乳腺癌是發生在乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，是一種嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的腫瘤之一。

老年人乳腺癌的病因

(一)發病原因

乳腺癌的病因尚不明確，但資料表明與下列因素較為密切。

1.月經 月經來潮小於13歲和(或)絕經年齡超過50歲者發病率較高。

2.婚育、哺乳 終身不婚或不育者、首次生育年齡大於30歲和生育後未行哺乳者發病率較高。

3.家族史 有乳腺癌家族史者發病率較高，臨床稱之為家族遺傳易感性。

4.乳腺本身疾患 有重要乳腺囊性增生病者乳腺癌發病率較高。如果一側乳腺已患癌，它對於對側乳腺來說更是高危因素。

5.既往用藥 長期服用雌激素者發病率較高。有報道長期服用利舍平、甲基多巴、三環類止痛藥等會導致催乳素水平升高，對乳腺有致癌的危險。

6.電離輻射 乳腺為對電離輻射較為敏感的組織，過多地暴露於射線者患癌機會較大。

7.體形 有資料表明50歲以後肥胖者患乳癌的機會增大。其實這不過是一種現象，僅可在目前作為多危險因素中分析的一項參考，究竟肥胖者中何物與乳癌發生相關並不明確。

(二)發病機制

乳腺癌的病理分類系統很多，目前常用的為WHO分類系統，它把乳腺惡性腫瘤分為以下類型：

1.非浸潤性腫瘤

(1)導管內癌。

(2)小葉原位癌。

2.浸潤性腫瘤

(1)浸潤性導管癌。

(2)浸潤性導管癌伴明顯的導管內癌成分。

(3)浸潤性小葉癌。

(4)黏液癌。

(5)髓樣癌。

(6)乳頭狀癌。

(7)管狀癌。

(8)囊性腺樣癌。

(9)分泌性癌。

(10)汗腺癌。

(11)間變開成的癌：①鱗癌;②梭形細胞癌;③軟骨或骨樣腫瘤;④混合型。

(12)其他。

3.乳頭佩吉特病

(1)非浸潤性癌：癌瘤停留在乳管或腺泡內，未見突破基底膜。如已見浸潤，則列入浸潤性癌。

小葉原位癌：小葉均勻性增大，結構存在，腺管、腺泡增多且增大，充滿無極性的癌細胞，形成許多不規則的小圓型癌細胞團塊，偶見肌上皮細胞，其外為基底膜。癌細胞比正常細胞稍大，胞質較豐富，胞核稍大，常較淡染，也可深染，無明顯異型，可找到核分裂象，常需多取材、多切片、仔細觀察以排除侵犯。有時見腺管和腺泡內為小空腔的腺管，因小管和細胞大小一致，不能推測來自管內癌在小乳管的擴展，也應歸入小葉原位癌。

鑒別：①如果癌細胞團塊生芽或突破基底膜，則為小葉浸潤性癌。但常見者為小癌細胞呈單細胞條索或彌散;②其他管內癌沿乳腺導管蔓延到小葉者，常不累及小葉中全體管、泡，癌細胞大小不等，有明顯異型，團塊的大小常不一致，周圍常有淋巴細胞浸潤;③小葉原位癌與小葉增生不同之處為，小葉增生的細胞小，腺管、腺泡常有雙層上皮細胞，無極性紊亂。

導管內癌：癌細胞的大小較一致，呈輕度到中度異型，排列可呈多種方式，彼此可以互相移行，有時在一腫瘤中，可見數種結構。常見的有以下類型：①實性管內癌：許多密集的乳管高度擴張，充滿輕度異型、但無極性的癌細胞，可找見核分裂象。有時在癌細胞團塊中央，見少量壞死癌細胞或小圓形空隙，不見侵犯到管外;②篩狀管內癌：在一些密集高度擴張的乳管內，癌細胞呈篩狀排列。癌細胞比基底細胞大，無極性，胞質淡嗜酸，胞核輕度到中度異型。在癌細胞之間見一些圓孔，不見浸出管外，在癌巢中部也常見到癌瘤壞死。在以上兩型中，如果癌細胞團塊中央為大片壞死癌細胞，皆可稱粉刺樣的管內癌;③低乳頭管內癌：許多乳管高度擴張、密集，襯復的癌細胞由輕度到中度異型，形成許多較規則的低乳頭，一般無纖維脈管囊。癌細胞的胞質在管腔側可有空泡，狀似破裂，有時胞質豐富、嗜酸，且可有頂漿突起。

鑒別：①實性管內癌與實性乳頭狀瘤病的區別為，前者細胞有異型，核分裂象多，無極性。癌細胞巢的數目多，大小較一致，巢中常見片狀癌細胞壞死，常伴有篩狀管內癌或粉刺樣管內癌;②篩狀管內癌與腺樣囊腺癌的區別為，後者的癌細胞為基底樣細胞，胞質少，嗜碱，胞核無異型，在管內和圍繞細胞巢皆有肌上皮細胞和黏多糖;③篩狀管內癌與篩狀乳頭狀瘤的區別為，後者的細胞巢少，大小不一，瘤細胞有極性，無細胞異型，無片狀壞死;④低乳頭管內癌與囊性增生病的大囊腫的區別為，囊性增生病的囊腫數目很少，其中乳頭大小較一致，細胞常完整，無異型。

早期浸潤性癌：乳腺癌從非浸潤性的原位癌到浸潤性癌，是一逐漸發展的過程。其間需經過早期浸潤階段，它指癌組織開始突破基底膜，始向間質浸潤的時期，既不同於原位癌，又不同於一般的浸潤性癌。根據形態的不同，可分為早期浸潤性小葉癌和早期浸潤性導管癌2類。

早期浸潤性小葉癌：屬小葉原位癌的早期浸潤階段。可見充滿導管腔內的癌細胞穿過基底膜向小葉內間質浸潤，但尚未浸潤至小葉範圍以外。

早期浸潤性導管癌：與浸潤性導管癌一樣，導管內癌的部分區的癌細胞突破基底膜向間質浸潤，但浸潤的範圍較小，癌細胞巢僅像發芽樣向間質內伸展，不形成廣泛的浸潤。

(2)浸潤性癌：

浸潤性小葉癌：小葉內的癌細胞突破基底膜及小葉範圍向間質內浸潤，稱浸潤性小葉癌。浸潤後大多成為小細胞型硬癌或單純癌，腺管狀的小葉癌浸潤間質後往往形成腺管樣癌。經間質浸潤的癌細胞常圍繞導管，呈同心圓結構而形成靶樣圖像，此為浸潤性小葉癌的形態特徵。

鑒別：小葉浸潤癌與硬化性腺病的區別為，硬化性腺病大致保持小葉結構，上皮細胞無異型，無核分裂象，常見雙層上皮細胞形成小管，上皮細胞常萎縮。而小葉浸潤癌不但細胞有輕度異型，且呈浸潤性生長。

浸潤性導管癌：導管內癌的癌細胞，在部分區突破基底膜，向間質內浸潤，部分尚可見明確的導管內癌成分。WHO乳腺腫瘤組織學分類(1981)所指的浸潤性導管癌的形態多種多樣，實際包括了單純癌、硬癌和沒有淋巴細胞浸潤的髓樣癌，是乳腺癌中最常見的類型。

單純癌：為最常見的乳腺癌類型，約佔80%以上，形態特點是癌組織中主質和間質的比例相當，其形態複雜、多樣，癌細胞常排列成巢、索、腺樣或片塊狀。當幾種類型的乳腺癌混在一起，且又難以衡量以那一型為主時，也可診斷為單純癌。

髓樣癌：髓樣癌較單純癌少見。腫塊體積較大，約3～9cm，質地較軟，往往位於乳腺組織的深部，與周圍組織分界清楚，邊緣較整齊，傾向於膨脹生長。腫瘤切面呈灰白色，常見出血、壞死。

鏡檢：癌的主質多、間質少，癌細胞體積大，呈卵圓形、圓形、多邊形，胞質豐富，嗜鹼性，核大而呈空泡狀，核仁清楚，分裂象多見，有時可見單核及多核瘤巨細胞。癌細胞排列緊密，多呈片塊狀分布，有時可呈粗條索狀、小巢狀或瀰漫性分布，有時會與惡性淋巴瘤混淆。許多髓樣癌伴有豐富的小淋巴細胞浸潤，甚至可見漿細胞，這表示機體對癌組織的免疫反應。

有淋巴細胞浸潤的髓樣癌比無淋巴細胞浸潤的髓樣癌預後好。有淋巴細胞浸潤的髓樣癌，5年生存率是83.23%，10年生存率是69.40%，無淋巴細胞浸潤的髓樣癌，5年生存率67.28%，10年生存率44.09%。

