慢的肝細胞肝癌，常顯示低回聲型;生長較快的肝細胞肝癌，多為周圍低回聲型;生長速度中等的則二者兼有。

肝細胞癌具以下特徵：①聲暈(Halo)：具有清晰的腫瘤包膜，結節中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環為「聲暈」，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結節中結節：在高回聲型腫瘤區內具有不同回聲的結節，提示肝細胞癌中生長的新瘤灶。③瘤內隔：即肝癌中可見薄的無回聲隔或線狀結構，它與包膜型肝癌有隔形成的現象一致，反應肝癌具有產生纖維的特徵。④強回聲：小瘤、小肝癌可表現為均勻的強回聲腫塊，這是由於癌組織瀰漫性脂肪變性的結果。

肝癌的B超顯像主要應與轉移性肝癌和肝血管瘤相鑒別。①轉移性肝癌：多為多髮結節，單個病灶及瀰漫型者極少。結節形態常不規則，表現為周圍低回聲型或強回聲型或混合回聲型，可見群集征，即眾多小的回聲結節群集或融合而成大的腫瘤，或中央無回聲區，即在強回聲區的中央有圓形無回聲區，為轉移癌中央液化壞死所致。②肝血管瘤：以強回聲型最多見，其特徵是密集強回聲光團並與周圍肝實質分界清楚。彩色多普勒由於能顯示血流與腫塊之間的關係，為肝癌的超聲鑒別診斷提供了更好的方法。

超聲顯像不但可做肝癌定位，還可顯示門脈主幹及其分支內是否有癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關係，有否癌腫播散及腹腔內淋巴轉移，對術前確定治療方案，估計切除可能性及選擇肝動脈栓塞適應證和術後監測複發均有重要價值。

超聲顯像的主要不足為肝右葉膈面及肝門部的病變易被漏診。診斷準確率及敏感性在很大程度上取決於檢查者的經驗及儀器的靈敏度。

2.電子計算機斷層掃描(CT) CT具有圖像清晰、分辨力高，為無創檢查等優點。注射造影劑後，可增強組織對比度，更提高了肝癌的檢出率。在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態表現，如病灶大小、形態、部位、數目、有無病灶內出血、壞死以及門脈有無癌栓，病灶的浸潤性等。CT是首選的非侵入性診斷方法。

肝癌的CT表現：

(1)平掃表現：病灶一般為低密度，低於周圍肝實質密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環影(暈圈征)。結節型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊或部分清楚。較大的肝癌如合并有癌組織壞死，則表現為密度低而不均勻。圓形或卵圓形結節其周圍有低密度暈圈者提示有厚包膜。但肝癌如為瀰漫小結節型可呈等密度。一般認為CT平掃對直徑小於2cm的病灶難以辨認，容易引起誤診和漏診。對小於3cm的肝癌，CT的陽性率為60%左右。

(2)增強表現：靜脈注射碘造影劑後病灶和肝組織密度得到不同程度的提高，謂之增強。包括：①動態增強掃描：動態掃描早期增強圖易於發現腫塊直徑小於1cm或1～2cm的衛星灶，亦有助於小病灶的發現。②非動態掃描：普通掃描每次至少15s以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動態掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時明顯降低。門脈系統及其他系統受侵犯的CT表現：原發性肝癌門靜脈系統癌栓形成率較高，如有癌栓，則該葉肝密度減低。增強後顯示未強化的癌栓與明顯強化的血液間差異大，表現條狀充盈缺損致門脈主幹或分支血管不規則或不顯影。少數病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內膽管擴張，偶見腹膜後淋巴結腫大，腹水等。碘油CT是利用碘油易滯留在多動脈血管的癌結節中的特點，經肝動脈造影後，注入碘化油，1～2周後行CT掃描。

由於正常肝組織能清除碘油，所以腫瘤與肝組織之間可產生顯著的對比，提高診斷的敏感性，並有利於發現肝內的微小子灶。CT與超聲檢查相輔相成，對定位及確診癌腫的範圍有較大價值。克服了超聲檢查不易探及膈面的缺點。但是，目前檢查方法仍以CT平掃加增強為常規方法，對可疑病灶或微小肝癌選用特殊造影方法。CT還能研究肝臟的橫斷解剖，為了解腫瘤與下腔靜脈的關係和腸系膜上靜脈內癌栓以及腹主動脈旁淋巴有無轉移等提供幫助。CT診斷肝癌的不足在於對瀰漫型肝癌、等密度病灶容易漏診。

