男，47歲。1周前無明顯誘因出現頭暈！

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【基本資料】男，47歲。

【現病史】主因間斷頭暈、納差1周，加重1天2016-1-12 16：05入院。1周前無明顯誘因出現頭暈、納差，無視物旋轉，無噁心、嘔吐及腹痛、腹脹，無尿急、尿頻，無發熱。當地衛生院考慮“腦供血不足”給予“奧扎格雷鈉、銀杏達莫、小牛脾去蛋白提取液”靜點治療2天，頭暈似有緩解。1天前頭暈加重，出現噁心嘔吐，就診市內某三甲醫院，急診化驗“WBC14.6X10^9,HB113g/L,PLT36,X10^9,ALT2432U/L,AST4046U/L,BUN14.83mmol/L,CRE537.6mmol/L,K4.97mmol/L,Cal1.84mmol/L,P2.49mmol/L。血氣pH 7.207,PaO2 :12.1Kpa,PaCO2 :2.57Kpa,BE:-18.4mmol/L血乳酸6.24mmol/L,凝血PT20.9s,INR1.81,APPT122.8s,Fib3.20g/L,TT59.0s”,檢查後無床未收治，轉診我院，急診以“尿毒症”收入ICU。

【既往史】既往體健，三年前拍片“腰椎骨質增生”，間斷服“雙氯滅痛及氯唑沙宗”，糜爛性胃炎及膽結石病史兩年，未治療。否認其它慢性病史及傳染病史。

【查體】T:36.9℃ ,P:120次/分, R:20次/分,BP:87/50mmHg,神志清醒，精神差，球結膜輕度充血水腫，口脣無紫紺，雙肺呼吸音粗糙，心律齊，腹膨隆，中腹部壓痛，反跳痛，無肌緊張，腸鳴音弱。移動性濁音陰性。周身皮膚乾燥，四肢末梢涼。餘未見異常體徵。

【化驗及檢查】2016,1,13 PCT14.89ng／ml

1-3-β-D葡聚糖陰性，G脂多糖40.29pg/ml；乙肝五項正常，抗核抗體系列陰性。梅毒及HIV陰性。當天CT檢查及血常規、生化全項、凝血系列檢查見圖片。

【討論問題】

診斷：急性腎功能損傷 急性肝功能損傷 膽石症

問題：患者病情這麼危重是什麼原因呢？預計還可能出現什麼情況？預後如何？

患者肝、腎功能損傷，嚴重酸中毒，高血鉀，給予CVVH治療，當夜出現嘔吐紅色血性液200ml，改為無肝素CVVH，並給予輸濃紅、血漿及血小板。補充診斷：上消化道出血。次日血鉀及腎功能及轉氨酶等指標好轉，但2016-1-13夜間出現呼吸困難，21:25行氣管插管機械通氣輔助呼吸。監測發現有低血糖發生，至此患者出現多臟器功能障礙。

大家看看補充資料，再來一起找病因！

患者2016-1-14流行性出血熱lgM抗體弱陽性（+），至此患者病因得以解釋。考慮喂飼鴿子需大量穀物，可能有老鼠經常出沒。補充診斷出血熱腎綜合徵，加用抗病毒治療，病情迅速好轉。2016-1-17複查PCT0.75ng/ml,

1-3-β-D葡聚糖陰性，G-脂多糖9.997pg/ml；19日尿量明顯增多，停CVVH治療，20日拔除經口氣管插管。2016-1-25出院回當地恢復觀察未再複診。患者本人不同意再行CT檢查，未能獲得出院前CT影像。體溫單上可以清晰看出出入量及患者一般情況。

【輕盈社區用戶討論】

趙勇主任：以頭昏及胃腸不適為主要症狀，檢驗以急性重症肝，腎損害為主要損害。肝病毒陰性，則首先考慮中毒 。 以食入可能大，如毒菌、魚膽或中藥泡酒之類。 職業史也可問問。

陌上花�_0363：患者以�^��、�{差�櫓髟V就裕�病程中有�^��加重伴噁心、嘔吐。查�w有精神差，球�Y膜充血水腫，血象升�{，單核�胞升�{，PCT明顯升�{。�Y合�⒗��提供的病史中有�B��子。考慮隱球菌感染，中樞神�系統隱球菌感染血型播散。�@樣也可以一元化解釋患者肺部病灶，急性腎衰，急性肝�p，消化系�y症狀等一系列表�F。注意排除�物引起的肝腎�p害。 血�合陸擔�脈搏增快，精神差及四肢末梢冷提示休克。考慮�楦腥拘孕菘思暗脫�容量性休克可能。 明確遠希杭仁茄�型播散，隱球菌必已入血，那麼血乳膠凝集��可協助遠稀６��X部�t需腰穿，�X脊液墨汁塗片染色。影像�W建�hMRI：病灶周圍���有明顯水腫，增強後呈不��t或�h型強化。 治療：主要是�尚悅顧�B、5-氟胞嘧啶和氟康唑。如�B�刃緯燒嘉�t��X外科是否手�g。

郎中：感謝版主及時回帖參與討論，圈養鴿子很容易讓人們想到隱球菌感染，版主也提供了相關檢查和處置方法。但是如果患者隱球菌中樞神經系統感染，合併血源性播散的話，患者在休克的狀態下神經系統為啥沒體徵？又為什麼會出現肝損害，影像裡沒有任何支持表現？休克是存在的，肝腎損害歸於藥物源性，沒有任何依據，也不存在毒物接觸史，不能放在主要考慮範圍之內。綜合起來，你自己又把一元論否定了。所有的病症都沒有教科書那樣典型，才會讓我們誤判，即使多角度的分析也難免是我們漏掉常見的疾病。希望您再仔細琢磨剖析一下！

陌上花�_0363：�⒅魅握`��了，我�翰豢悸撬�物源性肝腎�p，我是�f要排除，鑑別。 我的�^點是感染一元�。 也�S�有不周全的地方，我�^�m琢磨思考。

【最終結果】

流行性出血熱導致嚴重多臟器功能障礙合併上消化道出血，發現及時，結果良好。

來源：輕盈醫學社區

作者：qiuyue2008

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