硬癌：純粹的硬癌較少見，常與其他類型的乳腺癌並存。WHO分類已將硬癌歸入浸潤性導管癌，不再另列硬癌一類。大體標本見腫塊體積較小，邊界不清。與周圍乳腺組織呈放射狀交界，質地硬，做切面時刀上有阻力感，腫瘤切麵灰白色或帶黃色，其間可見散在的黃白色條索，出血和壞死少見。

鏡下見癌細胞呈多邊形、立方形或短梭形，核分裂易見。間質內結締組織增生，間質的量多於主質，由緻密的纖維組織組成，可有膠原變性，並可發生鈣化、骨化。

鑒別：與漿細胞性乳腺炎鑒別，尤其在冷凍切片診斷時。此癌侵襲性強，易轉移，惡性程度高。

黏液腺癌：患者一般年齡較大。大體標本見腫瘤體積大、境界清楚，邊緣不規則，切面半透明、膠凍狀。

鏡下見間質內有豐富的黏液，將癌細胞分隔成小巢狀。癌細胞呈圓形，多邊形，輪廓不清，胞質內可含小空泡，核小而圓、深染，偏於細胞一側，分裂象少。當黏液量多形成黏液湖時，癌細胞很少，成為漂浮在黏液湖中的小島，有時需仔細尋找，才能發現上皮成分，而且漂浮在黏液湖中的細胞往往因分泌衰竭而體積減小，胞質少、核深染，有時不易發現，尤其在冷凍切片中。對此癌有人又稱膠凍樣癌，即含有大量細胞外上皮性黏液的癌。

黏液腺癌生長緩慢，多為膨脹性生長，浸潤性不強，轉移晚，預後較好。如果是含有大量細胞內黏液的印戒細胞型的黏液腺癌預後極差。

由於該型乳腺癌含有大量細胞外黏液，癌細胞量少，故在生化法測定乳腺癌雌激素受體時，往往出現假陰性結果，而用免疫組化法對照，在癌細胞內可見明確的棕褐色的陽性顆粒。

乳頭狀癌：多發生於乳腺大導管，極少由管內乳頭狀瘤癌變而來。乳頭狀癌可單發或多發，大多生長緩慢，發生轉移較晚，但在轉移灶內往往可見到乳頭。部分病例有乳頭溢液，多為血性，如在溢液塗片內找到癌細胞，有助於診斷。

肉眼見腫瘤為棕紅色結節，質脆，結節內有粉紅色腐肉樣或乳頭狀組織。

鏡下見癌細胞排列成乳頭狀，乳頭中央結締組織稀少，有時乳頭狀結構相互吻合，而形成複雜的腺結構，或形成車輪狀，甚至篩狀結構，癌細胞內襯於結締組織軸心的兩旁，可為單層或復層，也可呈實質性增生。細胞大小，形狀不一，極性亂，核深染，分裂象常見。根據乳頭結構不同的方式，又可將乳頭狀癌分為長分支乳頭狀腺癌、短乳頭型乳頭狀腺癌和融合型乳頭狀腺癌三型或分為乳頭狀型、網狀型、篩狀型和微囊型4型。

鑒別：對富於細胞的不典型乳頭狀瘤與乳頭狀癌的鑒別是困難的，尤其在快速診斷時，限於提供檢查的組織少，並且質量低於石蠟的冷凍切片，更增加了困難，但即使在石蠟切片中，兩者也難以區別，這主要是乳頭狀瘤的腫瘤細胞呈雙層結構，腫瘤細胞排列整齊，無浸潤性生長。乳頭狀癌的腫瘤細胞增生呈復層，極性喪失，且可見浸潤性生長。其次是前者可見明顯的結締組織間質，乳頭可融合成複雜的腺結構，但無篩狀結構，有頂泌汗腺化生和鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。後者有少量或無結締組織間質，腫瘤細胞可增生成篩狀結構，無頂泌汗腺化生，無鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。

腺管樣癌：此類型較罕見，發展慢，惡性程度低。腫瘤常為雙側性和多中心性。腫瘤體積較小，大多數小於1cm。

鏡檢：表現為高度分化的浸潤性癌，癌細胞的異型性不明顯，形成由單層細胞組成的腺管，腺管周圍間質內纖維組織增生或有玻璃樣變性，要注意與硬化性乳腺病鑒別。腺管樣癌可與其他類型的癌合并存在。

腺樣囊性癌：多發生於唾液腺，發生在乳腺十分罕見。在其他類型的乳腺癌內常可見到灶性的腺樣囊性癌結構。此癌生長緩慢，腋下淋巴結較少轉移，預後較唾液腺腺樣囊性癌好。

巨檢：腫塊與周圍乳腺組織分界清楚，無包膜，切面同其他類型的乳腺癌。

鏡檢：癌細胞形成許多大小不等的管腔結構，如管腔大小較一致，則成篩狀。有時管腔不明顯，形成縱橫交叉的束或巢，也可呈片塊狀、管狀結構，襯以單層或數層細胞。癌細胞較小，胞質少，核深染，分裂象少見，鏡下圖像與發生在唾液腺的腫瘤無法區別。

大汗腺癌：此癌少見，來自乳腺導管上皮。

鏡檢：形態特殊，癌細胞體積大，胞質豐富，嗜伊紅，顆粒狀，呈腺狀或腺泡狀結構，少數可形成乳頭。純粹的大汗腺癌少見，但在其他類型的乳腺癌內常可見到灶性的大汗腺癌。

腺癌：純粹的腺癌少見，常混雜在單純癌內。當癌實質一半以上表現為腺管結構時，可診斷為腺癌。

鏡檢：腺腔不規則，有單個的腺腔，但經常可見幾個腺腔相連在一起。癌細胞可呈單層排列，但多數呈復層。細胞異型明顯，分裂象易見。

濕疹樣癌：又名佩吉特病(Paget』s病)。主要發生在40～60歲的婦女。主要表現為乳頭及乳暈皮膚的濕疹樣改變。

鏡檢：在乳頭及乳暈表皮內見派傑細胞，該細胞體積大，比同層表皮細胞大2～3倍，圓形、卵圓形，細胞境界清楚，胞質豐富。淺染或透亮，核大而圓，染色較淺，染色質顆粒細，其間有染色質凝塊，分裂象易見，核仁清楚，部分細胞質內可見色素顆粒。派傑細胞呈巢狀，腺樣或散在分布於表皮內，主要分布於表皮底層，也可佔據表皮全層。與佩吉特病並存的乳腺癌主要為導管內癌和小葉原位癌，部分為浸潤性導管癌、單純癌和髓樣癌等。佩吉特病的生存率較一般乳腺癌高。

鱗狀細胞癌：真正的鱗癌罕見，它是在導管上皮鱗狀化生的基礎上發生的，惡性程度高。形態特徵同發生在其他部位的鱗癌。如果癌組織大部分為鱗癌，僅小部分為其他類型的乳腺癌，也可診斷為鱗癌。

(3)其他少見的乳腺癌：

分泌型(幼年性)癌：多見於兒童。

鏡檢：其特點是含有腺或管腔結構，癌細胞染色淺，有顯著的分泌活動，在胞質和腺腔內有PAS陽性物質。

富脂質癌：富脂質癌惡性程度高，淋巴結轉移灶的形態有時可類似組織細胞增生。

鏡檢：癌細胞排列成片狀和條索狀，胞質豐富，透明或泡沫狀，脂肪染色強陽性。超微結構研究也證明胞質內脂質為分泌產物，而不是變性，可見許多脂質空泡。有些脂質空泡較大，致使細胞核推向一側。

類癌：乳腺類癌少見，形態同發生在乳腺各部位的類癌，用嗜銀染色可見胞質內有嗜弱蛋白銀的顆粒，腫瘤細胞分泌有銀色胺，但由於分泌量不多，又受正常肝組織的破壞，故只有當腫瘤巨大而肝臟有轉移時，才出現類癌綜合征，潮紅、腹瀉、支氣管和肺動脈痙攣等癥狀。

黏液表皮樣癌：形態同唾液腺的黏液表皮樣癌，罕見。由分泌黏液的腺上皮細胞、表皮細胞和中間型細胞組成，其惡性程度因組成細胞所佔的比例而異。

未分化癌：為分化差的乳腺癌，癌細胞瀰漫成片，巢狀結構不明顯，需要與淋巴瘤鑒別，仔細觀察時隱約可見癌細胞呈腺癌的特點。

炎性乳腺癌：罕見。臨床上有紅、腫、熱、痛等炎症的基本癥狀，很多被誤診為「乳腺炎」。

鏡檢：無通常所指的炎症的組織學依據，如炎症細胞浸潤等。部分病例可見皮膚淋巴管擴張及癌檢形成，此類型發展迅速，預後差。有時患者初診時，就已有遠地轉移。因其本質非炎症性，所以稱急性乳腺癌較為合適。

