兒童少年期精神疾病，危害有多大？

兒童少年期精神疾病，你瞭解多少？聽苗國棟老師娓娓道來！

作者：苗國棟

我是一個接受正規生物醫學訓練的精神科醫生，從1978年3月開始，到今天已經差不多四十個年頭了。從1981年3月開始從事臨床精神病學工作，到今天也已經有36個春秋了。在從事精神病學工作的這幾十年裡，我始終以生物精神病學為自己所宗之正統。但是，隨著從事臨床工作時間的增加，我的臨床經驗積累也豐富起來。於是，我發現有越來越多的證據表明，精神病學並非是一門只有生物學因素起作用的臨床學科，甚至不是一門純粹的生物醫學學科。因為，社會心理因素在精神疾病的發生、發展、表現、診斷、治療乃至康復中扮演著非常重要的角色，若不能跳出純粹生物精神病學的框架束縛，對精神病學的認識就很難避免偏頗之處。

正是因為有了以上認識，我開始嘗試從發展心理學的角度認識精神症狀的形成基礎，以期能更準確地識別和理解精神症狀和精神障礙，也希望為精神疾病的診斷、治療乃至康復尋找一些有益的啟示。在閱讀發展心理學的書籍時，我概括了心理活動或曰精神活動的發展順序，並繪圖以助理解和記憶。

一、精神活動發展的三個層次與精神障礙的關係

圖一 心理（精神活動）發展的三個層次

按照發展心理學的原理，我認為可以約略地把精神活動的發展劃分為三個層次（圖一）

第一個層次是基礎性精神活動，即與神經系統自然發育相關聯的精神活動，主要是保證年幼個體具有在自然環境中生存的基本能力，多與本能活動相關，即與內在的生理需求相關，有賴於養育者對他們的愛和責任心。這個層次的精神活動在人生的極早階段即出生後就獲得了最快的發展，為此後的另外兩個層次精神活動的形成和發展奠定基礎。

第二個層次是智力性精神活動，是建立在第一個層次的基礎之上的。隨著幼年個體逐漸增強了他們的生存能力，並隨著感覺運動能力的增強，他們對自己賴以生存的環境或外部世界的認識能力也日漸增強。這一智力性精神活動有助於幼年和童年個體對生存環境的安全性做出正確的認識和評估，以保證他們能夠在其生存環境中趨利避害，最大程度地增加自己的安全生存概率。該層次精神活動的意義在於個體適應生存環境特別是自然環境能力的養成，與好奇心和探索活動的活躍程度密切相關。這個層次的精神活動在兒童和少年期就基本發展到初步適應生存環境的水平，以作為後續精神活動發展的前提條件。

第三個層次的精神活是最高級別的精神活動，是為社會性精神活動。這個層次的精神活動是建立在前述兩個較低層次精神活動的基礎之上的。此層次精神活動的主要內容涉及個體適應人類社會活動的生存能力。這一層次精神活動的發展包括瞭解人類社會結構、認識人類社會組織機制以及掌握人類社會運行規則，並在此基礎上發展形成自己在人類社會中的定位和角色扮演能力。儘管一個人從出生後就不斷接受這類適應人類社會能力的訓練，但一般情況下，這一層次精神活動發展最迅速的階段是少年期、青年期以及成年早期。

以上三個層次精神活動的發展有賴於一定的條件，其中部分是遺傳或先天因素決定的，部分是由個體自身的生存和成長環境或後天因素決定的。

一般而言，除非有嚴重的中樞神經系統的發育缺陷，絕大多數個體都能完成第一個層次精神活動的發展。相對而言，部分中樞神經系統有一定程度發育缺陷（如先天愚型）或生存環境中有極為特殊的限制（如脫離了人類社會環境被野獸養育），或正常心理髮展發生病理性阻滯（如嬰兒孤獨症）的個體，第二個層次的精神活動發展就可能達不到正常水平的發展，永久性地落後於同齡人的精神活動發展水平。