3.磁共振顯像(MRI) 磁共振對肝細胞肝癌的診斷與CT相仿。核磁共振對鑒別肝細胞癌結節與肝硬化結節有幫助，肝癌結節T1時間較短，這一點優於肝動脈造影以外的其他診斷方法。MRI還可為鑒別轉移性肝癌、血管瘤和錯構瘤提供進一步信息。肝癌時T1和T2弛豫時間延長，半數以上病例T1加權圖腫瘤表現為較周圍肝組織低信號強度或等信號強度，而在T2加權圖上均顯示高信號強度。原發性肝癌MRI的特徵性表現：①腫瘤的脂肪變性，T1弛豫時間短，T1加權圖產生等或高信號，T2加權圖示不均勻的高信號強度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1弛豫時間長則產生低信號強度。②腫瘤包膜存在，T1加權圖表現為腫瘤周圍呈低信號強度環，T2加權圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，MRI優點是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分支、血管的受壓推移，癌栓時T1加權圖為中等信號強度，T2加權圖呈高信號強度。④子結節在T2加權圖為較正常肝實質高的信號強度。由於MRI價格昂貴，早期診斷並不優於CT，故僅宜在特殊情況應用。

4.X線肝血管造影 是目前最敏感的診斷肝細胞肝癌的影像診斷方法，檢查準確率達88%～93%，對2cm以下的小肝癌往往能做出更準確迅速的診斷。方法：經股動脈將造影導管插至肝動脈，然後注入造影劑。如導管插至肝右或肝左動脈，則稱為超選擇性肝動脈造影。肝癌的選擇性肝動脈造影表現有：①腫瘤血管排列紊亂、迂曲、增粗;②腫瘤區出現因大量造影劑自毛細血管外滲所致團塊狀影;③腫瘤外周有血管包繞，此管壁僵硬、不規則、粗細不均;④血管變形、移位;⑤造影劑池：腫瘤壞死或肝竇擴張，形成異常的腔隙，當肝血管內造影劑排空後，這些腔隙中仍有造影劑殘留;⑥動靜脈瘺;⑦肝動脈擴張。血管造影對肝細胞性肝癌檢測能力取決於病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。如為少血管性則無法與膽管細胞性肝癌區分。肝動脈造影是一種創傷性檢查，有發生出血、栓塞等併發症的危險，要做到高選擇性造影需要一定的經驗，不列入常規檢查項目，僅在B超或CT等非創傷性檢查不能確診時方考慮應用。肝血管造影檢查意義不僅在診斷、鑒別診斷，在術前或治療前可用於估計病變範圍，特別是了解肝內播散的子結節情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關係以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息。對判斷手術切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。此外血管造影還可起治療作用，有些不宜手術的患者可在造影時立即進行化療栓塞或導入抗癌藥物或其他生物免疫製劑等。

數字減影血管造影(DSA)即利用電子計算機把圖像的視頻信號轉換成數字信號，再將相減後的數據信號放大轉換成視頻信號，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對比度增強的造影圖像。對小肝癌可清楚顯示腫瘤血管及腫瘤染色，進一步提高診斷的敏感性和靈敏度。缺點是設備昂貴，難以廣泛開展。

5.放射性核素顯影 核素掃描診斷的特點是方法簡單，無創傷。但只能檢查有無佔位性病變，不能確定病變的性質。只能顯示≥3cm的肝癌，而瀰漫型顯示差，對巨塊型大肝癌的診斷率為92.3%。99mTc-PMT(99mTc吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過時間短，肝癌、肝腺瘤內無膽管系統供膽汁排泄並與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內濃聚停留較長時間，在延遲顯像(2～5h)時肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留，而周圍肝實質細胞中已排空，使癌或腺瘤內的放射性遠高於正常肝組織而出現「熱區」。故臨床應用於肝癌的定性定位診斷。如用於AFP陰性肝癌的定性診斷、鑒別原發性和繼發性肝癌、肝外轉移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。原發性肝癌的血供豐富，功能活躍，除因中心壞死或個別血供不佳者，肝血池顯像見原缺損區內出現放射性充填現象。轉移性肝癌病灶缺乏血供故血池掃描無充填現象。肝血管瘤表現原缺損區過度充填特徵。原發性肝癌的99mTc-PMT血池延遲相陽性率>90%特異甚強，而轉移性肝癌、膽管細胞癌、海綿狀血管瘤則為陰性，具鑒別意義。

6.肝穿刺活檢 肝穿刺有一定的局限性和危險性。由於超聲能準確顯示肝細胞肝癌結節的部位，深度及大小，故近年來國內外廣泛開展在超聲引導下活檢或細針穿刺行組織或細胞學檢查，以獲得肝癌的組織學診斷依據。

超聲引導下細針穿刺的優點：①在超聲監視下，動態觀察穿刺針的移動，有目的地進針，能避開穿刺目標附近的大血管及臟器。②如腫瘤較大，中心有不規則的壞死液化，能引導並選擇有組織成分重點取樣，避免了由於取變性液化組織所致假陰性。但是，需指出此法屬有創檢查，可能發生出血、膽汁外漏、感染或瘺管形成、肝癌破裂、針道轉移等並發病。