老年人乳腺癌的癥狀

1.無痛性腫塊 乳房腫塊是乳腺癌患者的首發癥狀，是促使患者就診的主要癥狀，約佔就診總數的80%以上，多為無痛性。但體胖婦女、乳腺肥大者，且腫瘤體積不大、質地較軟者，一般檢查極易遺漏，應取坐、卧等不同體位仔細檢測。

(1)部位：乳腺的外上限是乳腺癌的好發部位，約佔36.1%，乳腺上方(外、中、內)大約佔65.5%;其次為乳頭、乳暈區和內上限;全乳腺、內側及下方發病最低。

(2)大小與個數：腫塊大小不一，單發者占絕大多數，偶見2個以上。

(3)形態與邊界：呈不規則的球形塊或半球形或表面不平的結節狀腫物，形似珊瑚石，邊界不清楚，腫瘤與腺體有索狀牽連，但是決不能說圓形、長圓形、形態較規整、質地中等者一定不是癌。臨床有時亦可見癌瘤表面光整，境界比較清楚，似有包膜和一定的移動感者，難與良性腫瘤區別。

(4)硬度：乳腺癌質地表現各異，多為實質性硬塊，似石頭硬或橡皮樣韌感，亦有較軟的囊性感者。臨床見硬韌之腫塊，長圓或不規則的索團塊，診為乳腺癌不難。但肥胖型乳腺，脂肪豐富，偶見癌瘤位於下方，觸診較軟者，難與脂肪瘤鑒別。

(5)活動度：癌瘤位於腺體實質內時，一般瘤體與乳腺組織一起移動，無包膜感。腫塊越深在，活動度就越差。如腫瘤向深部浸及胸肌筋膜或肌肉，在肌肉收縮時腫物活動度受限或不能移動，當腫瘤繼續向胸壁浸潤，則癌瘤與胸壁完全固定不能推移，此為晚期表現。即使是早期癌瘤位於腺體實質內，與良性腫瘤相比其活動度也有顯著差異，良性腫瘤雙手檢測，腫瘤在包膜內移動，此區別點很重要。

2.乳頭與乳暈異常

(1)乳頭回縮：乳腺發育不良或產後未曾哺乳的婦女，乳頭可以深陷，但可用手指牽出如常態，無固定現象。當癌瘤位於乳暈下方及其附近，浸及乳頭大導管，逐漸加重其回縮和固定乳頭常較健側抬高，向下或偏斜，致兩側乳頭高低不一。癌瘤深居乳腺內，侵犯較廣，使大導管硬化、抽縮，造成乳頭固定，是晚期乳癌的徵象。乳腺急、慢性炎症亦可造成乳頭回縮，詳細詢問病史是不難辨認的。

(2)乳頭瘙癢、脫屑、糜爛、潰破、結痂，伴灼痛，偶見乳頭溢液，以致乳頭改變，是乳頭Paget』s病的表現。

(3)乳頭溢液：乳腺癌伴有乳頭溢液約佔5%以上，其性質可為乳汁樣、水樣液、漿液性、血液性、血膿性等，這些是癌症局部發展不同程度的反應。臨床僅有乳頭溢液，捫不及腫塊，多為導管內早期癌或大導管內乳頭狀瘤。乳頭溢液量可多可少，間隔時間也不一致。單見者少，多伴有乳腺腫塊。

3.乳房輪廓及皮膚改變 正常乳房無論任何體位，均具有完整的弧形輪廓，這種輪廓一旦出現異常或缺損，則提示有腫瘤發生，提示腫瘤侵犯 皮膚的copper筋膜，有時為早期乳腺癌的表現。局限性隆起一般是腫瘤的局部臨床表現之一。

皮膚改變與癌瘤在乳腺部位深淺和侵犯程度有關。癌瘤小，部位深，皮膚多正常。癌瘤侵犯面積大，部位淺表，由於皮下浸潤和牽拉皮膚，即使早期癌也可顯示皮膚粘連，使皮膚呈現凹陷，稱為「酒窩征」。當癌細胞堵塞皮下淋巴管時，出現皮膚水腫形成橘皮樣變，屬晚期表現。癌瘤侵入皮內淋巴管，則在癌瘤周圍形成小的癌灶，稱為皮膚衛星結節，多數小結節成片狀分布，形成鎧甲狀癌。進一步發展為晚期癌，皮膚完全固定或潰破。一側乳腺上移，有可能是乳房上半部乳腺癌的體征之一。

炎性乳腺癌時局部皮膚呈炎症樣表現，顏色由淡紅到深紅，開始時比較局限，不久即擴大到大部分乳腺皮膚，同時伴有皮膚水腫。觸診時感皮膚增厚、粗糙，表面溫度升高。但以乳暈周圍及乳房下方較常見。腫瘤表面皮膚靜脈曲張常見於增長迅速的腫瘤，單側乳頭回縮呈進行性變化者，乳腺癌時乳頭常為拉向病變側，乳頭表皮糜爛及脫屑應排除乳頭派傑氏病。

4.疼痛 約1/3以上的乳腺癌伴有不同程度的疼痛，呈陣發性或持續性隱痛，或針刺樣痛，有的為患側上臂和肩部牽拉樣痛，伴沉重不適感。亦有少數患者因疼痛較劇而就診。一般乳癌患者非到晚期，疼痛多不嚴重，不如乳腺增生的月經前疼痛。

5.隱性乳腺癌 少數病例以腋下淋巴結腫大作為首發癥狀而就診，其乳腺內原發病灶很小，臨床難以捫及，稱為隱性乳腺癌。

6.遠處轉移 當腫瘤發生遠外轉移時，如肝、腦、骨、肺等出現相應癥狀。

(1)肺轉移：侵犯 氣管可出現咳嗽、喘憋、胸悶，癌性淋巴管炎可見呼吸困難、咳嗽痰多、發紺及胸痛等。

(2)胸膜轉移：為血性胸腔積液，常見胸悶胸痛、氣短咳嗽等。

(3)骨轉移：以胸、腰椎和骨盆最多，其次為肋骨、股骨，病人出現持續性疼痛，進行性加劇。脊柱轉移可由於脊髓受壓引起截癱。

(4)肝轉移：起初可覺乏力、食慾減退，後期常見腹脹、腹痛、肝區疼痛、皮膚黃染等。

(5)腦轉移：常為多灶性，引起腦水腫致顱壓增高，可見頭痛、嘔吐、視力下降、抽搐、肢體活動障礙，甚至昏迷。

7.乳腺癌轉移的體征 經淋巴道轉移，腋下可觸及腫大的淋巴結，質硬韌，常固定;患側鎖骨內側段的後面和上方也常觸及腫大堅硬的淋巴結，受累淋巴結直徑多不超過1cm。若癌細胞阻塞腋窩主要淋巴管或腋靜脈，則引起患側手臂蠟白色水腫或青紫色水腫，偶見對側腋下或鎖骨上淋巴結腫大，對側乳房腫塊、同側頸淋巴結或腹股溝淋巴結腫大。

針吸檢查與臨床體檢，乳腺鉬靶X射線攝影相結合，稱之為乳腺癌聯合診斷的最佳方案。因為乳腺癌各種檢查方法如體格檢查、各種攝像及針吸檢查等都各具所長，但又有其局限性，在臨床應用中，應將其適當組合，可以揚長避短。聯合診斷可以大大提高乳腺癌的診斷水平，特別是可以提高早期乳腺癌的檢出率。如有學者報道採用臨床體檢，液晶熱圖作為初篩，而後施行鉬靶X線攝片及針吸檢查，其術前診斷符合率可達92.6%，另有報道術前做鉬靶X線攝片，據X線片上所顯示的鈣化區域用細針穿刺行細胞學檢查，可以發現早期乳腺癌，甚至可以發現那些臨床尚未捫及腫塊的病例。將聯合診斷與單項診斷方法比較可以進一步證實前者的優勢。國外有報道，單項針吸檢查診斷正確率為80%;而將針吸與臨床體檢、X線檢查相結合，則對乳腺癌的診斷正確率可達99%，僅有1%的假陰性。因此公認的乳腺癌聯合診斷的最佳方案為臨床體檢+乳腺鉬靶X線攝片+細針刺細胞學檢查，該方案可以大大提高乳腺癌的診斷正確率。

