進退兩難：合併焦慮或抑鬱症的癲癇患者，應如何用藥？

癲癇，俗稱“羊角風”或“羊癲風”，是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。據最新流行病學資料顯示，國內約有900萬左右的癲癇患者，其中500～600萬是活動性癲癇患者。癲癇，已經成為國內神經科僅次於頭痛的第二大常見病。

疾病原因

導致癲癇的病因十分複雜，包括遺傳因素、腦部疾病、全身或系統性疾病幾個方面。

1.遺傳因素

遺傳因素是導致癲癇尤其是特發性癲癇的最重要原因。部分遺傳性癲癇的病因機制為離子通道或相關分子的結構或功能改變。

2.腦部疾病

可能引起癲癇的腦部疾病包括：先天性腦發育異常、顱腦腫瘤、顱內感染、顱腦外傷、腦血管病、變性疾病（阿爾茨海默病、多發性硬化、皮克病等）。

3.全身或系統性疾病

缺氧、代謝性疾病、內分泌疾病、心血管疾病、中毒性疾病及其他疾病（如血液系統疾病、風溼性疾病、子癇等）有可能引起癲癇。

作為一種慢性疾病，癲癇雖然短期內對患者不會有太大影響，但是長期頻繁的發作可導致患者的身心、智力受損。

• 身體危害：不受控制地突然發作，容易出現摔傷、燙傷、溺水、交通事故等意外。

• 精神危害，癲癇患者經常被社會所歧視，進而精神壓抑，心理健康受到很大影響。

• 認知障礙，主要表現為患者記憶障礙、智力下降、性格改變等。

臨床表現

由於異常放電的起始部位和傳遞方式的不同，癲癇發作的臨床表現也複雜多樣。

1.全面強直-陣攣性發作

以突發意識喪失和全身強直和抽搐為特徵，典型的發作過程可分為強直期、陣攣期和發作後期。

2.失神發作

表現為突然動作中止，凝視，叫之不應，或有眨眼，但基本沒有或有輕微的運動。發作結束也突然。

3.強直髮作

表現為發作性全身或者雙側肌肉的強烈持續的收縮，肌肉僵直，使肢體和軀體固定在一定的緊張姿勢。

4.肌陣攣發作

肌肉突發快速短促的收縮，表現為類似於軀體或者肢體電擊樣抖動，有時可連續數次，多出現於覺醒後。可為全身動作，也可以為局部的動作。

5.痙攣

指嬰兒痙攣，表現為突然、短暫的軀幹肌和雙側肢體的強直性屈性或者伸性收縮。多表現為發作性點頭，偶有發作性後仰。

6.失張力發作

由於雙側部分或者全身肌肉張力突然喪失，導致不能維持原有的姿勢，出現猝倒或肢體下墜等表現。短暫發作時一般不會有明顯的意識障礙。

此外，癲癇發作還可分為單純部分性發作、複雜部分性發作和繼發全面性發作等多種類型，在此不再一一介紹了。

總之，癲癇發作是運動、感覺、自主神經、意識及精神等多種障礙的綜合表現。但是癲癇患者經過正規的抗癲癇藥物治療，約70%的患者的發作狀況可以得到控制，其中50%～60%的患者經2～5年的治療可以痊癒，可以和正常人一樣地工作和生活。

正如前文所提到，精神壓抑是癲癇的精神危害的一種體現；事實上，焦慮、抑鬱也正是癲癇最常見的併發症之一，終生患病率為30～35%。然而，以前的臨床判斷一直認為：抗抑鬱藥可引起癲癇發作，進而應避免使用。那麼，對於合併抑鬱症的癲癇患者該如何用藥，似乎陷入了兩難的境地。

