HOPE-3啟示：葉平教授解讀中國血脂管理何去何從

中國人民解放軍總醫院 葉平

心腦血管疾病是全世界致死、致殘和醫療支出的主要原因，目前我國缺血性心臟病和腦卒中發病率仍未得到有效控制。臨床研究業已證實，在高危個體中，應用他汀類藥物和降壓藥物可以使5年內主要心血管事件減少20％～30％。然而在無血管疾病病史、心血管風險較低人群中，相關的預防研究數據有限。HOPE-3試驗是對於中低危患者降LDL-C聯合降壓治療能更有效降低主要CVD終點事件的研究。2016年中國心臟大會上，來自中國人民解放軍總醫院的葉平教授就“HOPE-3啟示：中國血脂管理何去何從”為題進行解讀。

一、HOPE-3研究設計及結果

心臟終點事件預防評估-3（The Heart Outcomes Prevention Evaluation-3，HOPE-3）研究始於2007年，為2×2析因設計，共納入來自全球21個國家的12,705例無血管事件病史且膽固醇和血壓處於平均水平的中危個體（特別強調的是中危個體是指女性≥65歲，男性≥55歲，且至少有以下1種CV危險因素：腰臀比≥0.90（男）或0.85（女），現吸菸或近期吸菸史，HDL-C＜1.0 mmol/L（男）或＜1.3mmol/L（女），空腹血糖受損、糖耐量受損或僅需飲食控制的糖尿病，早期腎功能障礙，直系親屬中女性＜65歲或男性＜55歲早發冠心病家族史），隨機分配接受瑞舒伐他汀10mg/d或安慰劑、坎地沙坦／氫氯噻嗪16/12.5 mg/d或安慰劑以及瑞舒伐他汀＋坎地沙坦/氫氯噻嗪或安慰劑治療。

HOPE-3研究結果在2016年ACC上發表，並同期發表於《新英格蘭醫學雜誌》。降壓組的收縮壓在安慰劑組血壓下降3 mm Hg、坎地沙坦/氫氯噻嗪組下降6 mm Hg，主要複合終點沒有顯著差異。三分位亞組分析中，收縮壓＞143 mmHg的人群降壓治療確實可以獲益。降脂治療組中，LDL-C的降低幅度達到了26％，且apo-B和hsCRP水平也有所降低，第一和第二複合終點都明顯減少，提示在指南已經達到目標值以下的中危人群，給予降脂治療可以進一步減少總體心血管不良事件發生，並且無論基線LDL-C水平、血壓水平和不同的人種，都可以獲益，而且安全性良好，即降脂治療在中危人群可以獲益。降壓聯合降脂治療中，與安慰劑相比，第一和第二複合終點在降壓聯合降脂部分顯示了顯著獲益。

二、HOPE-3研究獲益深度分析

在基線血壓水平並不高的人群中，降壓或是降脂究竟是哪種治療帶來獲益，這是需要探討的問題。聯合治療組、單一降脂組、單一降壓組的相對危險降低率（圖1）與單一安慰劑組相比，在總體人群中，聯合治療可以使複合終點的相對危險率降低28％、單項降脂治療是26％、單項降壓治療只有6％，所以主要獲益其實是來自於降脂治療。在血壓最高的1/3人群（收縮壓大於143 mm Hg），聯合治療的獲益為39％，因此對於高血壓患者，應該給予積極的降壓降脂治療，可以顯著減少心血管不良事件的發生。在血壓並不高或偏低的1/3人群，單一降脂治療仍然獲益，聯合治療獲益被單一降壓治療不良反應所抵消，聯合治療獲益較單純降脂治療獲益低。即對於血壓不高人群，無需進行降壓治療，但降脂治療仍然獲益。因此，HOPE-3研究證實了膽固醇理論：對於低中危人群，降脂治療使LDL-C降低34 mg/dl（0.9mmol/L），主要心血管事件降低25％，與CCT的他汀薈萃分析結果吻合，即降低膽固醇對中危人群可以獲益。

三、適合我國的血脂管理――危險分層及目標值

HOPE-3研究給我們帶來啟示，他汀可以作為中危人群降壓降脂治療的基礎用藥，建議中危人群在生活方式基礎上考慮啟用他汀類藥物。研究中有3677例受試者來自中國的25箇中心，佔納入總數的28.9％，且不管是整體血脂降低水平、心血管獲益還是安全性，都和國際上其他不同種族、不同人群結果一致，因此對中國人群有著重要的參考意義。

在我國，中危人群是一個非常龐大的人群。針對這一人群的治療，在HOPE-3研究的“應該更早期積極進行干預血脂獲益”理念基礎上，還要考慮心血管危險分層和血脂水平。臨床決策仍然是以患者為中心，評估患者心血管病風險、藥物治療費用以及可能產生的不良反應、治療目標等，整體考慮合適的治療方式，是生活方式干預還是藥物治療，這是目前我國血脂異常治療的一個基本原則。2016年《中國成人血脂異常防治指南》仍然是按照流行病學資料、前瞻性數據對心血管危險因素進行分層（表1）。可以看到，具有2個危險因素的人群在我國仍屬於低危，在不伴有高血壓情況下，具有3個危險因素才屬於中危人群，其10年心血管病風險也只有5％～9.9％。而ASCVD、糖尿病、LDL-C≥190mg/dl等無需危險分層即為高危或極高危。

我國是發展中國家，對血脂進行管理應該在危險分層基礎上選擇開始藥物治療的起點，並制定藥物治療目標值（表2）。即在低危人群至極高危人群，LDL-C目標值分別為＜3.4 mmol/L、3.4 mmol/L、2.6 mmol/L、1.8 mmol/L ；啟動他汀類藥物治療從低危人群至高危人群分別為LDL-C值＞4.1 mmol/L、3.4 mmol/L、2.6 mmol/L；對於極高危人群，無論LDL-C值如何，都要進行他汀治療。

四、總 結

HOPE-3研究提示中危人群儘早應用他汀類藥物干預可以獲益，而結合我國目前整體的血脂管理情況，仍應遵循ASCVD發病風險評估，結合伴隨的疾病狀況進行血脂的個體化管理，並以風險評估和血脂水平二者結合來選擇何時治療及選擇何種藥物。目前我國在高危人群、極高危人群中他汀應用仍不足，需要儘早應用他汀類藥物更好地管理高危、極高危人群；並在考慮風險、LDL-C水平基礎上，對中危人群應用藥物，以實現個體化治療。HOPE-3研究給我國未來的血脂管理指出了新的方向，具體做好血脂管理工作仍然任重而道遠。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

相關問題