老年人乳腺癌的診斷

老年人乳腺癌的檢查化驗

目前能用於乳腺癌診斷的生物學及生化學標記物有多種，但其特異性均不甚理想，較有參考價值的有以下幾種：

1.癌胚抗原(CEA) 乳腺癌術前檢查約20%～30%血中CEA含量升高，而晚期及轉移性癌中則有50%～70%出現CEA高值。CEA與治療反應呈一定正相關，且CEA值增高時提示病變進展，降低時好轉，故目前常作為預後及隨訪指標。

2.降鈣素 乳腺癌患者中38%～100%有血漿降鈣素的上升，但在早期者僅25%有上升。

3.鐵蛋白 血清鐵蛋白反映體內鐵的儲存狀態，在很多惡性腫瘤中有鐵蛋白升高，乳腺癌術前約42%升高，且與病期有關，治療後有複發者鐵蛋白亦升高。

4.單克隆抗體 CA153對乳腺癌診斷符合率為38.3%～57%，對早期診斷尚有困難。

CA153為乳腺癌的二株MCAB識別的糖類抗原，乳腺癌和卵巢瘤的陽性率較高，正常人血清濃度為5.7～28.4IU/ml，正常上限為28FU，主要用於乳腺癌的診斷和療效監測。

5.β2-微球蛋白放免檢測 β2-mG屬一種小分子蛋白，某些腫瘤細胞可合成和分泌，可能與腫瘤病人免疫功能失調有關，故可用於協助診斷腫瘤，如肝癌、乳腺癌等，正常血清β2-mG含量為2.12±0.46μg/ml。尿β2-mG為147±65μg/ml。β2-mG在多種腫瘤中均可增高，乳腺癌陽性率為11%～55%。

6.某些乳腺癌組織中乳酸脫氫酶譜明顯改變，陽離子同工酶LDH-5和LDH-4增加，乳腺癌患者血清中呈相似結果。凡術前做過乳房攝片或乳房活檢的乳腺癌患者，63%呈LDH-5或LDH-4升高，乳腺癌轉移患者血漿中83%呈這種酶譜。乳房切除術後，經LDH同工酶預測出複發者佔69%，而正常酶譜的患者中82%仍無複發的證據。

1.X線檢查 是診斷乳腺癌的常用方法，包括鉬靶X線攝影和干板攝影，是目前符合率較高的診斷方法，以前者為多用。

(1)乳腺癌直接徵象：

①腫塊影：一是乳腺癌最常見、最基本X線徵象，臨床發現的乳腺癌中85%～90%的病例有此征。

A.腫塊的形狀：可呈團塊狀、星形、結節狀、不規則形、分葉狀等，以前者最多見，約佔45%。

B.腫塊的邊緣：有3種主要形式，毛刷狀邊緣、模糊邊緣、光整邊緣。

C.腫塊的密度：一般腫塊的密度較乳腺腺體的密度高，腫塊較大時可出現密度的不均。

D.腫塊大小：X線上測得的腫塊大小較臨床上觸及腫塊小，這是診斷乳腺癌的可靠依據，因為觸診所及腫塊的大小往往包括了癌腫周圍水腫、炎性浸潤及纖維化部分。一般良性病變的X片的測量值符合或大於臨床所觸及。

②鈣化：這是乳腺癌的又一重要特徵。在病理切片中鈣化出現率達70%以上，X線片中佔40%以上。乳癌的鈣化在X線片上有3個特徵：

A.線狀、短桿狀或蚯蚓樣鈣化，多發生於導管內。

B.泥沙樣鈣化，多發生於腫瘤外圍的腺泡內。

C.圓形、卵圓形或團簇樣鈣化，多發生於腫瘤的壞死區。以上鈣化從幾個到數十個不等，一般成堆分布，有聚集的傾向，每一個鈣化點呈不規則形態，密度可濃可淡，各個鈣化點的密度也不完全一致。成堆的細小鈣化有助於乳腺癌的診斷。小葉內鈣化常是小葉原位癌的惟一徵象。

(2)間接徵象：

①血管異常：患乳血管管徑較健側粗，病灶周圍的多數小血管叢、或病灶區出現較大的引流靜脈。有人認為雙乳靜脈粗細比例大於1∶4時，應考慮患乳腺癌可能。

②透亮環：腫塊與癌周結締組織反應性充血、水腫、滲出與正常乳腺組織三者的密度不同，X片表現為腫塊密度增高影的外圍，有一密度低於腫塊和外圍乳腺組織環形透亮帶。

③厚皮征：早期見皮膚脂肪層變模糊，Cooper』s韌帶增寬或幾條纖維增粗;以後見皮膚增厚。皮膚改變先局限於腫瘤區域，以後可發展至幾乎累及全乳，當癌腫反應性纖維化及收縮時，出現皮膚的扁平或「酒窩征」改變。

④乳頭內陷：單側者對臨床診斷意義較大，當乳頭完全凹陷時形成「漏斗征」。

⑤導管擴張：在癌浸潤大導管時，導管變粗且有陰影增強表現，有時可以看到腫塊與乳頭之間被大導管連接起來的「癌橋」。癌灶侵及導管時或有癌栓形成導致導管極度擴張向臨近導管浸潤，互相粘連;收縮以後導管變形，形成條柱狀大導管相。

⑥塔尖征：系乳腺實質被癌腫侵犯及牽拉後所致，表現為乳腺腫瘤的頂端出現向脂肪內伸展的細條索狀緻密影，其下方與腫瘤連接。

⑦乳房後間隙改變：深部乳腺癌可早期侵及淺筋膜的深層，導致乳房後間隙的透亮區消失。

⑧乳房形態改變：乳腺癌沿導管及腺體浸潤時可致乳房變形，表現出各種形態。

⑨牛角征：Cooper』s韌帶受浸潤後變粗，並發生牛角樣彎曲。

早期乳腺癌的X線表現特徵為：不規則小結節影、邊緣毛刺，並有或無泥沙樣鈣化，局限性結構扭曲，導管不對稱或單支導管擴張。

不同組織類型的乳腺癌的X線表現，因乳腺癌的組織學不同而有差異，有各自的特徵。

據統計，毛刺狀腫物和透光環腫物是乳癌診斷的重要徵象，陽性率佔97%，分葉狀腫塊佔70%。各間斷徵象的診斷陽性率大都在90%以上。晚期乳癌的徵象大都是多項合并出現。

2.乳腺導管X線造影 導管內上皮的惡性增生，可以完全阻塞導管，發生在末端導管和腺泡上皮的癌，常常見不到導管的梗阻，但是導管壁有充盈缺損和不規則的改變以及在極小的導管分支區見到惡性的微小鈣化點。有時也可以見到導管遠端突然中斷，斷端不整齊，也可表現為導管輕度擴張、扭曲、排列紊亂，充盈缺損或完全阻塞。擴張導管末端的病理性腫塊，可使其周圍的導管受壓和移位，邊界也參差不齊。

3.超聲檢查 乳腺癌的聲像圖的一般表現為：①腫塊內部回聲低弱，不均勻或粗糙性不均勻，常有顆粒樣鈣化斑點，多數聲影不典型;②邊緣凹凸不平或有角狀突起，邊界不清;③癌腫向周圍組織浸潤而形成周邊強回聲帶;④乳腺癌的縱徑與橫徑之比一般大於1;⑤後方多數等回聲，無彗星尾征，少數有聲衰減;⑥正常乳腺結構被破壞及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷;⑦中晚期腫塊較大，腫物侵犯皮膚、胸大肌或遠處轉移，轉移灶呈圓形或橢圓形邊緣清楚的均勻性低弱回聲。

其中浸潤性導管癌之腫塊邊界不整齊，有蟹足樣浸潤，內部為中等回聲，不均勻，常伴有壞死液性暗區;髓樣癌腫塊呈圓形，內部呈等回聲或部分無回聲區，後方有聲衰，邊界較光滑;硬癌腫塊邊界含糊不清，內部回聲增強，不均勻，腫塊後方有聲衰減;乳腺肉瘤腫塊較大，邊界清楚，可呈分葉狀，內部回聲低弱，後方聲衰不明顯。

乳腺彩超檢查，可提高乳腺癌診斷的敏感性、準確性，對放、化療的前後檢測、預測療效及預後有一定幫助。

4.液晶熱圖檢查 乳腺癌的熱圖表現多見：大於腫塊邊緣不齊的熱區，或有延伸的異常血管熱圖形。常合并或單獨出現異常血管熱圖形，如增多、加粗、迂曲及管徑不均、細分支的血管網、血管中斷或梗阻、星點熱及單側熱乳暈伴放射伸展的血管熱圖形等。

液晶熱圖診斷乳腺癌確診率為75%～80%，其操作簡便、無損傷，為普查篩診之首選方法，對乳癌的早期診斷有較高的敏感性。

5.近紅外線掃描檢查 乳腺癌為灰影較黑的實性腫塊影，癌灶體積越大，位置越表淺，其陰影灰度越低，周圍界限不清，形狀不規則，病灶附近可見血管管徑增粗、數目增多、走行紊亂，甚至扭曲中斷等。

