多學科討論：氯吡格雷預防卒中的效果受基因影響嗎？

缺血性卒中或短暫性缺血發作(TIA)患者中，遺傳多態性和氯吡格雷有效性之間的關係仍有爭議。2017年1月，發表在《Circulation.》的一項系統評價和Meta分析評估了遺傳多態性與氯吡格雷治療缺血性卒中或TIA的有效性之間的相關性，尤其是CYP2C19基因型。請看本期多學科討論組臨床藥師各抒己見為您梳理本文看點――

在該項研究中，研究人員對Pubmed和Embase數據庫進行了綜合檢索，截止日期為2016年6月24日。報道氯吡格雷治療的卒中或TIA患者並具有遺傳多態性信息的研究納入到本研究中。終點指標為卒中、複合性血管事件、任何出血。

氯吡格雷治療的4762名卒中或TIA患者的15項研究中，CYP2C19功能缺失等位基因(*2、*3、*8)攜帶者比非攜帶者的卒中風險增加(12.0% vs 5.8%;風險比，1.92;95% CI，1.57~2.35;P<0.001)。CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者也比非攜帶者的複合性血管事件更頻繁(13.7% vs 9.4%;風險比，1.51;95% CI，1.10~2.06;P=0.01)，而出血率相似(2.4% vs 3.1%;風險比，0.89;95% CI，0.58~1.35;P=0.59)。沒有證據表明，納入的研究在卒中上具有統計學異質性，但是複合性血管事件具有異質性。除了1項研究觀察到的PON1、P2Y12、COX-1和結局間具有顯著相關性外，除了CYP2C19外的遺傳變異與臨床結局不相關。

結果表明，氯吡格雷治療的缺血性卒中或TIA患者中，CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者比非攜帶者處於更高的卒中和複合性血管事件風險。

多學科討論記實：

法國皮埃爾與瑪麗-居里大學的Tabassome Simon教授在同期刊登了社論(Circulation. 2017;135:34-37)，他表示此項Meta分析至少向臨床醫生傳遞了5項信息：

1、在急性腦卒中中，此項Meta分析的結果與之前報道的急性冠狀動脈綜合徵患者的結果基本符合，這進一步證實了CYP2C19作為氯吡格雷轉換到其活性代謝物必要的一步，以及其與缺血性風險的關係。

2、這些結果也提供了更多關於氯吡格雷在急性缺血性腦卒中患者中作為有效的抗血栓藥的價值的證據。當藥物充分活化後，氯吡格雷可有效地防止缺血性事件，尤其是在急性期(24小時內出現症狀)，因為大部分復發腦卒中發生較早。

3、目前的Meta分析，因沒有安慰劑組作為對照，尚無法分析CYP2C19慢/中間代謝型中氯吡格雷藥物的潛在療效 (即基因-藥物交互作用)。

4、治療前基因檢測的價值主要取決於突變的頻率。在東亞人群，毫無疑問，基因分析是有價值的，因為它可以避免大約一半的目標人群進行不必要的治療。這個結果在突變頻率較少、成本效果比升高的高加索人群中則情況較複雜。由於基因分型花費的大幅下降，能夠避免三分之一人口不適當的長期治療的潛在可能，則此策略可能具有成本效益。

5、在急性卒中患者中，與氯吡格雷相比，替代抗血小板藥物 (即普拉格雷或替卡格雷)的缺血/出血風險比率在CYP2C19慢/中間代謝型中比未經選擇的人群更理想。

Simon教授號召，是時候考慮在卒中領域開展前瞻性個性化醫療試驗、探討對急性缺血性卒中進行CYP2C19基因分型、並在慢/中間代謝型患者中考慮使用替代藥物的療效了。

英文鏈接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27806998

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