再創奇蹟：史無前例的高難度胸廓畸形手術再獲成功

【導讀】一例極其罕見的高難度胸廓畸形今天（2016年11月14日）上午在我科手術成功，患者本為單純漏斗胸畸形，1年前在某地完成Nuss手術後，不但漏斗胸沒有消除，反而導致畸形加重，最終形成了一種極其複雜且罕見的胸廓畸形。除胸廓畸形外，患者尚出現了脊柱側彎、自發性氣胸等病症。今天上午，我們在全麻下為患者實施了手術治療，手術採用我們獨創的矯形技術，獲得了特別很是理想的效果。

（我的手術團隊成員，左起：王文傑，龍偉光，王文林，孔全）

患者，男，16歲，因“漏斗胸術後畸形加重1年，呼吸不適6月”於4天前入我院。患者自幼發現“漏斗胸”，日常平凡無任何不適。1年前在當地某醫院因“漏斗胸”實施“NUSS”手術，術中醫生將一條鋼板放入體內。術後前胸壁凹陷依然存在，並逐漸出現其他嚴重畸形，此後整個胸廓完全扭曲，喪失基本的形狀，成為極其複雜的胸廓畸形，此外患者尚合併脊柱側彎。2月前患者出現“自發性氣胸”，在當地醫院實施微創手術，對雙側肺大泡進行結紮，未對胸廓畸形進行任何處置懲罰。

第一次手術後，患者感胸部劇烈痛苦悲傷。6月前，患者入手下手出現呼吸不適，曾到多家醫院就診，但因畸形複雜而未完成治療。

入院查體：胸部皮膚有七個陳舊性手術疤痕，胸廓外表嚴重畸形，前胸壁正中下方可見縱行溝狀凹陷，凹陷左側胸壁隆起，隆起外側低平，胸廓前後徑縮短，脊柱側彎。左側呼吸音低，未聞及羅音。HR70次/分，律齊，未聞及心臟雜音。

圖1，胸廓外觀嚴重畸形，可見多處陳舊性手術疤痕，前胸壁正中下方可見縱行溝狀凹陷，凹陷左側胸壁隆起。

圖2，側面觀畸形更加嚴重，前後徑縮短，可見第一次手術鋼板的輪廓。

圖3，脊柱明顯側彎，胸廓雙側不合錯誤稱。

住院期間行X線、CT檢查。X線提示重度複合型胸廓畸形，可見胸壁內鋼板影，脊柱側彎。CT提示胸廓複合型畸形，胸骨下端凹陷，左側前胸壁前突，心臟位於左側胸腔，胸壁內可見鋼板影，脊柱側彎。

圖4，X線正位片可見第一次手術鋼板影，脊柱側彎，胸廓左右不合錯誤稱。

圖5，X線側位可見覆雜胸廓畸形，胸骨與脊柱之間距離明顯縮短。

圖6，CT截面圖提示左側前胸壁畸形凸起，心臟位於左側胸腔，受壓明顯。

圖7，CT縱切面圖顯示，脊柱側彎，心臟位於左側胸腔，鋼板位於心臟前表面。

圖8，三維重建側位圖提示重度胸廓畸形，胸廓基本結構嚴重破壞。

圖9，三維重建正位圖提示胸廓畸形，脊柱側彎，胸廓左右不合錯誤稱，可見第一次手術鋼板影。

圖10，三維重建後視圖提示脊柱側彎，胸廓左右不合錯誤稱。

術前診斷：重度複合型胸廓畸形，脊柱側彎

手術經過：今天上午（2016年11月14日）在全麻下行胸廓畸形矯正手術。患者採用平臥位，先於雙側胸壁陳舊性手術瘢痕處做切口，入胸壁後鬆解鋼板的固定結構，將鋼板弧度縮小後，一端套導引管，取出鋼板，置入導引管。於前胸壁正中陳舊性手術瘢痕處切開皮膚，並將切口向上延長5CM左右，遊離皮下組織及肌肉組織，將局部凹陷的胸壁以及凸起的胸壁骨性結構完成顯露。於凸起的最頂部橫斷凸起處的肋骨和肋軟骨，將凸起的骨性結構充分前拉。