目前主要用於診斷乳腺癌和鑒別乳腺病灶的良惡性，符合率約77%～88%。其無損傷，簡捷直觀，並有攝像、記錄等功能，與其他方法聯合應用，可提高診斷符合率。

6.乳腺冷光透照儀檢查 乳腺癌透照圖像大多有不同程度的暗區，境界不清，一般中央暗，邊緣清，或呈不均勻改變。部分較小的黏液腺癌、髓樣癌暗區可不明顯，若乳癌大小如蠶豆時，冷光透照可呈現一片漆黑，暗區大小與包塊大小相近。病灶區血管增多且紊亂，四周血管向暗區集中，或向暗區迂曲，牽拉成角，或血管在病灶區突然中斷，推動包塊可見血管隨暗區同步移位。

7.CT和MRI檢查 可作為乳腺攝影的補充，而不作為常規方法，可用於不能捫及的乳腺病變活檢前定位，檢查乳腺後區、腋部及內乳淋巴結有無腫大，有助於制訂治療計劃。

乳腺癌CT平掃，多數癌腫表現為不規則形腫塊，個別可呈圓形或橢圓形，直徑多為1～4cm，邊緣不光滑或部分光滑，呈分葉狀，可見長短不一、分布不均的毛刺。較大的癌腫，中央壞死液化後可顯示為低密度。增強後掃描一般表現為明顯強化，可均勻或不均勻。一般認為增強前後CT值增高到50Hu或更大，則診斷為乳腺癌的可能性更大。應用CT平掃和增強掃描，診斷乳腺惡性病變的準確性可達97%，一般可以檢查到直徑為6～8mm的癌腫。曾有報道CT診斷1例直徑為2mm×2mm的隱性乳腺癌。

乳腺癌在T1加權圖像上，癌腫表現為低信號區。在T2加權圖像上呈高信號，信號強度超過正常導管腺體組織，低於脂肪組織。黏液腺癌其信號強度明顯增高，類似於脂肪。硬癌信號強度低。炎性乳腺癌表現為大片狀邊界不清的高信號影，正常乳腺實質結構消失，類似於急性乳腺炎。用Gd-DTPA增強後掃描，黏液腺癌顯示最快和最明顯的增強，導管癌、小葉癌、髓樣癌和硬癌的增強速度和增強程度呈逐漸遞減的趨勢。增強後，癌腫的輪廓更清楚，大多數病例可以顯示腫塊的邊界。瀰漫浸潤性癌表現為癌腫及其周圍組織瀰漫性強化。

老年人乳腺癌的鑒別診斷

通過上述的臨床表現、體征、影像學檢查、細胞學檢查方法診斷乳腺癌並不困難，但對於早期患者應與乳房其他疾病相鑒別：

1.乳腺增生病 包括乳腺小葉增生和慢性囊性增生病，前者多為生理性，與月經有明顯關係，乳痛和腫塊在月經來潮後明顯消失。後者在月經後乳痛和腫塊消失不明顯，乳房仍可能觸及質韌軟似毛線團樣增生組織或片膜狀、顆粒樣增生塊。

2.乳腺纖維腺瘤 一般見於18～25歲青年婦女，常伴有月經不調，近年來30～40歲婦女發病率較高。腫塊不痛，光滑，多為單個，邊界清楚，活動度大，無皮膚粘連，腋部無淋巴結腫大。

3.導管乳頭狀瘤 常見乳暈旁有小腫塊，擠壓時有溢液，一般呈漿液性或帶有血色。可分為大、小導管內乳頭狀瘤，可疑時應做細胞學檢查，或做活體組織學檢查。

4.乳房結核 年輕婦女多見，常伴有結核病臨床表現，腫塊韌或軟，或潰破流液，細胞學檢查可以確診。

5.漿細胞乳腺炎 可作乳頭溢液細胞塗片檢查，進行鑒別診斷。

老年人乳腺癌的併發症

經血液循環轉移至遠處臟器，可出現相應體征，如胸腔積液、肺呼吸音減弱、肝大、腹部包塊、黃疸、骨轉移灶壓痛、截癱、偏癱、神經反射生理反射減弱或消失、病理反射引出等等。

老年人乳腺癌的預防和治療方法

由於乳腺癌的病因學複雜，發病機制尚未真正探明，欲使乳腺癌對廣大婦女健康的威脅降至最低限度，應加大「防」的投入。

1.一級預防 一級預防即病因預防，努力查明癌症的病因，減少或消除暴露於致癌物，針對病因和增強機體抗病能力方面採取措施。由於其病因複雜，故一級預防尚處在探索階段。

乳腺癌的危險因素某些是不可避免的，如月經、生育史等。但也有許多因素是人為的，通過對飲食方面的調整，如減少過量熱量攝入，降低脂肪的攝入量，減少過量的攝入肉類、煎蛋、黃油、甜食等，增加綠色蔬菜、水果、胡蘿卜素的攝入量，盡量避免暴露於電離輻射的範圍內等均可降低乳腺癌的危險性。

(1)改變生活方式：隨著經濟的發展，生活水平逐步提高，飲食成分中脂肪的比例逐步增加，如20世紀60～70年代，脂肪攝入量達到佔總熱量的35%～40%。脂肪高脂飲食增加乳腺癌的危險性儘管尚未最終定論，但國外專家已經主張逐步改變人們的飲食習慣與食譜。如美國曾禁止出售帶脂肪層的肉類，並宣傳鼓勵人們減少脂肪攝入量，使脂肪佔總熱量的百分比控制在25%左右。

(2)健康保健宣傳：對乳腺癌來講，減肥、保持理想體型，絕經後少用含雌激素類的藥物治療更年期癥狀，少飲酒，多參加體育鍛煉、社會活動，避免或減少精神心理緊張因素等，是非常重要的。並且加強對高危人群的預防。

2.二級預防 是指乳腺癌的良性病變，乳腺癌的臨床前期和原位癌的防治，包括篩查和早期發現計劃在癌症發展的早期識別病例，從而增大治癒的機會。

(1)乳腺癌普查(篩查)的原則，1980年國抗癌協會提議如下：

①大於20歲婦女，每月1次乳房自我檢查。

②20～40歲婦女，每3年接受醫生1次檢查。

③大於40歲婦女，每年接受醫生檢查1次。

④30～35歲婦女，要有1次乳房造影(X線片)作為以後檢查對照的依據。

⑤小於50歲婦女，根據個體情況，諮詢醫生是否需要行乳房造影，有乳腺癌家族史和個人史的，應諮詢醫生乳房造影的頻度。

⑥大於60歲婦女，每年乳房造影1次。

(2)乳腺癌的普查方法：普查方法一般採用乳腺X線攝影，特殊情況採用乳腺穿刺細胞學檢查。

①X線攝影的適宜年齡和間隔有不同看法，總的看來是年輕婦女乳腺組織處于敏感期，不適宜做X線攝影，絕經後婦女可間隔2～3年檢查1次。

②乳腺穿刺的組織學檢查：其特點為敏感性高，特異性強，診斷迅速準確，尤其對有腫塊或結節性病變難以定性時穿刺顯得更為重要。它是乳房X線攝影后，對有選擇性病例的進一步檢查，其選擇指征為：

A.對乳腺腫物的定性診斷。

B.對乳腺組織增生程度的測定。

C.對可移乳腺腫瘤病例的組織學和細胞學診斷。

D.進行乳腺組織或乳腺腫瘤組織的激素受體測定。

③乳腺冷光投照儀篩查最近也顯示出比較廣闊的應用前景。

(3)乳房自我檢查：

①此種方法被廣為接受的原因：

A.對人體無損傷。

B.經濟方便。

C.不需要專業人員參加檢查。

D.自檢確定能發生較早期的乳腺癌，自檢發現的乳腺癌瘤塊體積小，淋巴結轉移率低。如FOSTER等報道在自檢組中，乳腺癌5年生存率為75%，非自檢者為57%，自檢組5年生存率為76.17%，非自檢組為60.9%。

②乳房自我檢查方法：如果發現乳腺腫塊與月經周期無關，呈持續性存在，應去醫生那裡諮詢、檢查。

望診：在穿衣鏡前觀察乳房的外形，雙側乳房是否對稱，乳房皮膚是否有異常變化，如皮膚回縮、橘皮樣改變、隆起、水腫等。體位有3種：①坐直雙手掐腰，使胸大肌收縮;②坐直雙臂向上伸直;③站立雙臂向兩側伸直，向前彎腰，上身下彎與雙腿呈90°，乳房自然下垂。