這種情況就是精神科較為常見的精神發育遲滯，舊稱“精神發育不全”。若一個人的兒童期及少年期智力性精神活動達到正常發展水平，接著就應該進入以社會性精神活動發展為主的階段，這一階段主要發生在少年期和青年期。這一層次的精神活動的充分發展決定了個體具備良好的社會適應能力和建立良好人際關係的能力，在未來的人生進程中，在社會生活中應付裕如，甚至如魚得水。

反之，若一個人在形成發展這一層次精神活動的過程中，因先天因素或後天因素而未能得到正常發展，就會造成某種形式、某種程度的社會功能損害，社會適應能力受到相應的不利影響。

其中，前者如阿斯伯格綜合徵患者，因可能與遺傳密切相關的先天因素，在社會交往能力的學習和模仿方面難以企及同齡正常兒童、少年和青年的水平。他們往往會因為這方面的缺陷，被社會性精神活動發展水平正常的同齡夥伴排斥，進一步喪失了後續補償發展社會性精神活動水平的機會。

後者如在兒童少年期甚至青年期起病的多種慢性精神疾病如強迫症、社交恐懼症和抑鬱發作等患者，因患病後伴隨著的脫離社會接觸，喪失了發展社會性精神活動的最佳時機和與同夥共同成長的環境或機會，其社會性精神活動發展也顯著滯後於同齡夥伴。

這些患者中的大部分人在接受系統規範的醫療干預之後，精神疾病可以有非常明顯的改善，甚至達到痊癒療效，但其未能達到充分發展的社會性精神活動則始終影響到其社會適應能力，社會功能存在相對持久的缺陷。這也是為何很多患者家長髮現的，患者疾病症狀改善，但其社會成熟程度卻存在明顯的缺陷，讓人覺得是不應有的“幼稚”。同樣，這些患者因為社會適應能力的缺陷，極易有適應不良行為，又極易因此發生新的精神應激，進而又誘使疾病復發。

二、精神活動發展的階段性特徵與精神障礙及精神殘疾的關係

發展心理學家認為，對於人類而言，心理髮展是有一定順序和規律的，特別是某些特定的心理能力往往在特定的發展階段或年齡段才能獲得高效、高速、優質的發展。因此，發展心理學有一個重要的概念，叫做“關鍵期”。關鍵期主要是就動物整體而言，而不單單隻適用於人類。關鍵期是“一個有限的時間段，在此期間如果發展中的個體接受到適宜的刺激，就會展示出生來固有的某種適應性的發展模式。過了這一關鍵期，再給予同樣的刺激使沒有持久效應的”。

也有人認為，對於人類而言，這個所謂的“關鍵期”改稱為“敏感期”更為合適。敏感期是“指特定能力或行為出現的最佳時期，在此期間個體對環境影響特別敏感。敏感期的時間框架沒有關鍵期那樣嚴格和精確，過了敏感期某種發展還可能出現，但是培育更加困難”。

我理解，從出生一直到死亡，人類精神活動的發展首先是一個持續的過程，同時又是一個可以大略地劃分出包含著彼此不同的主要發展任務的非連續性過程。一個人類成員個體的精神活動大約要經歷如下幾個階段，而每個階段都有相對應的“當前”主要的發展任務。而且，這些發展任務的順序和對應的年齡段是具有“時段特異性”的：錯過了這個時段，其相應功能的發展水平就會顯著滯後於他的同齡夥伴，甚至終其一生也難以彌補，始終與同齡夥伴等存在差距，進而導致該個體融入群體乃至社會的困難。中國俗語“一步趕不上，步步趕不上”大概就是這種情形的準確寫照。

基於以上認識，我根據發展心理學的一般原則和我個人對精神活動發展過程的理解，按照兒科學和通用的年齡段劃分標準，以具有相對時段特異性的心理或精神活動發展任務或水平為尺度，梳理出不同年齡段個體心理或精神活動發展階段的分段（圖二），進一步分析精神活動發展在不同年齡段受到阻滯後所帶來的後果。