綜上所述，若AFP明顯升高，加上典型超聲圖像可初步診斷原發性肝癌;對AFP陰性或低濃度者應適當選擇AFP以外的肝癌標誌物，影像診斷亦有定性、定位診斷價值，CT檢查造影劑增強或動態增強掃描，有助於肝癌診斷。磁共振的特徵性表現可助肝癌的診斷和鑒別診斷。

老年人原發性肝癌的鑒別診斷

原發性肝癌須與如下疾病鑒別：

1.繼發性肝癌 肝臟血源豐富，其他癌腫可轉移至肝臟。繼發性肝癌多由胃、肺、結腸、胰轉移而來，大多為多發性結節，臨床表現以原發癌表現為主，少數可僅有繼發性肝癌的徵象，如肝大、肝結節、肝區痛、黃疸等。血清AFP多呈陰性。

2.肝硬化 原發性肝癌多發生在肝硬化的基礎上，二者的鑒別常有困難。肝硬化病情發展較慢有反覆，肝功能損害較顯著，血清AFP可有一過性增高，常伴有轉氨酶顯著升高。而肝癌血清AFP持續上升，往往超過500μg/ml，此時與轉氨酶下降呈曲線分離現象。

3.肝膿腫 一般有明顯炎症的臨床表現，發熱、肝區疼痛、壓痛明顯。查體：肝臟腫大，表面平滑無結節，觸痛明顯，右上腹有肌緊張，白細胞計數升高，超聲可見肝內液性暗區。但當膿液稠厚，尚未形成液性暗區時，診斷較困難，應反覆做超聲檢查，必要時在超聲引導下，或在壓痛最明顯部位作診斷性穿刺。

4.肝非癌性佔位性病變 如肝血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病等。超聲、CT、MRI等影像學檢查有助於區別腫物的性質。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變，如腺瘤樣增生，肝硬化再生結節，局灶性結節性增生等鑒別尚有一定困難，定期隨訪，必要時可做超聲引導下穿刺活檢可助診斷，鑒別困難時，可剖腹檢查。

老年人原發性肝癌的併發症

1.肝性腦病 常為肝癌終末期併發症，約1/3的患者因此死亡。

2.消化道出血 出血約佔肝癌死亡原因的15%。肝癌常合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸黏膜糜爛、凝血機制障礙等而出血。

3.肝癌結節破裂出血 發生率約10%，肝癌組織增大、壞死或液化可致自發性破裂，或因外力而破裂。破裂如局限於包膜下，可有局部劇烈疼痛，如包膜下出血迅速增多則形成壓痛性塊物，也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血導致休克和死亡，小破口出血則表現為血性腹水。

4.血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸潤或經血流或淋巴轉移引起血性胸腹水，胸水常見於右側。

繼發感染：因癌腫長期消耗、抵抗力減低，或因放射化學治療而致血細胞減少的情況下，抵抗力減弱，再加長期卧床等因素，容易並發各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。

老年人原發性肝癌的預防和治療方法

肝癌的高危人群包括：①40歲以上HBsAg陽性;②有肝炎或肝硬化史;③肝癌家族史，>30歲者。對肝癌高危人群定期進行追蹤觀察，可發現不少早期肝癌病人。亞臨床期(或小肝癌)肝癌的發現途徑有：①普通人群中進行AFP(或B超)普查;②高危人群的追蹤，定期用AFP(或B超)檢測;③病人偶有不適而檢查發現;④進行其他檢查或手術(如脾切除)偶爾發現。

積極防治病毒性肝炎、肝硬化：注意食物、飲水衛生，保存好糧食，預防霉變，保護水源，防止污染是目前應採取的措施。應用病毒性肝炎疫苗(乙型或丙型)預防肝炎，對原發性肝癌的預防也起一定作用。肝癌的早期發現、早期診斷、早期治療在腫瘤學上被稱之為「二級預防」。我國自20世紀70年代應用甲胎蛋白進行肝癌普查以來，原發性肝癌的診斷進入了亞臨床水平，早期肝癌發現比例不斷增高，5年生存率也明顯提高。20世紀80年代以來對高危人群普查的檢出率是自然人群檢出率的34.3倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白檢測方法、每年行1～2次超聲檢查是發現早期肝癌的基本方法。二者聯合檢出率可達97.9%。須強調的是對早期發現的小肝癌應儘可能積極地採取手術切除的辦法以期達到根治的目的。小肝癌根治切除後5年生存率達70%左右，而非手術治療多在2年內死亡。

老年人原發性肝癌的中醫治療

中醫治療：多採用辨證施治、攻補兼施的方法，治則為活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒等。中藥扶正抗癌適用於晚期肝癌患者和肝功能嚴重失代償、無法耐受其他治療者。可改善機體全身狀況、延長生命，也可配合手術、放療、化療以減少不良反應，提高療效。