觸診：檢查乳房是否有腫塊，硬結，腋淋巴結是否有腫大等，可平躺在床上，被檢者手臂上伸，被檢測肩部用枕頭稍墊高，用對側手指的扁平部觸摸乳房及腋窩淋巴結。乳房檢查時關鍵是手指併攏伸開，手掌手指呈一平面觸摸乳房，而不能用手指抓捏。

每月月經結束後7～10天自我檢查1次，檢查結果要與前1個月的結果做比較，如果發現下列情況，應去醫院諮詢檢查：①雙側乳房不對稱;②乳房有腫塊或硬結或質地較前變硬，呈片膜狀改變，且與月經周期無關;③乳房皮膚有諸如水腫、凹陷、不完整等;④乳房有溢液、凹陷;⑤乳暈區有「濕疹樣」改變。

3.三級預防 指對乳腺癌患者實施科學合理的綜合治療手段，防止臨床併發症不恰當的發生或過早死亡。尤其是晚期患者的積極治療，以延長患者的生存壽命和提高其生活質量，促進病人康復。一些發展中國家有30%～80%的乳腺癌患者到晚期才被診斷。因此努力改變乳腺癌三級預防的質量有重要的現實意義。

4.危險因素 月經初潮早、第1胎生育年齡晚和絕經晚，是乳腺癌最主要的3個危險因素。

(1)婚姻：未婚是乳腺癌的危險因素，事實表明修女、獨身婦女，結婚遲和婚姻持續時間短的女性，乳腺癌發病率高。

(2)初產年齡：生育因素中與乳腺癌發病危險性最有關的是初次足月產的年齡，初產年齡早會降低乳腺癌的危險性，而且足月妊娠對發揮保護作用是必需條件。初產年齡越早，危險性越小。20歲以前第一胎足月生產者，其乳腺癌的發病率僅為第1胎足月生產的30歲以上者的1/3，危險性隨著初產年齡的推遲而逐漸增高，初產年齡在35歲以後者的危險性高於無生育史者。

(3)產次：最近多數研究者認為產次的確是獨立起作用的因素，Leon1989年進行的前瞻性研究結論是：產次大於或等於5次與只有1次生產者相比，危險性為0.6。同時少數研究者報道多產次的保護作用僅僅是對50%以上可能患病的婦女起作用，對年輕者、多產次反而增加其患乳腺癌的危險性。

(4)哺乳：哺乳可降低乳腺癌的發病危險性，第一次生產後哺乳期長則乳腺癌危險性降低，哺乳總時間與乳腺癌危險性呈負相關。可能是哺乳推遲了產後排卵及月經重建，並使乳腺組織發育完美。

(5)人工絕經：卵巢切除可降低乳腺癌的危險性，卵巢切除的年齡越小，危險性越低，在35歲以前切除卵巢的婦女患乳腺癌的危險性為45～54歲自然絕經婦女的1/3，這種保護作用可保持終生。

(6)月經史：

①初潮年齡：初潮年齡小是乳腺癌的重要危險因素。初潮年齡早於13歲者發病的危險性為年齡17歲的2.2倍，通常認為初潮年齡推遲1年，患乳腺癌的危險性減少20%。月經規律年齡小，乳腺癌的危險性大，1年內規律者比5年才規律者患乳腺癌危險性大2倍。

初潮年齡與少兒期的營養、飲食有密切關係，隨著兒童期營養改善，月經初潮逐漸提前，這一現象可能與乳腺癌發病率上升有關。

②絕經年齡：絕經年齡遲，增加乳腺癌的危險性。45歲絕經比50歲絕經者，患乳腺癌的危險性減少30%，還有人認為45歲絕經比55歲絕經者患乳腺癌的危險性減少50%。絕經前乳腺癌的危險性大，絕經後乳腺癌的危險性小，絕經後僅是絕經前患乳腺癌危險性的1/6。人工絕經後，乳腺癌發病率降低，更年期長，月經不規律長的婦女，乳腺癌危險性增加，行經中婦女患乳腺癌發病率與雌激素的作用有關。患乳腺癌的婦女，循環雌激素濃度比普通人高2倍。

(7)體重：體重增加可能是絕經期後婦女發生乳腺癌的危險因素，而絕經期前婦女的體重增加與乳腺癌的危險性關係不大。

(8)脂肪飲食：飲食習慣改變，尤其是脂肪飲食，可以改變內環境，加強或延長雌激素對乳腺上皮細胞的刺激及增加乳腺癌的危險性。脂肪增加乳腺癌的危險性提高，可能與脂肪加速兒童期生長發育，提前性早熟，使乳腺上皮細胞較早暴露於雌激素及催乳素中，增加癌變機會有關。脂肪還能增加雄烯二酮轉化為雌激素，可能有增加垂體釋放催乳素的作用。另外，脂肪代謝旺盛，膽固醇代射高，轉化率高，卵巢以外的雌激素增加。

(9)乳腺癌與電離輻射的關係：電離輻射與乳腺癌的發病有關，其危險性隨照射劑量的增加而增大。

(10)乳腺癌與乳腺良性腫瘤的關係：乳腺小葉上皮高度增生和不典型增生時，與乳腺癌的發病可能有關，這些良性疾病可增加致癌或促癌物質的易感性。因此乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危險性。

(11)乳腺癌與家族關係：婦女有第一級直親家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危險性是正常人群的2～3倍，其危險性又與家屬的乳腺癌發病年齡及單、雙側有關。一級直親家族絕經前患乳腺癌如為單側，其家屬患乳腺癌的危險性為3.0，如為雙側，其危險性為8.0;一級直親家族絕經後患乳腺癌如為單側，其家屬患乳腺癌的危險性為1.5，雙側則危險性為4.0。

(12)乳腺癌與內分泌功能有關：當卵巢分泌激素過多，可導致乳腺癌的發生，當垂體與卵巢激素缺乏時，乳腺即不發育，乳腺癌也不易發生。更年期長期服有雌激素，可增加乳腺癌的危險性，睾酮有抑制或延緩腫瘤發生的保護作用。

老年人乳腺癌的西醫治療

(一)治療

1.手術治療 手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一，適應證範圍較廣，病灶僅局限於局部或區域淋巴結者，首選治療方法是手術。臨床常用方法有：①乳腺癌根治術;②乳腺癌擴大根治術;③乳腺癌改良根治術;④單純乳房切除術;⑤小於全乳房切除的保守方法。

(1)乳腺癌根治術：

①適應證：符合國際臨床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而無以下禁忌證者。

A.全身禁忌證：

a.腫瘤已有遠處轉移者。

b.一般情況差，已有惡病質者。

c.重要臟器有嚴重疾病，不能耐受手術者。

d.年老體弱，不適合手術。

B.局部病灶禁忌證：

a.Ⅲ期患者有以下情況之一者：皮膚橘皮水腫，超過乳房面積一半以上;皮膚有衛星結節;腫瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴結腫大，且證實為轉移;鎖骨上淋巴結腫大，病理證實為轉移。

b.有以下5種情況中任何2項以上者：腫瘤潰破;皮膚橘皮水腫，佔全乳面積的1/3以上;腫瘤與胸大肌固定;腋淋巴結最大直徑超過2.5cm;淋巴結彼此粘連，或與皮膚或深部組織粘連。

(2)乳腺癌擴大根治術：是指在乳腺癌根治術的同時，切除胸骨旁(即乳內血管旁)的淋巴結。適用於原發癌位於乳腺的中央區或內側者，尤其臨床檢查腋淋巴結有轉移者。

(3)乳腺癌改良根治術：適用於乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者，與乳腺癌根治術的主要區別是保留了胸大肌或同時保留胸小肌，對腋窩淋巴結的消除與一般根治術同樣進行。術後是否需要輔助治療與一般根治術相似，主要視腋淋巴結的病理檢查有無轉移、腫瘤細胞的分化程度及激素受體測定等。有兩種方式：①保留胸大肌的改良根治術。②同時保留胸大肌、胸小肌的改良根治術。

(4)單純的乳房切除術：

適應證：①原位癌;②微小癌，濕疹樣乳腺癌病灶僅限於乳頭者;③年老、體弱、一般情況差、不適合於根治手術者，可採用單純乳房切除術，必要時行術後放射治療;④局部晚期病灶，作為綜合治療的一部分。

(5)小於全乳房切除的保守治療方法：腫瘤應小於4cm，與皮膚、胸肌等無粘連，腋部可以有腫大的淋巴結，但與胸壁及腋部血管神經束無粘連，同時乳房必須足夠大使切除後有滿意的外形。