圖二 不同年齡段心理（精神活動）發展的主要任務

人生的第一個發展年齡段是嬰幼兒期，年齡在出生後至3歲之間。這一階段的主要心理髮展任務是基於本能活動之上的適應。對應前述三個層次的精神活動，這一年齡段精神活動的發展內容基本上對應於前述第一個層次的基礎性精神活動。這一年齡段的主要發展任務是飲食、睡眠、代謝廢物的排洩等與本能活動有關能力的建立和習慣的養成，以保證個體從外部環境特別是自然環境獲取生存下來的物質資源。次要的發展任務則包括一定程度的智力性精神活動，具體內容主要是充分探索個體與其家庭成員間關係和以家庭為核心的生存環境。

第二個發展年齡段是兒童期，大概為3至12或14歲前。這一年齡段的主要發展任務是探索自然環境和建立童年期需要建立起來的基本的人際關係。在這個年齡段，是兒童探索家庭之外生存環境最活躍的階段。他們開始瞭解外部世界的基本結構，以及自己與外部世界的基本關係。這個發展年齡段大致上對應前述精神活動發展的第二個層次，其主要發展任務是建立起對自然環境和一般性人際關係的認識，有助於個體獲得在家庭之外的環境中安全生存的能力。隨著年齡增長，他們對環境和個體之間關係的理解越來越接近成年人對世界的認識，於是開始闖入後續的發展年齡段。

第三個發展年齡段是人類個體走向成熟、走向成年社會的關鍵階段――少年期。少年期大致範圍為12-14歲始、18歲甚至更大止。特別是近年來人類社會對成熟勞動力的標準提高、生育年齡推遲以及人類社會物質財富的快速集聚，人的社會成熟過程有推後的趨勢。在這個年齡段，人類個體開始嘗試進入成年人的社會，或者是嘗試著學習成年人的社會運行模式。可以說這個階段是少年人對成年社會模式的“見習期”。而且，由於人類是群居的社會動物，在這個階段，人類個體“嚶其鳴矣，求其友聲”的願望最為強烈，結識同齡夥伴的活動最為活躍。他們希望有儘可能多的朋友與其同行，也極強烈地希望有幾個“死黨”或“鐵哥們兒”與其深入探索自然界和人類社會，這也是形成“小團伙”（peers）。如果在這個年齡段可以結識足夠多的“志同道合”的夥伴，對一個人的成長會有非常重要的幫助。而且，這個年齡段學會的社交經驗和能力也是其走向成年社會社交活動的基礎，對他們學習與更多的人建立起良好的人際關係和友誼具有指導意義。

第四個發展年齡段是青年期。按照傳統觀點和發展心理學主要的發展任務來劃界，青年期始於少年期末（大概18歲），大致終於25歲或稍晚。這個年齡段的人類個體是以學習作為成年個體獨立生存於自然環境和人類社會環境所需要的技能為主要心理髮展內容的。這些技能既包括獨立獲取能夠保證自己乃至婚後家庭成員生存的生活資源的生產勞動技能，也包括適應和參與社會環境中其他因素包括組織結構、人際關係等方面的積極活動。也正是在這一發展年齡段，人類個體才從幼稚狀態進入到成熟狀態，成為符合人類社會要求的社會勞動者和社會活動的權利與責任成員，具備了全面融入成年人社會的全部條件。

第五個發展年齡段就是廣義的成年期。這個心理髮展年齡段可以涵蓋從青年期到終老死亡的整個生命階段，其心理髮展進入到成熟和穩定的狀態，建立起良好的社會適應能力，扮演完整的社會成員的角色。

第三、四、五發展年齡段所對應的主要心理髮展任務是社會性精神活動的發展。

從以上心理髮展階段來看，從出生到青年期是人生精神活動發展最快且每一發展年齡段的主要發展任務彼此銜接最緊密的寶貴成長階段或成長過程。在這一相對較長的成長過程中，每一發展年齡段的進展是否順利或心理髮展的主要任務是否順利完成並彼此緊密銜接，決定著一個人是否能夠順利跨入成年期或成為一個心理健康的人類社會成員的關鍵時期。而且，這一時期既是多種精神疾病尤其是高致殘率、高複發率精神疾病的高發年齡段，也是患精神疾病後最有可能脫離與同齡夥伴密切接觸的年齡段，更是短期脫離同齡夥伴群體後再難迴歸原夥伴群體的年齡段。