術中見胸壁結構與心包之間嚴重粘連，心臟被擠入左側胸腔，創面廣泛滲血。充分遊離粘連。將胸骨下段連同連接的左側前突的數條肋軟骨充分前拉，然後將凸起部分下壓至胸壁正常的平面。使用3條Matrix RIB塑形板對離斷的局部進行塑形，塑形板一端位於肋骨，另外一端位於胸骨，其弧度基本接近正常胸壁的弧度，使塑形後的胸壁基本恢復正常形態。

將導引管的兩端分別置放於比較高位的鄰近肋間，將一條PARK’S塑形鋼板彎曲成適當形狀後，以引導管引入胸腔內並進行翻轉，使胸壁凹陷的部分被撐起。然後以兩條弧度適中的PARK’S塑形鋼板置入下位胸壁骨性結構的表面，並與骨性結構進行牢固固定。徹底止血，充分引流，依解剖結構依次關閉切口的各層。手術結束。

圖11，術後胸廓側面觀，外表已恢復基本的形狀，隆起消失，凹陷消失。

圖12，術後胸廓正面觀，左右基本對稱，畸形消失，形狀基本正常。

評論辯論胸廓畸形是一類較為常見的胸壁疾病，該疾病最多見的為漏斗胸，其次為雞胸，此外尚有很多其他複雜的畸形，比如桶狀胸、扁平胸、POLAND綜合徵，以及最為麻煩的胸廓發育不良綜合徵。我們曾完成超過1000例各類胸廓畸形，而且上述所有的畸形我們都有過手術的經驗，但該患者的畸形卻是我們接診的最複雜也是難度最大的畸形，其特徵施展闡發在如下幾個方面：

其一，畸形不典型，為複雜的複合型胸廓畸形。該畸形並不是單一的畸形，也不是簡單雞胸與漏斗胸的相加，患者的胸廓已經改頭換面，根本無法用簡單的NUSS手術或者所謂的反NUSS手術完成治療，甚至用我們之前設計的“三明治”手術也無法完成手術。沒有現成的方法，其難度不可思議。這樣的手術需要根據畸形的特點進行個性化設計，否則手術難以完成。

其二，由於患者已經做過兩次手術，胸壁與心臟之間已有嚴重粘連，且胸廓因為兩次手術而嚴重變形，那麼要想在二者之間放置鋼板，並完成相關的操作，危險將特別很是巨大，不但容易造成嚴重出現，甚至可能導致心臟損傷而有生命危險。

其三，前兩次胸壁手術完成後，手術野結締組織增生，滋養血管生長無序，很容易造成術野的大量滲血，這對手術極其不利。

其四，患者存在明顯的脊柱側彎，這會對前胸壁結構造成嚴重影響，這種約束對前胸壁的整形特別很是不利。

其五，材料的限制。胸廓畸形手術完成的前提是有良好的材料，而現有的材料基本上都是針對其他特殊畸形設計的。該患者手術特殊，沒有專門的材料，這為手術帶來了巨大的困難。

為了解決如上的難題，我們設計了一整套細緻的手術方案，該方案的實施，保證了手術最終獲得成功。我們的具體方法如下：

第一，優先取出第一次手術的鋼板。此鋼板完全多餘，已成為所有操作的障礙，因此在所有操作完成之前，必須先將其取出。但由於粘連的存在，使得再次放入鋼板特別很是危險。為了化解這樣的危險，我們採用導引管進行引導，先用鋼板引導導引管，將導引管放到適當位置後，再引入新鋼板，這使得最危險的操作化解為特別很是安全的操作。

第二，前突胸壁結構的處置懲罰。如果將這樣的結構直接切除，胸廓周徑將縮小，這對獲得滿意效果特別很是不利。我們的方法是將此處畸形徹底整形，使外表完全恢回覆復興有形狀。具體方法是將畸形部位離斷，然後用MatrixRIB塑形板進行塑形。