2.乳腺癌的放射治療

(1)乳腺癌保守手術加放射治療：

①保守性手術加放射治療已被確認為一種治療早期乳腺癌的方法，這種方法的生存率與乳腺根治術的生存率相同，並且保留了乳房。

②保守手術加放射治療的適應證：

A.乳腺為單發病灶。

B.保守手術加放療的主要標準是乳房體積與腫塊大小之比。因為治療的目的是完整地切除原發腫瘤，保持乳房美觀，腫瘤>4～5cm就不宜採取此種方法，因此腫瘤最大直徑≤3cm。

C.乳腺腫瘤位於乳暈區以外的部位。

D.腋窩無腫大淋巴結或有單個可活動的腫大淋巴結。

E.病人年齡在35歲以上，願意接受保留乳房的治療方法者。大多數學者主張對腋窩淋巴結做切除術，腋窩清掃的範圍以Ⅰ、Ⅱ組的淋巴結為宜，單獨Ⅲ組淋巴結轉移的發生率很低。

③放射治療劑量：乳腺切線野的照射劑量為4500～5000cGy/4～5周，1次/d，每次劑量180～200cGy。如果原發腫瘤已徹底切除，對原發病灶區再追加劑量1000cGy。如果原發病灶切除不徹底，需追加劑量1500～2000cGy。追加劑量時的照射區應以手術瘢痕外2cm。區域淋巴結引流區的劑量為4500～5000cGy/4～5周。腋窩做單獨放療時照射劑量為6500～7000cGy/6～7周。

(2)乳腺癌的術前放射治療：局部晚期乳腺癌的病例常採用術前放射治療加 根治術的綜合治療。

①術前放射治療指證：

A.一般認為乳腺腫瘤>5cm時，不論腋淋巴結受累與否均應進行術前放射治療。

B.原發灶較大，估計直接手術有困難者。

C.腫瘤生長迅速，短期內明顯增大者。

D.原發灶有明顯皮膚水腫，病灶與胸肌粘連，腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。

E.採用術前化療腫瘤縮小不明顯的病例。

②術前放射性技術，患者去枕平卧，上臂外展。乳腺切線照射野的範圍，上界一般在第2前肋水平。下界在乳房皺摺下2cm，外切線野在腋中線或腋後線，內切野在體中線健側3～4cm。這樣內乳淋巴結也包括在照射範圍內。因為術前放射治療病例均為局部晚期病例，無論病變在哪一象限，腋下和內乳的淋巴引流都應重視。並包括在放射治療計劃中，認為內乳淋巴引流區應視為術前放射治療常規照射區。腋鎖聯合野，患者仰卧、去枕，上臂內收靠體，上界平甲狀軟骨的環甲溝，下界第2前肋，與胸壁切線野的上界共用一條線，內側體中線，外側肱骨的1/2處。X線模擬機下定位避開肱骨頭。

(3)乳腺癌的術後放射治療：

①術後放射治療的適應證：

A.腫瘤病灶≤5cm，位於乳腺外象限，而腋淋巴結陰性者，一般不做術後放療。

B.原發腫瘤位於乳腺外象限，而腋淋巴結3個以上或1/3以上陽性者，應照射同側鎖骨上區、腋頂部和內乳區。

C.原發腫瘤位於乳腺內象限，腋淋巴結陰性者，應單照內乳區。

D.原發腫瘤位於乳腺內象限，腋淋巴結陽性者，照射同側鎖骨上區、腋頂部和內乳區。

E.原發腫瘤位於乳腺中央區者，照射內乳區。

F.根治術後病例，胸壁不進行常規照射，但改良根治，術後胸壁遺留較厚，病灶>5cm，需要照射胸壁。並包括同側鎖骨上區、同側腋窩及內乳區，目前常把內乳區包括在胸壁照射野中。

②照射劑量：術後放射治療的劑量以5000CGy/5周為宜。

③術後放射治療技術：腋鎖聯合野(包括腋窩、腋頂、鎖骨上區)的照射範圍，上界平環甲軟骨水平，下界第1前肋骨端水平，如照射胸壁時，其下界與胸壁切線野的上界共用一條線，為第2前肋水平。內界應充分包括位於胸鎖乳突肌鎖骨頭附著處深部的淋巴結，頭偏向健側時設在體中線健側1cm處，機架再向健側偏15°以保護氣管、食管及脊髓，外界在肩關節內側。由於腋窩淋巴結和鎖骨上淋巴結的深度不同，腋鎖聯合野照射到鎖骨上區腫瘤量5000cGy時，腋窩劑量還不足，需要從背部設一野補充腋窩劑量。該野的上界位於鎖骨下緣，內界胸廓內1cm，外界肱骨1/2處，下界平第8後肋。內乳野照射範圍：上界平切跡，下界平乳暈皺摺處(必須包括)1～6肋間的內乳區淋巴結，內界為體中線，外界在體中線旁開5cm處，內乳野的深度按皮3cm計算，此種照射技術方法簡單，內乳區劑量可靠確實，肺受量小。體位採用仰卧，去枕、兩臂靠體垂照。

(4)局部晚期乳腺癌的放射治療：局部晚期乳腺癌例，一般指ⅢB期或Ⅳ期(鎖骨上有淋巴轉移)的乳腺癌。即乳腺和區域淋巴引流區有嚴重病變，但尚無遠地臟器轉移的病例。此類病人單靠手術治療，其局部複發率很高，並能促進病變擴散。對局部晚期乳腺癌，美國BJ肯尼迪認為，局部晚期乳腺癌患者有極高的局部和遠地轉移的危險，無論激素受體和絕經狀態如何，聯合化療、手術、放射治療都是積極的治療方法。他認為，首先應選用以多柔比星(阿黴素)為基礎的輔助化療，一般給予2～4個周期的治療後，可使一些在技術上不能手術的腫瘤轉變為可手術治療，對仍不能手術治療的患者，可給予姑息性放療，對適宜進行乳腺切除術的患者，手術後再給予幾個周期化療，可以減少遠地轉移的發生。最後，可採用放射治療減少局部複發。胸部晚期乳腺癌是需要化療、放療、手術三者，根據具體病例，綜合治療的病種，靠其中某一種治療方法是遠遠不夠的。

(5)乳腺癌遠地轉移的放射治療：

①骨轉移的放射治療：放射治療骨轉移疼痛快而有效。有延長生存期，提高生存質量的作用，骨轉移放療後，80%～90%病人可以獲得較持久的止痛效果，70%以上病人緩解期達3個月。生存期超過1年的患者中，50%～60%的病人可持續緩解或者直到死亡，僅有孤立的骨轉移時，常規劑量放療後，有的病人可2～3年以上長期緩解。骨轉移後的放射劑量使用較靈活，波動範圍1000～5000cGy/1～5周，也有單次劑量800或1000cGy，以病灶為中心外放1～2cm。如果椎體有轉移時，定位要包括患病椎體鄰近正常椎體的1/2。有的患者出現全身多發骨轉移，包括肋骨、肩胛骨、頸、胸椎骨等處骨轉移，此時可採用上或下半身照射技術，此種照射面積大，可導致骨髓抑制，因此一般都是一次給量800～1000cGy。

②放射治療乳腺癌腦轉移其有效率77～83%。定位方法是，如全腦照射，下界以眉弓結節至外耳孔至枕骨粗隆連線，前界、後界、上界均為體緣。孤立病灶的定位方法是，用頭顱CT、核磁片計算病灶上、下、前、後界的位置，外放1～1.5cm即可。

③乳腺癌肺轉移的治療主要依靠放射治療。病灶較少時，可分別單獨制定照射野，以病灶為中心，適當外放1cm左右，肺的吸收劑量達4500cGy/4～5周後，視病灶退縮情況而定，如果病灶基本情況消失，不需繼續加量，如果病灶退縮不明顯，可將腫瘤劑量加至6500～7000cGy。採用姑息劑量達到抑制病灶生長的目的即可，不必劑量過高。多採用雙側全肺照射，腫瘤吸收劑量2000cGy，單次劑量100cGy，經上述治療後，50%以上的病例均可獲得明顯緩解，X片提示病灶明顯縮小，密度變淡，停止放療後的一段時間內癥狀，體征可進一步改善。對各別殘留病灶較大者，可縮小照射野，繼續追加劑量至4000cGy。

3.化療 在乳腺癌的全程治療中，化療占重要的地位。①術前化療方法，稱新的輔助化療。優點是：控制原發病灶，最大限度地使晚期腫瘤縮小，臨床期別降低，以便能夠手術切除或能夠放療;控制微小轉移病灶，控制縮小轉移灶是提高治癒率的關鍵。②惡性腫瘤經根治性的切除後，為了進一步消滅體內可能存在的微小轉移癌灶，採用輔助化療，亦稱保駕化療。③術後輔助化療的原則：儘早開始，一般在手術後2周內，無特殊情況，至遲不宜超過術後4周;用藥量要大，以早期殺凈殘存癌細胞，早日結束化療;用藥期限：0.5～1年最佳，個別病例可稍延長，但超過1年半以上認為有害無益;術後輔助化療應採用聯合化療方案。