然而，不幸的是，許多人就是在這一關鍵時期，患上了可能使其永久地脫離了原來同齡夥伴群體的精神疾病。其中，少年期和青年早期又是重中之重：精神疾病起病高峰期、迴歸同齡群體困難期和精神殘疾易罹期。例如，一個12歲患有強迫症的兒童因其難以忍受不在學校環境內不實施強迫性儀式化行為的衝動，只好放棄繼續上學的願望，滿足其隨時隨地實施強迫性儀式化行為的需求。或者，患兒會因為在難以忍受不在學校環境內不實施強迫性儀式化行為的衝動，在同學的眾目睽睽之下實施了自知會被同學嘲笑的儀式化行為，以致不能繼續在學校的學習生活，退行回到實施儀式化行為不受任何約束的家庭中。

這樣的結果都一樣：不能與其相對熟悉且對其相對寬容的同學們一起繼續學業，也就不能與他們同步升入初中階段。再例如，一個患有阿斯伯格綜合徵的少年，因為其在幼兒期就顯現出來的異常而獨特的社交行為模式愈加明顯，可能成為不容易被同學夥伴接納的人，在反覆嘗試與同齡夥伴建立友誼的努力不斷受挫情況下，極易出現持續或短暫的應激反應，甚至進而發展為抑鬱發作。而且，患有阿斯伯格綜合徵的兒童少年本身就常有強迫症和社交恐懼症的共病，常有主動迴避社交的傾向。

無論是以上的哪一種情況，這個患阿斯伯格綜合徵的少年，都會出現每況愈下的心理髮展的阻滯，成為有更嚴重社會功能損害或精神殘疾的個體，不能適應正常社會。

三、重視兒童少年期和青年早期精神障礙的治癒目標和社會功能康復

由於在兒童少年期和青年早期發生精神障礙的直接後果除了有精神障礙本身帶來的精神痛苦和當時的社會功能損害之外，其間接的後果――心理髮展阻滯以及相應的社會功能損害和精神殘疾，給患者及其家庭乃至社會帶來更深重的痛苦和沉重的負擔。

鑑於發生於兒童少年期以及青年早期的精神障礙的上述嚴重後果，積極、有效、持續、綜合的治療、康復是減輕疾病後果嚴重程度、降低患者功能損害乃至疾病帶來的社會負擔最有意義的策略。因此，對精神科醫生而言，追求速效、優效的治療是唯一正確的選擇。

對心理治療師而言，改善患者社會認知能力、提高其對痛苦承受能力，則可能幫助患者儘早開始迴歸同齡夥伴群體的努力。

對精神康復治療師而言，因人制宜，採取有針對性的康復訓練計劃和措施，幫助患者學習和掌握社交規則和技能，提高其迴歸社會的成功機會。

對患者家庭成員而言，保證患者依從治療和康復訓練措施，任何時候都不要放棄促進患者回歸同齡夥伴群體的努力。若患者是處於學齡期的在校生，家庭成員要竭盡全力，防逃課，並儘可能不休學、不輟學。

對學校教育工作者而言，重視對患者適應在校生活環境：鼓勵患者融入同學群體的努力、鼓勵其他同學積極熱情接納患病同伴的態度和行為。盡力避免患者輟學和休學，盡力讓整個學校環境不拋棄、不放棄患者，讓患者在學校得到最大程度的情感溫暖。

對整個社會而言，全力以赴幫助這些患者及其家庭應對患病後危機，降低患者脫離人群接觸的風險和機會，不僅對患者及其家庭戰勝當前疾病危機有重要意義，對降低患者精神疾病致殘率有重要意義，而且對於社會的和諧與安全更是具有深遠的意義。

最後，我想強調這樣的概念：農諺有“人誤地一時，地誤人一年”，說明抓住農時的重要性。而對於人的精神活動發展而言，兒童少年期的特定心理髮展時間段也極為關鍵，“人誤病一年，病誤人一世”或許也可以反映這個年齡段患精神疾病脫離人群接觸、社會接觸的嚴重後果。因此，重視對兒童少年期和青年早期起病精神障礙患者的綜合治療、全面康復是精神障礙防治工作的重中之重！

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