事實真的如此嗎？最近在美國的專業期刊――《癲癇與行為》（《Epilepsy & Behavior》）發表的一項研究，可能會給我們帶來新的思索。

一、抗抑鬱藥是否具有導致癲癇發作的作用？

首先來講，癲癇與精神疾病是雙向關聯的關係，研究表明，原發性焦慮、抑鬱症患者發生癲癇的風險可增加2～7倍。因此，正在使用抗抑鬱藥的患者發生癲癇，可能只是疾病的自然過程，而非醫源性原因。

事實上，大多數抗抑鬱藥僅在很高的劑量下才和癲癇發作有關，比如導致癲癇發作的西酞普蘭最小劑量為400mg。相對於安慰劑，有四種抗抑鬱藥與癲癇發作風險的升高有關，分別為氯米帕明、安非他酮、阿莫沙平和馬普替林。除此之外，其他抗抑鬱藥在治療劑量下都不會導致癲癇發作。

二、抗癲癇藥物是依賴五羥色胺（5-HT）發揮作用的？

已有的動物實驗顯示，使用第一及第二代抗癲癇藥物（如苯妥英、卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、奧卡西平及唑尼沙胺）後，細胞外5-HT濃度升高。而卡馬西平的抗驚厥作用可被5-HT消耗性藥物所抑制。

三、抗抑鬱藥是否具有抗癲癇發作潛力？

研究表明，氟西汀、西酞普蘭、舍曲林等五羥色胺再攝取抑制劑藥物（SSRIs）具有預防局灶性癲癇發作的作用，不但增加癲癇發作的風險，還具有抗癲癇發作的作用。

四、抗抑鬱藥用於癲癇患者時的注意事項

對癲癇患者使用任何的精神科藥物，應該明確：

• 患者的精神症狀可能是抗癲癇藥物本身所導致的；

• 抗癲癇藥物具有的潛在抗焦慮作用或心境穩定作用，可暫時緩解潛在的焦慮/抑鬱症狀，停藥後可能再次出現；

• 抗抑鬱藥物並不適用於癲癇發作過程（包括前/中/後期）的精神症狀。

• 抗抑鬱藥不宜用於雙相障礙（狂躁和抑鬱同時發作）的治療，因為抗抑鬱藥可引起躁狂或輕躁狂發作、加速快速循環型雙相障礙的發展。

• 患者應從低劑量（見表1）開始使用並逐步增量，直至症狀被控制、出現不良事件或達到最大治療劑量。此外，要密切關注用藥的副作用。

五、抗抑鬱藥與抗癲癇藥的相互作用

抗抑鬱藥與抗癲癇藥的副作用存在重疊，合用時可增加不良事件的風險。應該注意以下幾方面：

① 增加體重：抗癲癇藥中的加巴噴丁、丙戊酸鹽、卡馬西平、普瑞巴林，與五羥色胺再攝取抑制劑藥物（SSRIs）一樣，可增加體重；

② 性功能障礙：抗癲癇藥常見的副作用包括性慾降低、性冷淡及陽痿，這與性激素結合球蛋白的合成有關。抗癲癇藥與抗抑鬱藥對性功能障礙的協同作用雖未在試驗中得到證實，但應得到關注。

③ 骨質疏鬆及骨折：長期使用抗癲癇藥也可增加骨質疏鬆和骨密度下降的風險，而長期使用五羥色胺再攝取抑制劑藥物（SSRIs）也與骨密度下降及骨折相關，故二者合用更應留意此方面風險。

④ 五羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）與卡馬西平、奧卡西平、艾司利卡西平合用時，必須監測血清鈉水平。

總結

總結下來，筆者認為值得我們關注的信息有三點：

在治療劑量下，合併焦慮或抑鬱症的癲癇患者使用五羥色胺再攝取抑制劑藥物（SSRIs）是安全的。

在治療劑量下，有導致癲癇發作的抗抑鬱藥只有四種：氯米帕明、安非他酮、阿莫沙平、馬普替林。因此，這四種藥物應謹慎用於癲癇患者。

當達到中毒劑量時，抗抑鬱藥一般都會可引起癲癇發作。

希望以上內容，能給大家帶來啟示，僅供參考。

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