(1)可切除性乳腺癌的輔助治療：

①CMF方案：環磷醯胺，100mg/(m2.d)口服，d1～14 q28d×6;環磷醯胺，600mg/(m2.d)靜注，d1 q28d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2.d)靜注，d1，8 q28d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2.d)靜注，d1，8 q28d×6。

評價：無論選擇口服還是靜脈給環磷醯胺的方法，這個方案對於可切除腫瘤的乳癌病人都是有效的並能很好地耐受。這是一個標準治療方案，必須使用全劑量。這就是所謂的CMF「1，8天方案」或「4周方案」。若從東方民族體質上的考慮增強對骨髓的保護，可於第11天後加用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)，連用7～10天。

②CMF方案：環磷醯胺，60mg/(m2.d)靜注，d1 q21d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2.d)靜注，d1 q21d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2.d)靜注，d1 q21d×6。

評價：與「4周方案」不一樣的是這一「3周方案」從強度來看略低，但對1～3個淋巴結陽性的乳腺癌病人術後輔助化療的結果是相似的。Molitemi等的研究表明：手術後的病人經過12個周期即2個療程的CMF輔助化療後有89%的病人可以活過5年。有1～3個陽性淋巴結者，5年無複發生存率為75%。此後的一系列對比研究顯示6個月的化療與12個月或24個月的化療效果一樣，但毒性較低。

③FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2.d)靜注，d1，8 q21～28d×6;多柔比星(阿黴素)，50mg/m2靜注，d1 q21～28d×6;環磷醯胺，500mg/m2靜注，d1 q21～28d×6。

評價：此方案及其各類改良方案從1974年就開始使用了，因此它的效果和毒性已為大家所熟知。雖然並未隨機對比研究來證明這一含有蒽環類的方案一定優於CMF方案，但從治療轉移性乳腺癌的各種資料來推測，。多柔比星(Doxorubicin)如果說不是惟一最好的也是最好的藥物之一。

期盼治癒是一個很現實的輔助治療的目的，而對轉移性腫瘤的治療只能達姑息性的目的。因此，對輔助性治療方案要考慮用最強有力的藥物聯合進行是合乎邏輯的。把多柔比星(Doxorubicin)省下來留著複發時使用不是合理的、符合長遠戰略利益的作法，特別是對年青的、絕經期前的婦女更是如此。只要多柔比星(Doxorubicin)的總累積劑量不超過300mg/m2，心臟毒性的發生率只佔1%或不到，即使衝擊性(bolus)給葯也無妨。

④A→CMF方案：多柔比星(阿黴素)，75mg/(m2.d)靜注，d1 q21d×4;環磷醯胺，600mg/(m2.d)靜注，d1 q21d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2.d)靜注，d1 q21d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2.d)靜注，d1 q21d×6。

評價：這是一個療效好、耐受性好、被高度重視的方案。在一些腫瘤中心作為標準方案來使用，主要治療3個以上淋巴結陽性病人。但應指出的是：該方案不像其他標準方案那樣做過廣泛深入的研究。

(2)可切除性乳腺癌的新輔助治療

FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2.d)靜注，d1，8 q21d×3;多柔比星(阿黴素)，50mg/m2靜注，d1～2 q21d×3;48h灌注;環磷醯胺，500mg/m2，d1 q21d×3。

評價：在局部晚期乳腺癌，術前進行新輔助化療或誘導化療可給醫生和病人均帶來一定好處。使醫生可以觀察瘤床縮小的效果並估計患者遠期的預後。如果腫塊縮小明顯，不一定非做改良根治性乳腺切除術而可用能保留乳腺的腫塊切除加腋窩清掃術取而代之。由於含有多柔比星(Doxorubicin)的方案比其他方案有更高的有效率，因此，如果術前的目的是要最大限度地縮小瘤塊，FAC方案應該是一個很好的選擇。通常術前應給3～4個周期的治療並仔細觀察第3個周期後的腫瘤縮小情況。事實上，90%的局部晚期乳腺癌患者均會有客觀縮小。術後的病理結果，尤其是所剩瘤塊的大小和所累及的淋巴結數量可預測後果。4個或更多淋巴結陽性是不好的徵兆，表明不可能長期無病生存。這類病人應考慮給予更強的新的治療方案。

(3)激素抗拒性轉移性乳腺癌的治療

①FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2.d)靜注，d1，8q21d×6 cycles or more;多柔比星(阿黴素)50mg/m2靜注，d1 q21d×6 cycles or more：環磷醯胺，500mg/d，d1 q21d×6 cycles or more。

評價：聯合化療對於激素治療失敗或受體陰性而從激素治療中受益機會很小(≤10%的病人，可以起到延長生命和改進生活質量的作用。FAC方案在這方面的作用首次報道是在1974年並一直作為一個標準方案在使用。此後，經改良變成多柔比星(Doxorubicin)的連續灌注以減少心臟毒性和噁心等胃腸反應。臨床確認450mg/m2為多柔比星(Doxorubicin)累積量的最高上界安全標準。可在多柔比星(Doxombicin)給葯前小壺給予多柔比星(Doxombicin)以減少充血性心力衰竭的發生。

②PA方案：紫杉醇，200mg/m2靜注，d1 q21d;3h灌注;多柔比星(阿黴素)60mg/m2靜注，d1 q21d。

評價：紫杉醇和多柔比星(Doxorubicin)在乳腺癌的治療中都是最強的藥物。Gianni等的研究表明兩葯合用的總有效率為94%，包括完全緩解率(CR)41%。中位隨訪1年後，完全緩解者的緩解期為8個月(2～18個月)，部分緩解者(PR)的緩解期為11個月(1～15個月)。

在1996年該方案尚未成為標準治療方案。因為PA方案可產生高達21%的心臟毒性反應。目前採取限制多柔比星(Doxorubicin)的總累積劑量不得超過360mg/m2和Dexrazoxane心臟保護劑的方法。由於PA方案非常有效，最終有可能成為標準治療方案，因此更深入廣泛的研究正在進行中。根據醫科院腫瘤醫院自己的經驗，東方民族的病人在使用這類聯合化療方案時，紫杉醇的劑量最好不要超過175mg/m2，甚至相當一部分病人還需用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)保護骨髓造血功能。多柔比星(阿黴素)也最好是連續靜脈輸注24h而代替一次性靜脈衝入給葯。

③NFL方案：

方案A：米托蒽醌，12mg/(m2.d)靜注，d1 q21d;氟尿嘧啶，350mg/(m2.d)靜注，d1～3 q21d;亞葉酸鈣(醛氫葉酸)，300mg/d靜注，d1～3 before;氟尿嘧啶(5-FU)，q21d。

方案B：米托蒽醌，10mg/(m2.d)靜注，d1 q21d;氟尿嘧啶，1000mg/(m2.d)靜注，d1～3 q21d;24h灌注;亞葉酸鈣(醛氫葉酸)，350mg/m2靜注，d1～3 q21d。

評價：轉移性乳腺癌目前仍是不易被治癒的腫瘤，因此任何姑息性化療方案的有效性和毒性二因素的權衡都是應被考慮的重要因素。NFL方案是一個既有效，毒性又相對小的選擇。對於不願用多柔比星(Doxorubicin)的情況可以考慮。

義大利Bari腫瘤研究所從1993年5月以後連續收治了67位經病理證實的轉移性乳腺癌的病人。所用方案為NFL方案A，只是Leucovorin劑量改成150mg/d。在可評價的66名病人中，ER受體陽性者11名，陰性者12名，不明者43名。主要轉移部位：內臟31名，骨16名，軟組織19名。1年前進行過輔助化療者30名，其中17名用過蒽環類藥物，進行過激素治療者25名。總的有效率(CR+PR)為53%(包括CR率27%)。該方案毒性可耐受，脫髮僅佔15%，噁心嘔吐16%，Ⅲ、Ⅳ級白細胞下降30%，Ⅲ、Ⅳ級血小板下降7%，口腔炎和腹瀉10.5%。因此認為這個方案有較高的療效和較低的毒性，病人都比較樂於接受。

④EAP方案：多柔比星(阿黴素)，20mg/(m2.d)靜注，d1，7 q28d;依託泊苷(足葉乙甙)，70mg/(m2.d)靜注，d4～6 q28d;順鉑，50mg/(m2.d)靜注，d2，8 q28d

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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