第三，對胸壁其他結構的處置懲罰。凸起的胸壁被再次平放入胸壁後，胸壁的結構發生巨大變化。為了維持一個較為正常的胸廓形狀，我們採用了“類三明治”的手術方法進行進一步的塑形。具體方法是用一條鋼板將凹陷的部位撐起來，然後用兩條鋼板從表面對凸起的部位進行壓迫，並將鋼板下方凹陷的骨性結構提拉起來，最終使整個胸壁的骨性結構都沿塑形鋼板的形狀進行塑形。

經過如上的處置懲罰，本例複雜的胸廓畸形終於獲得了滿意的矯治。總結該手術的全部救治過程，我們的經驗可以總結如下：

其一，不要放棄任何一個胸廓畸形患者。胸廓畸形患者是一個特別很是痛苦的人群，除外表的煩惱外，經常會忍受肉體方面的煎熬，這類患者需要盡最大可能實施治療。但是，有些畸形似乎成了醫生眼中的“絕症”，多數醫生沒有膽量完成這樣的手術，這無疑是醫生的悲哀。我們認為，只要能對畸形手術細節進行良好的設計，並做好充分的準備工作，就沒有治不好的畸形。.

其二，不要拘泥於一種手術體式格局。目前單一畸形的治療開展比較普遍，方法也基本一致，但當面對複雜畸形時，醫生往往一籌莫展，無從下手。其實每一種畸形都有其自身的特點，只要把這些特點了解清楚了，手術方法也就應運而生了。這裡尤其要強調的是手術的個性化問題，即便是單純的漏斗胸或者雞胸手術，也一定要充分考慮個性的特點，千萬不克不及一模一樣，否則會釀成大禍。

其三，要充分利用各種可能的材料。之前胸廓畸形手術主要使用漏斗胸手術中特製的鋼板，這樣的鋼板也被用於雞胸手術中，但僅有該材料顯然是不夠的。對於此例複雜手術，必須有特殊的材料，否則手術根本無法完成。Matrix RIB 是修復肋骨損傷時經常使用的一種塑形材料，我們將這樣的材料用於複雜胸廓畸形的矯治手術中，獲得了意想不到的效果。

其四，要不斷學習，不斷鑽研新技術。胸廓畸形手術是一種極具挑戰性的手術，每個患者的畸形都有自己的特點，通用的手術技巧雖可能滿足多數畸形的矯治，但其實不一定能獲得最滿意的效果。因此對於醫生來說，一定要不斷學習不斷摸索，不斷探索新技術。只有熟練掌握應對各種複雜畸形的技能花樣，才可能對各種疑難病例處置懲罰得輕車熟路，使醫生成為真實的工匠，做出漂亮的作品，而不是把手術做得越做越差。

該患者本是一例簡單的漏斗胸畸形，手術本來是特別很是簡單的，但由於第一次手術的不當，給病人帶來了巨大的麻煩，因此教訓還慘痛的。這些教訓總結起來包括如下幾個方面：

第一，漏斗胸手術雖然特別很是簡單，但其實不是所有的漏斗胸畸形都可以用NUSS手術完成治療的。如果只是滿足於將鋼板放入胸腔了事的話，一定會出現意想不到的麻煩。

第二，當漏斗胸的局部存在成角畸形時，一定要做預塑形操作。離開了這樣的操作，術後的再塑形不但不可能完成，甚至會向相反的標的目的發展，進而發展成更加嚴重的畸形。

第三，漏斗胸手術失敗後，一定要第一時間將鋼板取出，以消除鋼板釀成的不利影響。如果因為種種緣故原由讓鋼板繼續存留於體內的話，悲劇就難免了，畸形會愈來愈嚴重。

（王文林，廣東省第二人民醫院氣量氣度外科主任，醫學博士，胸廓畸形手術專家，擅長各種疑難漏斗形、雞胸、扁平胸、桶狀胸、溝狀胸、POLAND綜合徵、單側胸壁發育不良綜合徵等畸形的手術治療。工作微信：wangwenlinyisheng,微信公眾號《胸廓畸形手術專家》：wangwenlinyishi）

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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