「運動康復」椎間盤突出的康復訓練

肩頸痛、腰痛、下背痛、背部僵硬，痛苦悲傷的感覺甚至延伸至手、腳，出現麻痛的感覺，再嚴重一點還可能會有肌肉無力的症狀，此時就要懷疑多是椎間盤突出 (HIVD，Herniated Intervertebral Disc)。

椎間盤突出好發於12-55歲之間的人，不過25歲以下發生的機會比較少見。而其中大約有80%為男性患者。這些人通常都有早期創傷的病史。

什麼是椎間盤突出？

在這之前，我們先來了解一下什麼是椎間盤！

椎間盤的位置及解剖構造：

圖A：透露表現我們的椎間盤位於兩個脊椎之間；圖B：椎間盤由兩個部分所組成，分別是髓核及纖維環， 髓核位於椎間盤中間；而纖維環就包覆在髓核的外圍。

髓核：由極具黏彈性及柔韌的多糖體和水分所組成，所以可以吸震，減少脊椎間的壓力。

纖維環：由膠原纖維及彈性纖維交織而成，按同心圓排列的緻密組織，具有韌性，可以保護髓核並限制髓核向周圍突出。

簡單來說，椎間盤可以看成是一顆水球，裡面充滿水分，而外面由橡膠把水包起來，使水不會外漏。

椎間盤突出的成因

先試想，如果我們很用力的捏住水球的前側，那麼水就會往後跑，長時間下來，水球后側的橡膠就會變形、受損，此時再鼎力大舉一點加壓的話，水就可能衝破橡膠，由後方噴出。我們的椎間盤也是相同的原理。

椎間盤承受來自脊椎間的壓力，假如承受突如其來的衝擊力或是長時間受到不平衡的壓迫，剛入手下手可能只是讓纖維環產生形變，更嚴重的會使得髓核有可能衝破纖維環，再從韌帶的間隙壓迫到我們的脊神經，這些都稱之為椎間盤突出。

而一入手下手說到12-55歲的人比較容易好發，是因為這時候候髓核的水分比較多，比較容易因為壓力失序，而有椎間盤突出；反之隨著年紀變大，髓核的水分減少，就不容易椎間盤突出了。

因為組織結構 (脊椎前後韌帶的大小不同)，及人類生活習慣 (多彎腰的生活型態)，通常都是椎間盤前側受到比較多的壓力，使得髓核往後跑。

椎間盤突出分類

主要分為三類：

1. Annular：纖維環在髓核的壓迫下產生形變，往後壓迫脊神經。

2. Nuclear：髓核受前側壓力而往後跑，壓迫到脊神經。

3. Mixed：綜合型，除跑出去的髓核壓迫到脊神經，還有碎裂的纖維環壓迫到脊神經。

椎間盤突出影響因素

1. 不良的坐姿：椎間盤前側長時間受壓，使髓核往後突出。

不良的坐姿長時間下來，會使脊椎活動度變差，也會使得一側肌肉縮短，比如說：腰大肌，會使的我們的症狀更為嚴重。

如下圖所示，腰大肌連接我們的腰椎和股骨，當這條肌肉變緊的時候，椎間盤雖然看起來很像後側受力，要把髓核推回來。但實際上，反而因為肌肉變緊，而使得腰椎的壓力變大，而且如果有椎間突出的患者，反而會因為後面的椎間盤過度被夾擠，而使病症更嚴重。

2. 頻繁的彎腰動作：增加前側受到壓力的機會，使髓核往後突出。

3. 缺少脊椎往後做伸展的動作：往後伸展可以把在留在後面的髓核擠回來，減少髓核突出的機會。

4. 肥胖：特別是腰部肥胖者容易增加腰椎負擔，腹部與下背肌肉也容易有較無力的情形，增加椎間盤突出的危險性

椎間盤突出症狀

1. 肩頸痛苦悲傷、下背痛，痛苦悲傷可能會延伸到四肢。

2. 患側感覺異常。

3. 坐骨神經痛或頸部神經痛，肢體麻痺，嚴重時甚至肌肉無力、萎縮。

4. 咳嗽、彎腰加劇。

椎間盤突出的診斷

椎間盤突出可藉由身體檢查（physical examination）、動作測試（如反覆彎腰、坐骨神經張力測試等）及影像學檢查（如X光片、核磁共振攝影（MRI）或電腦斷層掃描（CT）等）診斷。