老年人原發性肝癌的西醫治療

(一)治療

早期治療是改善肝癌預後的最主要因素，早期肝癌應盡量採取手術切除。對不能切除的大肝癌可採用多模式的綜合治療。

1.外科治療

(1)手術切除：肝癌的治療仍以手術切除為首選，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。手術切除主要用於早期診斷的小肝癌。小肝癌一經診斷，應於2周內施行手術切除。

小肝癌的早期發現與診斷，是手術切除治療的關鍵。手術切除後，有相當多的病例可望治癒，這是其他治療無法比擬的。

大肝癌的手術切除，一般採用肝葉切除，但就小肝癌而言，則宜採用最小限度的切除方式。後者能增加小肝癌的切除率與減少手術切除的死亡率。早期發現與診斷小肝癌切除後的再發或轉移，是提高手術切除後生存時間的重要環節。複發後再手術可提高生存時間。為此，對手術切除後的小肝癌，應每2～3個月複查B超與AFP1次，這樣可早期發現與診斷亞臨床肝癌切除後的複發。小肝癌伴有嚴重肝硬化或與肝門相連而難以切除時，則採取非手術治療。無論大小肝癌，尤其是大肝癌，在伴有肝硬化的情況下，須充分考慮患者對手術的耐受情況及其切除範圍。

手術適應證：①診斷明確，估計病變局限於一葉或半肝者;②無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者;③肝功能代償尚好，凝血酶原時間不低於50%者;④心、肝、腎功能耐受者。

切除範圍為：肝功能正常者肝切除量不超過70%，中度肝硬化者不超過50%，或僅能做左半肝切除;嚴重肝硬化者不能做肝葉切除。

肝切除的方法分規則性肝切除與非規則性切除。規則性肝切除是按照肝的流出與流入血管的分布做肝葉或肝段切除，又叫解剖學切除。目前，東西方國家對肝癌切除的範圍存在爭議，大多數西方學者堅持使用規則性肝葉切除，而東方學者認為東方國家患者絕大多數都伴有肝硬化，無法耐受廣泛肝葉切除，所以多以局部非規則切除為主。而且非規則性肝癌切除的療效並不低於規則性廣泛肝切除。目前，肝癌的規則性切除常用於下列情況：①局限於左外葉的肝癌;②肝癌侵犯重要血管，一旦損傷難以修復需將受累肝葉切除者;③肝癌侵犯膽管需同時清除膽管癌栓及膽道內引流者;④門靜脈內存在癌栓並且不易取出者，需同時切除有關靜脈分支;⑤主結節周圍存在衛星灶;⑥肝功能較好能夠耐受廣泛肝臟切除者。

由於規則性肝切除常需切除大量正常肝組織而往往不能被患者耐受，特別是肝硬化患者大塊肝切除的死亡率很高，近年來臨床上多主張做距離腫瘤1～2cm的有限局部切除，其中符合肝的血管的解剖分布的肝切除屬規則性肝切除，而不符合肝的解剖分布的肝切除則屬於非規則性肝切除。非規則性肝切除具有下列優點：①手術死亡率比規則性廣泛切除為低;②提高了切除率;③減少了由於游離門靜脈肝靜脈造成大出血的機會，而且一旦損傷出血，容易牢靠止血;④減少失血，縮短手術時間，有效地減少手術併發症。

肝癌手術的併發症主要有大出血、肝功能衰竭、嚴重感染等。肝硬化和肝功能不良是肝癌切除術後併發症高的主要因素。肝癌本身的嚴重性及合并的肝硬化，便肝臟的合成、解毒和代謝功能減弱，大大增加了手術的危險性。如果處理方法選擇不當，術後患者將會出現嚴重的併發症，甚至死亡。所以術前要正確評估患者的綜合耐受能力，及時預防和處理手術併發症，對改善預後，降低死亡率有重要意義。

手術和病理證實約80%以上肝癌合并肝硬化，目前公認以局部切除代替規則性肝葉切除遠期效果相同，而術後肝功能紊亂減輕，手術死亡率也降低。由於根治切除仍有較高的複發率，故術後宜定期複查AFP及超聲。

老年人肝癌多伴有心、肺、腎等功能不全，限制了手術治療。老年人肝癌手術切除病例多合并其他器官疾病，因而手術前應詳細檢查其重要器官的功能，手術時應選擇不同的麻醉方式，氣管內麻醉對充分供氧，保持呼吸有良好作用，對有心肺功能不全者應採用氣管內麻醉，其餘採用持續硬膜外麻醉。切口儘可能擴大使術野暴露良好。肝切除的方式應選擇不規則性肝葉切除術，切緣距腫瘤邊界1～2cm。阻斷肝血流的方法根據腫瘤位置大小及術者的經驗，可選擇其中1種或聯合應用。做規則性肝葉切除術，在輕度肝硬化或無肝硬化時，可選擇性使用。對老年人肝癌還不應施用右半肝以上的肝切除術，否則死亡率較高，故要慎重進行。

