縮窄性心包炎　　

疾病概述

慢性縮窄性心包炎是由於心包慢性炎症所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環障礙的疾病。

慢性縮窄性心包炎多數由結核性心包炎所致。急性化膿性心包炎遷延不愈而成者約佔10%，其他亦可由風濕、創傷、縱隔放療等引起，占極少數。我國導致這方面炎症最多見的原因是結核和化膿性感染其次為黴菌或病毒感染等。

普遍增厚的心包束縛心臟，全身各臟器淤血，出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等徵象。結核性心包炎可在急性期後3～6個月出現癥狀。常見的有疲乏、氣短、尿少、腹脹、食慾減退、腹水、肝大乃致全身水腫者，呼吸困難加重。心電圖,超聲心動圖,X線右心導管檢查可診斷。

慢性縮窄性心包炎一旦確定診斷，應儘早手術治療。

術前應根據病人情況作好準備工作。如限制鈉鹽、適當應用利尿劑(速尿，雙氫克尿塞)，維持水電解質平衡，加強營養，補充蛋白質、維生素、小量輸血或血漿、結核性病人抗癆治療，以及適量排除胸水腹水等。　　

疾病分類

心血管內科　　

疾病病因

縮窄性心包炎繼發於急性心包炎，其病因作我國仍以結核性為最常見，其次也見於心包外傷後或類風濕性關節炎的病人。黴菌或病毒感染未及時得到治療，也可以導致本病的發生。有許多縮窄性心包炎病人雖經心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病。　　

病理生理

1、病理

急性心包炎後，隨著積液逐漸吸收可有纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部受限。心包增厚可為全面的，也可僅限於心包的局部。心臟大小仍正常，偶可較小；長期縮窄，心肌可萎縮。心包病理顯示為透明樣變性組織，為非特異性；如有結核性肉芽組織或乾酪樣病變，提示為結核性病因。

2、病理生理

心包縮窄使心室舒張期擴張受阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。為維持心排血量，心率必然增快；同時上、下腔靜脈迴流也因心包縮而受阻，出現靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝炎九大、腹水、下肢浮腫等。吸氣時周圍靜脈迴流增多而已縮窄的心包使心室失去適應性擴張的能力，因此靜脈壓反而增高，形成了吸氣時頸靜脈更明顯擴張的現象，稱Kussmaul征。　　

癥狀體征

心包縮窄多於急性心包炎後1年內形成，少數可長達數年。常見癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關。

體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快。可見Kussmaul征。患者腹水常較皮下水腫出現得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見者相反。產生這種現象的機制尚未肯定，可能與心包的局部縮窄累及肝靜脈的迴流以及與靜脈壓長期持續升高有關。心臟體檢可發現。心尖波動不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音；後者系一額外心音，發生在第二心音後0.09－0.12秒，呈拍擊性質，系舒張期充盈血流音心包的縮窄而突然受阻並引起心室

1、實驗室檢查

（1）X線檢查：心臟陰影大小正常或稍大，心增大可能由於心包增厚或伴有心包積液，左右心緣正常弧弓消失，呈平直僵硬，心臟搏動減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見心房增大。

（2）心電圖：多數有低電壓，竇性心動過速，少數可有房顫，多個導聯T波平坦或倒置。有時P波增寬或增高呈「二尖瓣型P波」或「肺型P波」表現左、右心房擴大，也可有右心室肥厚。

（3）超聲心動圖：可見右心室前壁或左心室後壁振幅變小，如同時有心包積液，則可發現心包壁層增厚程度。

（4）心導管檢查：右心房平均壓升高，壓力曲線呈「M」形或「W」形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張早期低垂及舒張晚期高原的圖形，肺毛細楔嵌壓也升高。

2、診斷

典型縮窄性心包炎根據臨床表現及實驗室檢查診斷並不困難。臨床上常需要輿論肝硬化、充血性心力衰竭及結核性腹膜炎相鑒別。限制型心肌病的臨床表現和血流動力學改變與本病很相似，兩者鑒別可能十分困難，必要時需通過心內膜心肌活檢來診斷。　　

鑒別診斷

縮窄性心包炎臨床上診斷時容易造成誤診。由於心包纖維化、鈣化而束縛心臟,影響心臟的舒縮功能。最終以循環障礙或肝腎功能不全而出現一系列臨床癥狀,加之本病的亞臨床型多於臨床型,繼發性多於原發性,繼發性患者的臨床表現易被原發病所掩蓋,是造成誤診、漏診的主要原因;病史採集不全面,體格檢查不仔細,遺漏了某些重要體征,尤其是對心臟受壓的特殊表現重視不夠,或未及時行其他各項有關檢查,故容易造成誤診。因此在診斷時，應嚴格地與各種可能的疾病進行鑒別診斷。臨床上主要是需要與肝硬化、充血性心力衰竭、結核性腹膜炎相鑒別，縮窄性心包炎在臨床表現和血流動力學上與限制型心肌病很相似，必要時可通過心內膜活檢來診斷。　　

治療方案

早期施行心包切除術以避免發展到心源性惡液質、嚴重嚴重肝功能不全、心肌萎縮等。通常在心包感染被控制、結核活動已靜止即應手術。

一旦確診，應在急性癥狀消退後，及早考慮心包剝離手術，以免發生心肌萎縮而影響手術療效。手術前應卧床休息。低鹽飲食，酌情給予利尿劑，有貧血及血清蛋白降低者，應給予支持療法，改善一般狀況，有活動性結核病者，在手術前後均應積極進行抗結核治療。對病程較長，心功能減退較明顯者,術前或術後可給予強心劑，小劑量西地蘭或地高辛，以防萎縮的心肌在增加負擔後發生心力衰竭。單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療，心肌對強心劑反應差或肝腎功能很差者，不宜手術。　　

併發症

1.低心排在心包剝離過程中，由於急性心臟擴張，特別是右心室表面心包剝除後，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產生急性低心排。因此，術中應限制液體輸入，左心室解除縮窄後，立即應用西地蘭及速尿，在強心的同時，排隊過多液體減輕心臟負擔。術後12～48h之內，應用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對藥物反應效果較差，低心排不能糾正，可使用主動脈內氣囊反搏。

2.膈神經損傷左前外側切口在開始心包剝脫之前，KirklinJW提出應先游離左側膈神經，儘可能隨同膈神經多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經，可造成膈肌的矛盾呼吸運動，影響氣體交換。不利於呼吸道分泌物的排出。

3.冠狀動脈損傷在分離前室間溝部位時，要格外注意，勿損傷冠狀動脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時，可以留置不予處理，不可勉強切除。

4.心肌破裂對於嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強剝除。對於剝離界限不清，嚴重粘連時，可將增厚的心包作「井」字切開，部分地解除心肌表面束縛。萬一發生心肌破裂時，術者用左手食指平壓在裂口上，利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍，可挽救病人的生命。　　

預防

本病主要是針對病因進行預防，積極治療原發性疾病，對於確診結核性感染或懷疑結核性感染而引起本病的患者，出院後應繼續抗結核治療，告知患者切勿隨意停葯，需按醫囑足量足時間服藥。還要指導患者合理膳食、加強營養支持，以提高身體的抵抗力。　　

安全提示

1、斜坡卧位，卧床休息。

2、給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，有水腫時給低鹽飲食。

參看

• 《心臟病學》- 縮窄性心包炎

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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