一樣平常而言，椎間盤突出的患者症狀常有標的目的性，即往一個標的目的會令症狀加劇，而反標的目的動作會使症狀減輕，例如坐久下背痠痛（腰部彎曲），而走路會減緩症狀（腰部挺直）。

椎間盤突出的治療及預防

在治療原則上，我們以非手術治療的傳統治療體式格局為優先。但如果有以下兩種狀況：

1. 手、腳無力，且愈來愈嚴重的情形

2. 馬尾症候群( cauda equina syndrome)，會有四肢舉動無力的情形，或是有大小便失禁的現象。

若有上述兩種情況，可以詢問醫師是不是先以手術治療為優先。因為手、腳無力是因為神經根被椎間盤壓迫到，此時手術治療的優點在於，可以立即阻止神經再惡化的情形，而且提供良好的環境使神經癒合。所以說如果有四肢舉動肌肉無力、大小便失禁的症狀，可以先跟您的醫師評論辯論，決定是不是要進行手術治療。

物理治療介入主要有三個M，分別是：

Modality (儀器)、Manul (徒手)、Movement (運動)。

Modality (儀器)治療：

利用牽引機拉開脊椎，減少對椎間盤的壓力，以及拉開時產生負壓，使椎間盤歸位。

Manul (徒手)治療：

以徒手按摩肌肉的體式格局放鬆過緊的肌肉，像是腰大肌。針對脊椎活動度變差的情形，使用徒手體式格局，增加其活動度。

Movement (運動)治療：

1、伸展運動(Extension Exercise)：

利用手臂力量撐起上半身，骨盆不動，起來後，不在撐起最高位置停留，身體再躺回去。反覆做這個動作，把後突的椎間盤擠回去。

2、核心肌群訓練：

①腹橫肌

先定位腹橫肌，先找到髂前上棘(ASIS)，大約在肚子下方兩側，兩個突出的骨頭，找到後，手往下往內約一個指頭距離，壓在上面，此時微縮小腹，感覺到有肌肉鼓起來頂到手指，就是腹橫肌再收縮，過程當中維持正常呼吸。在可以維持小腹收縮的感覺下，可以移動腳板，往屁股標的目的移動，過程當中小腹微縮的力量不可以放掉。

②頸部深層肌肉：

平躺，做出縮下巴的動作，維持10秒後放下，重複5次。要注意出力時，脖子兩側的肌肉不會鼓起來。

③腰大肌伸展：伸展腰大肌

下圖是在伸展右邊腰大肌。先平躺在床緣，手扶自己的左腳，拉向胸口，使要伸展的右腳自然下垂。

④脊椎旋轉運動 (Spinal Rotation exercise)

平躺，頭轉向右邊時，雙膝同時轉向左邊；頭轉向左邊時，雙膝轉向右邊，兩個動作交替做。藉由這個動作，伸展腰部，放鬆過緊的肌肉。

3、活動過程使用正確的姿勢：

①搬重物時：

如果使用錯誤的姿勢容易使腰椎受傷，應該要挺胸直腰，利用腳彎下去把重物提起；不是直接彎腰下去搬重物。

②坐姿：

坐著相對站、躺，對我們腰椎壓力比較大，所以免長時間久坐，最好能20分鐘就起來活動，且儘可能不坐沙發。

正確的坐姿應該：

1. 選擇髖關節高於膝關節的椅子

2. 椅背角度約110度，並在頸椎、腰椎的地方有支撐，以支撐脊椎

3. 手放在椅子扶手上，手肘大於90度，並讓前臂水平地面

4. 可以或許雙腳踩地

③睡姿：

正躺：在膝蓋下放一個枕頭，減少脊椎的壓力。

側躺：大腿中間夾一個枕頭，使身體與床面成一直線，減少對脊椎的壓力。

枕頭：正確高度的枕頭應該要能完整支撐頸椎，在正躺下，下巴水平我們的身體，側躺時也能讓頸椎與身體成一直線。而太高或太低都會造成頸椎的壓力。

床墊：選擇軟硬適中的床墊，躺下去不應下陷超過五公分。並且使我們脊椎成一直線。

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