(2)姑息性外科治療：姑息性外科治療包括肝動脈插管化療、肝動脈結紮和術中栓塞、液氮冷凍、高功率激光氣化等療法。這些方法的聯合治療主要適用於無法1次切除的大肝癌。經非切除手術治療的大肝癌，有可能使腫瘤縮小而獲二步切除。二步切除的重要意義是使「不可能治癒者」轉變為「有可能治癒者」或延長其生存時間。

①肝動脈結紮(HAL)+肝動脈插管(HAI)、經插管液灌注藥物：肝臟接受肝動脈、門靜脈雙重供血，其中肝動脈占供血的25%～30%，門靜脈占供血的70%～75%，而肝癌的血供90%以上來自肝動脈。由於肝癌組織的血液供應主要來自肝動脈，施行選擇性肝動脈結紮術後，可使腫瘤組織血流減少90%～95%，而正常肝組織只減少35%左右，故可使腫瘤組織產生缺血性壞死，延緩癌細胞的增殖生長，使病情發展緩慢。

肝動脈結紮術的指征是：①肝內外門靜脈主幹無癌栓;②無明顯肝硬化、黃疸、腹水;③多中心性癌腫間尚有正常的肝組織，不少於全肝的1/4;④肝動脈造影顯示癌腫多血管型(即血流主要來自肝動脈)。

由於肝動脈結紮後，側支循環很快建立，約6周即可恢復血供，殘留的肝癌細胞再度增殖活躍，故單純肝動脈結紮療效並不理想，現多在肝動脈結紮的基礎上行肝動脈插管灌注藥物。從導管灌注藥物，可以單次、分次或用灌注泵持續灌注。常用的化療葯為氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、絲裂黴素、順鉑、多柔比星(阿黴素)等。

②冷凍治療：冷凍外科是一門新興的學科，冷凍治療的優點：

A.液態氮在病灶區產生極低溫(-196℃)，導致肝癌細胞不可逆的凝固性壞死。

B.不需切除大量癌周正常肝組織，最大限度地保存足夠的肝功能。

C.能引起局部血流淤滯或造成微血栓，減少醫源性播散機會，且大血管解凍後血循環不受影響。

D.減少肝臟表面癌結節破裂出血的機會。

E.冷凍後癌細胞已滅活，但其抗原特異性仍存在，起到自體瘤苗的作用。冷凍治療適宜於腫瘤相對局限但不能施行手術切除者(如肝門區或大血管周圍的癌結節)，手術切緣的殘癌或一側肝葉切除後，余肝尚有淺表播散的癌結節者。

③激光及微波高熱治療：激光的能量密度極高，對生物組織具有熱壓光和電磁場等效應。激光束輻射之處，極短時間內，能使生物組織的局部溫度高達200～1000℃，因而可對組織產生凝結，氣化或切割作用。由於激光治療肝癌是靠熱凝封閉肝切面的小動脈、小靜脈和小膽管，減少手術失血，能較容易地做多處肝部分切除。但深部的腫瘤難以應用。深部不能切除的小肝癌可選用微波高熱治療。在術中超聲引導下，準確地插入微波天線，即可引起癌組織的凝固性壞死。

(3)肝移植在肝癌治療中的應用：1955年，醫學文獻首次報道了肝移植的方法。肝移植使嚴重的肝臟病在臨床治療方面找到了一個更新的手段。影響肝移植臨床應用成功的根本因素是移植後發生的排斥反應以及手術操作的複雜性。在20世紀80年代初，由於新一代強有力的免疫抑制劑環孢素A的問世，加上肝移植的主要適應證逐漸轉為良性終末期肝病，肝移植得到迅速發展。1983年國衛生研究機構正式承認肝移植作為終末期肝病的一種治療方法並應用推廣，從而結束了肝移植的臨床實驗階段，進入臨床應用階段。

肝移植的主要適應證：肝實質疾病，包括肝炎後肝硬化，酒精性肝硬化，急性肝功能衰竭，慢性活動性肝炎，先天性肝纖維性疾病，囊性纖維性肝疾病，多發性肝囊腫，巨大肝囊腫，新生兒肝炎，布-加綜合征和嚴重性難復性肝外傷，先天性代謝障礙性疾病如α1-抗胰蛋白酶缺乏病，銅蓄積症，膽汁淤積性疾病，肝臟良性腫瘤，原發性肝惡性腫瘤。

目前，原發性肝癌的肝移植治療主要採用原位肝移植方法。一般認為不能用常規手術切除治療的各種中晚期肝癌，但又沒有發生遠處或腹腔廣泛轉移，是施行肝移植的適宜時機。

儘管肝移植對治療進展期肝惡性腫瘤的結果並不理想，但它作為一種擴大肝臟腫瘤切除範圍的方法，仍有一定療效。我國早期臨床肝移植中90%是肝惡性腫瘤，在肝臟移植方面取得了一定經驗。這為以後廣泛開展肝臟移植提供了有利條件。

