難點探討：如何妥善管理帕金森病非運動症狀？

帕金森病的非運動症狀不僅越來越普遍，同時還是患者整體殘疾進展的主要決定因素。隨著人們對於帕金森病非運動症狀認識的加深，越來越多的臨床試驗也在開展中。然而，一些證據呈現出相互矛盾的結果，因此對於一些非運動症狀，可能難以選擇適當的治療。此外，神經專科醫生目前缺乏精確測定非運動症狀的量度，這也使得治療進一步複雜化。針對這一問題，來自多倫多大學的神經病學副教授Susan H. Fox進行了回顧，並提出了一些觀點。

抑鬱的管理

根據帕金森病基金會的統計，抑鬱影響了60%的帕金森病患者。然而，大多數帕金森病患者抑鬱的干預措施尚未得到廣泛評估。Fox教授解釋稱，一些三環類抗抑鬱藥，如阿米替林，目前有相關的研究對此進行了評價，然而研究納入的人群很少，證據也是相互矛盾的。

抑鬱的其他干預措施，包括五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，目前也處於證據不足的狀態。去甲替林、帕羅西汀與安慰劑的對比研究顯示，去甲替林可以顯著減少帕金森病患者的抑鬱症狀，但帕羅西汀並沒有。然而另一項隨訪研究則顯示，帕羅西汀對於帕金森病患者的抑鬱是有效的。

至於其他的帕金森病藥物，根據Barone等人的研究，普拉克索作為一種多巴胺受體激動劑，可能對帕金森病患者的抑鬱症狀有一定干預作用。此外，雷沙吉蘭是一種單胺氧化酶抑制劑，該藥物的研究結果表明，雷沙吉蘭對帕金森病患者的抑鬱症狀具有不顯著的臨床效果。在藥物之外，Dobkin等人則認為，認知行為治療可能是帕金森病抑鬱症狀的有效非藥物治療。

認知症狀

對於乙酰膽鹼酯酶抑制劑多奈哌齊和加蘭他敏，迄今為止的臨床研究並沒有提供治療帕金森病患者認知損傷的足夠證據。然而，研究表明，利伐斯的明可以促使患者的認知症狀得到改善，但不良事件很常見。此外，研究人員在一項納入大量患者的長期開放標籤研究中，比較了卡巴拉汀的口服制劑和貼片的療效，與口服制劑相比，使用貼片的患者震顫有所減少。

作為帕金森病認知障礙的干預藥物，美金剛的數據結果則是喜憂參半。目前認為該藥的相關證據仍然缺乏。此外，目前也有研究聚焦於運動和認知行為治療對認知損傷的改善作用，但目前專家尚未提出關於這些干預的循證建議。

精神症狀的測定

在帕金森病患者中，精神症狀的發病率並不低。精神症狀的治療可能是複雜的，因為諸如幻覺、妄想和偏執的症狀可能不會一直持續。Fox教授指出，目前很難確定是人為的干預手段減輕了這些精神症狀，還是症狀自行得到了緩解。

此外，缺乏能夠廣泛使用的精神症狀檢測量表，使得帕金森病患者精神症狀的測定更為困難。目前的臨床研究通常使用從阿爾茨海默病研究中借鑑而來的量表，然而事實上，阿爾茨海默病和帕金森病之間的差異可能使研究產生偏倚，或者導致研究人員忽略了那些可能提供幫助的藥物。

不過，文獻的確也提供了一些指導。總的來說，氯氮平被認為是可以有效控制帕金森病精神症狀的藥物，然而粒細胞缺乏的風險使得這種治療並不受歡迎。為了避免讓患者定期進行專門的血液監測，一些醫生會避免開具氯氮平。

喹硫平可能有助於管理帕金森病患者的精神症狀，因為易於使用，多數神經科醫生會考慮將其作為治療精神病的一線藥物。然而目前並沒有足夠的證據支持該藥的使用。匹莫範色林是一種選擇性5-HT2A反向激動劑，近期獲批用於帕金森病精神異常的治療。

其他非運動症狀

帕金森病患者的自主神經功能障礙，例如膀胱過度活動綜合徵、流涎和便祕，也是一大類常見的非運動症狀。研究表明，肉毒毒素對於帕金森病患者的流涎治療有效，目前已經報道的副作用包括口乾、暫時性吞嚥障礙，也有關於嚴重吞嚥困難的少見報告。

魯比前列酮對帕金森病便祕可能有效。然而，該藥物用於帕金森病患者的安全性證據不足。典型的不良事件可包括噁心、腹瀉和呼吸困難。在帕金森病患者的睡眠障礙方面，包括失眠、白天過度嗜睡和睡眠突然發作，目前仍然沒有足夠的治療相關證據。褪黑激素和右佐匹克隆等藥物在該人群中的研究仍然不夠充分。

Fox教授表示，對於許多非運動症狀的病因或病理改變，我們都尚未完全理解。當然，比起過去幾年，我們的理解已經有了長足進步，然而此後還有很長的路要走。

醫脈通編譯自：Erica Tricarico. What Are the Best Treatments for Nonmotor Symptoms in Parkinson’s Disease?. Neurology Reviews. 2017 February;25(2):13

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