基層醫院真的可以實現心血管患者運動處方嗎?運動治療的危險能控制嗎?
"心臟康復的需求非常巨大。"這是胡大一教授的原話,近年他力推基層醫院開展心臟二期、三期康復工作,相比三級醫院,基層或社區醫院最具優勢,因為所需成本低,能吸引的患者多。如果對此瞭解不多,你難免很多疑問。
一
為心血管患者做運動處方危險嗎?
大慶油田總醫院心臟康復中心負責人範志清教授這樣解讀過:運動治療肯定危險,但也可以不危險,關鍵在於如何把握。第一,要選對適應證;第二,要給最適合的運動處方。這很重要!
掌握好適應證、禁忌證,做好運動治療前評估與危險分層,這是最重要和最基礎的。這一步佔運動處方成功的80%,要不吝惜時間、耐心和熱情。
運動治療的適應證和禁忌證並非一成不變,病情不斷演化,當病情好轉禁忌證會成為適應證,病情惡化,反之。可以說,患者獲益大於風險時,禁忌證可自動取消,呈動態和發展的,並不絕對。
排除了對安全性的顧慮,你要問了,運動處方究竟是怎樣的程序,為什麼很適合基層開展?硬件設備的要求真的很低嗎?
二
基層醫院能開展嗎?需要具備哪些知識?
運動處方的流程包括三點:1. 進行臨床綜合評估;2. 確定運動治療危險分層;3. 根據1、2的評估制定相應運動處方。因為所需場地和設備要求不高,基層醫院非常適合開展。
流程一:臨床綜合評估
制定運動處方前的臨床綜合評估方式很多,大慶油田總醫院的經驗是分為初始評估和專項評估。
1. 初始評估
初始評估包括病史、體格檢查;心血管危險因素;心理、社會因素;循證用藥;運動習慣與訓練;肌力和協調性評估。這些在康復室做。
病史和體格檢查非常重要,要看現在和既往病史、還要關注併發症診斷、如果是冠心病患者之前的治療是冠脈搭橋還是PCI重建、哪個血管有狹窄、哪個血管已經解決了等。要觀察患者冠脈造影和CT影像。
心理、社會因素評估最好要了解家屬家庭狀況,因為整個過程需要家屬支持和配合。循證用藥也很重要,有些患者用心內科二級預防藥物治療多年,但服藥後不一定達到靶劑量,只說服用了藥物。可通過檢測心率判斷,靜息心率要在70次/分以下,不達標者要調整藥物繼續服用,將心率調整到運動治療所需狀態再行運動評估。
初診患者要問有無運動習慣,兩種情況在處方制定上有較大差異;複診時確定運動狀況如何、是否堅持等都很重要,可以讓患者通過互聯網工具記錄運動情況。如果是老年人,在需要的情況下,可能需進行肌力和力量訓練評估,協調性評估針對老年人,防跌倒,防損傷。
2. 專項評估
專項評估包括左室功能受損程度、有氧代謝能力及運動耐量、致心律失常危險分層、缺血或壞死心肌數量、血運重建評分與分層,這些由專門的心臟康復醫生做。
超聲結果、心肺功能運動試驗、症狀、病史能評估左室功能,判斷左室功能受損程度。有氧代謝能力及運動耐量可以用6分鐘步行試驗。
評估時心律失常發生的風險比治療中要大,因為評估時會有峰值,如果出現心律失常,通常發病很快,因此致心律失常危險分層非常重要。缺血或壞死心肌數量的評估,要知道患者哪些心肌有缺血、壞死,壞死心肌是什麼狀況。
很多患者最先到心臟康復科,他的冠脈血運情況可能尚未評估,此時該由心臟康復醫生做血運重建評分,明確是否做血運重建,如果要做,選PCI還是冠脈搭橋,拿出推薦策略。
3. 需掌握的評估試驗:
心肺功能運動試驗(CPET)非常重要,是最常用的金標準,能夠進行有氧運動能力、最大運動耐量、危險分層、日常生活指導、制定運動處方和康復療效評定。
(2)6分鐘步行試驗(6MWT)
6MWT是無創、簡單、安全的臨床工具,接近患者日常生活方式,容易被接受,依從性好,能較好反映患者日常及生理狀態下的心功能。它所提供的亞極量運動耐量信息與PeakVO2相似,與左心室射血分數(LVEF)、心臟指數一樣具有預後價值。相比LVEF,更貼切反映運動耐量。相對心力衰竭(NYHA)分級,6MWT是定量指標,更為客觀。
試驗場地及要求:沒有交通障礙的連續的跑道,最小直線長度以25米為限,可以30米,距離標記(每3米一處醒目標記),掉轉方向標誌。最好是舒適寬敞的環境。
試驗記錄內容:測試結束時,計算6分鐘行走的最大距離(6MWD);記錄血氧飽和度、血壓、心率、受限症狀;判定Borg分級;記錄試驗前後心電圖變化或測試中心率、節律及ST-T變化情況。
(3)自覺勞累分級(Borg分級)
患者主觀用力程度是很重要的康復評估指標,可以用Borg自覺勞累分級量化評估。實際運動中,要強調自覺用力程度(RPE)的作用,特別是缺乏必要監測設備或不宜用心率作自我監測指標時。
流程二:運動治療危險分層
做完評估後進行運動康復危險分層,分低危、中危和高危。中華醫學會出臺有相應標準,國外很多指南也各有標準。注意的是綜合判斷,不能根據幾個分層工具教條式評估,例如中危和高危無法確定,此時不能太教條,可以有自己主觀的判斷,但前提是保障患者安全。
流程三:運動處方制定
運動處方包括運動種類、運動時間、運動頻率、運動強度和注意事項。根據運動處方指導患者進行安全的日常活動,還要確定運動強度。運動方案又分三方面:第一步熱身運動,是採用低水平的有氧運動,持續5-10分鐘;第二步訓練階段;最後是放鬆運動。
1. 運動種類有有氧運動、抗阻運動、協調性運動,最常見是有氧運動,步行最多,可以是慢跑,太極拳、運動操等。抗阻訓練一定是在PCI術後至少3周,且應在連續2周有監護的有氧訓練之後進行;如果是心肌梗死或冠脈搭橋術要在之後至少5周,且應在連續4周有監護的有氧訓練之後進行。每次8-10個肌群,每週2次。可以用啞鈴、槓鈴、運動器械、彈力帶等。對於有跌倒傾向或工作需要的患者可以配合協調性訓練和平衡訓練。
2. 運動時間通常不等,急性心肌梗死、年紀大的患者從5/10min開始,可以做間歇運動,通常限制在60min內。不推薦長時間,如2小時、3小時,可以增加運動強度。
3. 運動強度有幾種計算方式,如無氧閾法、儲備心率法、靶心率法、BORG指數法、6分鐘步行試驗等。
最後也是最重要的一點是,這些在基層醫院實施並不難!
注:本文大部分內容來自大慶油田總醫院心內科副主任、心臟康復中心負責人範志清教授的演講。
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