老年人由於多合并心腦血管疾病，不宜行肝移植術。

2.非手術治療

(1)肝動脈化療栓塞(TACE)：經肝動脈化療栓塞是栓塞治療與局部治療的有機結合，現被公認為是肝癌非手術治療的首選方法，已完全取代了單純的肝動脈結紮術。一般選擇性地將導管插入肝固有動脈或腫瘤供血分支，然後經導管注入化療葯及栓塞劑。肝動脈栓塞化療可使肝癌缺血、壞死、縮小、甚至消失，AFP水平下降或轉陰，使1年生存率明顯升高，部分中晚期患者經此治療後腫瘤縮小，從而獲得了二期手術治療的機會。

經肝動脈化療栓塞的理論依據：①肝臟接受肝動脈、門靜脈雙重供血，肝癌的血供90%以上來自肝動脈，因此當行肝動脈栓塞後，腫瘤發生缺血壞死、縮小，而對正常肝組織影響很小。②全身化療時，肝瘤局部有效藥物濃度低，作用不能持久且全身毒性反應大。經肝血管給葯可有效提高腫瘤局部的藥物濃度。③肝癌組織對某些栓塞劑，如碘油具有特殊滯留作用，將化療葯與碘油等栓塞物質混合製成油藥劑注入肝營養血管後，使之相對特異地聚積於肝癌組織，並緩慢釋放化療藥物，起到化療和栓塞的雙重作用，可高效持久地殺傷癌細胞。④栓塞後肝癌細胞缺血缺氧，對化療藥物的敏感性增加。⑤由於門靜脈對少血供型肝癌、小肝癌、門靜脈癌栓、衛星結節、大肝癌的周邊包膜的供血起重要作用，故不能忽視經門靜脈栓塞治療的輔助、補充作用。可採用肝動脈門靜脈雙重栓塞或節結性肝動脈栓塞化療。⑥肝動脈具有高度變異特性，在這部分肝癌病例中行肝動脈側支化療栓塞。

肝動脈化療栓塞的適應證有：①不能手術切除的中、晚期肝癌;②因其他原因不宜手術切除的肝癌;③癌塊過大，化療栓塞可使癌塊縮小，以利二期切除;④肝內存在多個癌結節者;⑤肝癌主灶切除，肝內仍有轉移灶者;⑥肝癌複發，不宜手術切除者;⑦肝癌破裂出血不適於行肝癌切除者;⑧控制肝癌疼痛;⑨行肝移植術前等待供肝者，可考慮行化療栓塞以期控制肝癌的發展。

肝動脈化療栓塞的禁忌證有：①肝功能損害嚴重，谷丙轉氨酶較高，有明顯腹水、黃疸者;②肝癌體積占肝臟的70%以上者;③有凝血機制障礙、出血傾向者;④嚴重的器質性疾病，如心、肺、腎功能不全者;⑤嚴重的代謝性疾病如糖尿病未予控制者;⑥門靜脈高壓伴中度以上胃底食管靜脈曲張者;⑦碘過敏、動脈硬化、解剖變異，無法完成選擇性肝動脈插管者;⑧門靜脈主幹完全被癌栓阻塞者，門靜脈主幹或主枝被癌栓部分阻塞為相對禁忌證。

目前多採用碘化油混合化療葯或131Ⅰ或125ⅠLipiodol，或90Y微球栓塞腫瘤遠端血供，再用明膠海綿栓塞腫瘤近端肝動脈，使之難以建立側支循環，致使腫瘤病灶缺血壞死。化療葯常用順鉑80～100mg，加氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)1000mg，絲裂黴素10mg，先行動脈內灌注，再混合絲裂黴素10mg於超聲乳化的Lipiodol內行遠端肝動脈栓塞。肝動脈化療栓塞應反覆多次治療，效果較好。肝動脈化療栓塞最常見的組合是化療藥物+碘油+吸收性明膠海綿。

肝動脈化療栓塞的併發症：①栓塞後綜合征：表現為發熱、噁心、嘔吐、肝區疼痛腸脹氣等。發熱多因缺血壞死的腫瘤吸收所致，也可能為輕微的肺栓塞所致，常為低熱，少數可達39℃，持續1～2周。此種發熱應用抗生素無效，但可被激素及解熱鎮痛葯緩解。肝區疼痛與栓塞後肝實質缺血及瘤體缺血壞死、再出血致肝被膜張力增加有關。劇烈疼痛可加用止痛藥。②誤栓：是最嚴重的也是最常見的併發症之一。形成的原因一是栓塞劑逆流，二是沒能做到超選擇性插管。異位栓塞可造成主要器官的缺血，以致發生消化道潰瘍或出血、急性缺血性胰腺炎、膽囊穿孔等併發症。一旦發生誤栓，應嚴密觀察，行對症處理，必要時急診外科手術。③肝腎功能衰竭：為嚴重的併發症，常使治療效果消失，加速病人死亡。發生肝腎功能衰竭的原因是因病人本身的肝腎功能狀況、治療用藥的選擇和用量等因素共同作用結果。④肺栓塞：栓塞劑可通過肝內或腫瘤內動脈瘺或短路進入肝靜脈，隨血流到達肺動脈而引起肺栓塞、肺泡炎及實質性炎症。造影時，明顯的動靜脈瘺要先要較大栓塞劑堵塞瘺口，以防較細小的栓塞劑進入肝靜脈。栓塞劑的用量及速度要適當控制，一旦出現刺激性咳嗽或呼吸困難時應暫停栓塞，以觀察病人的呼吸循環情況。⑤化療葯的不良反應：如胃腸道反應、骨髓抑制、免疫力下降、腎毒性反應。

(2)無水酒精瘤內注射：瘤內藥物注射是利用藥物的毒性作用，直接作用於腫瘤細胞，使腫瘤細胞變性壞死，並且還可用於腫瘤。酒精通過改變宿主腫瘤比勢，以提高宿主免疫水平，間接作具有在細胞水平的毒性作用。用95%～99.9%的酒精注入腫瘤內，酒精彌散入細胞，能使腫瘤細胞脫水、固定、蛋白凝固、變性、壞死，隨即出現腫瘤小血管壁變性以及內皮細胞破壞、血栓形成，阻斷血供，可能包括整個腫瘤，採用較小的分割劑量，較長的療程及總劑量足夠大。

放射治療的適應範圍：①腫瘤相對局限而不能手術者;②無嚴重肝硬化、黃疸、腹水者;③無肝外轉移者;④一般情況尚好，估計能耐受放射治療者。

(3)導向治療：以能夠具有一定靶向性地到達腫瘤細胞的某種蛋白質或化合物為載體，或藉助於某種物理手段，使抗腫瘤藥物或其他能夠殺傷腫瘤細胞的物質伴隨載體或在物理手段的引導下定向作用於腫瘤組織，從而減輕對正常細胞的毒副作用，提高對腫瘤細胞的殺傷特異性，達到選擇性抗腫瘤的目的，這種腫瘤治療模式稱為腫瘤導向治療，亦被稱之為腫瘤的「生物導彈」療法。

導向治療為不適合進行手術的和中、晚期的肝癌患者提供了一種很有希望的療法，是原發性肝癌治療學研究中值得深入探討的課題。長期以來的研究主要是用3種細胞毒性物質(放射性核素、化療藥物和毒素)在3個層次上進行。目前的研究前沿主要是以提高機體抗腫瘤免疫原性為目的的基因水平導向治療。現最好的導向載體依然是抗體，特別是單克隆抗體，但在導向治療的實際應用中，單克隆抗體未表現出人們期待的優勢。其主要障礙是抗體的產生。因目前所用的單克隆抗體、多克隆抗體均為異種蛋白，重複使用易產生抗體，使部分患者不得不終止治療。目前國內外探索的基因工程抗體，可降低抗體的異源性，或許能給抗體的導向治療帶來新的希望。抗體改造的另一進展是抗體導向靶向性的提高。在肝癌導向治療中，還包括用不同的細胞毒彈頭的探索。目前使用的彈頭主要是放射核素，包括131Ⅰ、125Ⅰ及90Y，其中131Ⅰ應用最多。在化療藥物——抗體的交聯物中多柔比星(阿黴素)、絲裂黴素交聯抗AFP單克隆抗體及抗轉鐵蛋白單克隆抗體已有初步臨床報道。從初步結果來看，化療藥物對腫瘤的殺傷遜於放射核素。

目前，導向治療作為肝癌的二期切除、化療增敏及複發的防治等綜合手段之一是大有可為的，是今後研究的方向。

(4)化療：以往對肝癌的化療評價不高，但隨著新的化療藥物的應用，給肝癌的治療帶來希望。聯合化療優於單一藥物化療，肝動脈內插管化療優於全身化療。目前，學者都致力於更多殺傷國內外許多腫瘤而較少損害機體的「導向治療」，並且已經初步顯示療效。未來的幾年中，可能出現更特異的單抗，通過耦聯化療藥物，達到有效殺傷肝癌細胞而不傷及正常肝組織的目的。

對肝癌較為有效的藥物以順鉑(順氯氨鉑)為首選，常見的還有氟尿嘧啶(5-氟脲嘧啶)、多柔比星(阿黴素)及其衍生物、絲裂黴素、依託泊苷(VP16)和甲氨蝶呤等。對某些中晚期肝癌無手術指征，且門靜脈主幹癌栓阻塞不宜肝動脈介入治療者和某些姑息性手術後患者可採用聯合或序貫化療，常用聯合方案為順鉑(順氯氨鉑)20mg+5-Fu750～1000mg靜脈滴注共5天，每月1次，3～4次為1療程。多柔比星(阿黴素)40～60mg第1天，繼以氟尿嘧啶(5-Fu)500～750mg靜脈滴注連續5天，每月1次，連續3～4次為1療程，上述方案效果評價不一。

(5)生物治療：生物治療不僅起配合手術、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘餘腫瘤細胞的作用。由於基因重組技術的發展，使獲得大量免疫活性因子或細胞因子成為可能。應用重組淋巴因子和細胞因子等生物反應調節因子對腫瘤生物治療已引起醫學界普遍關注，已被認為是第四種抗腫瘤治療。目前臨床已普遍應用α和γ干擾素(IFN)進行治療;天然和重組IL-2、腫瘤壞死因子(TNF)業已問世。此外、淋巴因子激活的殺傷細胞-LAK細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實踐和總結。基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。

(6)基因治療：腫瘤分子生物學的大量研究已確定腫瘤的發生主要是由於癌基因表達失控或抑癌基因失活所致。癌基因和抑癌基因原是機體正常基因組的一部分，能把生理、生化信號從細胞外傳入細胞內，在控制細胞生長繁殖中起重要作用。這些基因的突變、重排、丟失或擴增都可能引起細胞生長失控而形成腫瘤。

腫瘤的基因治療是將目的基因通過某種方法(如反轉錄病毒載體轉染法、脂質體融合法等)導入靶細胞，期望目的基因在靶細胞中轉錄、表達，產生相應的RNA或蛋白質，直接或間接抑制腫瘤發生、發展或殺傷腫瘤細胞，最終使腫瘤消退。基因治療以分子遺傳學技術為基礎，它包括目的基因的重組、載體構建、受體細胞感染及目的基因在體內的表達。

目前所研究的腫瘤基因治療可歸納為3大途徑：①腫瘤免疫基因治療：通過增強機體的特異性和非特異性抗腫瘤免疫反應來控制腫瘤生長;②腫瘤遺傳基因治療：通過控制腫瘤細胞的癌基因的表達如抑制癌基因的表達或導入抑癌基因等來治療癌症;③腫瘤藥物基因治療：通過基因轉移使腫瘤細胞對化療藥物的敏感性增加，或者使正常細胞(如骨髓細胞)對化療藥物的耐受性增加來治療腫瘤。

(7)多模式的綜合治療：近年來，對中期大肝癌的治療多採用綜合治療，有時可使不能切除的大肝癌轉變可切除的小肝癌。綜合治療是治療肝癌的基本原則。即由單一的治療模式，轉變為聯合治療的多種治療模式，有二聯、三聯甚至四聯。在單一治療方法未見腫瘤完全消退時，應用三聯治療則可能出現腫瘤的完全消退。其治療方案應包括減少腫瘤負荷和增強機體抗腫瘤功能兩方面。實踐證明，根據具體病情或實際情況採用合理恰當的綜合治療，不僅可延長患者的生命，而且能使大肝癌縮小，而得以施行二步切除，並有潛在根治的可能性。肝癌患者的治療首選手術切除;栓塞術(TAE)+手術切除能顯著降低殘肝復發率和提高5年存活率;栓塞術+其他綜合治療是首選的非切除療法，對於有免疫功能低下者可加用殺傷細胞等生物療法(TAE-LAK)。血小板減少和脾腫大者可加行部分脾動脈栓塞術。有門靜脈瘤栓或肝內轉移等病灶時可加用門靜脈插管化療。對於不能切除伴肝硬化的單個小肝癌(<5cm)則可首選經皮經肝酒精注射療法。對於不能手術切除、不能行TAE者宜採用插管化療療法或全身化療法或皮下植入式微泵治療。對於不能切除、不能行TAE及化療無效者只能採用LAK或TIL療法。腫瘤位於右葉、單個，經手術探查明確腫瘤不能切除者可採用微波治療或超分割放療與化療交替治療，經非手術治療腫瘤縮小後，可再行手術切除治療。

(8)原發性肝癌併發症的治療：

①肝癌結節破裂出血：此種併發症危重兇險，需要立刻治療，分為非手術治療及手術治療。

A.非手術治療：

a.保守治療：對出血較少，癥狀、體征輕，無休克或出血已停止，以及不能耐受其他治療者，可給予輸血、輸液，應用止血藥如氨甲苯酸(止血芳酸)、維生素K、巴曲酶(立止血)等治療。但效果差，少見成功病例。

b.經皮肝動脈插管栓塞止血：適用於年齡較大，不能耐受剖腹手術及肝腎功能差者。止血效果確切，有門靜脈癌栓者則有肝功能衰竭可能，超選擇性肝動脈栓塞可減少肝功能衰竭的

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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