中國循環雜誌發佈了「心血管急症救治:心肺復甦推薦標準的循證依據與更迭」一文,現整理如下,供大家參考學習。
自 1960 年 Kouwenhoven 等報道了 14 例經胸外心臟按壓而存活的病例,1962 年直流單相波除顫開始使用以來,現代心肺復甦(cardiopulmonary resuscitation,CPR)經歷了半個多世紀的艱辛和光輝的歷程,「早期識別求救、早期 CPR,早期除顫,早期救治」作為「生存鏈」的心血管急救模式,在世界範圍的廣泛應用,從而每年挽救了數以千計人的生命。
由於全世界各地急救醫療服務(EMS)系統的不同,心臟驟停復甦存活率也存在驚人的差距,為使更多心臟驟停患者能成功獲救,就必須使現場目擊施救者和醫務人員能相融在一個 EMS 系統中,步驟一致,做到整體緊湊的救治,實現從現場急救、存活入院直至神經功能完好出院的最終目標。究竟心肺復甦推薦標準的循證依據是什麼,隨著研究的不斷深入這些依據是否在更迭?
心肺復甦基本生命支持(BLS)主要標準的依據
1. 簡化的 BLS 流程
BLS 標準中「A-B-C」(氣道-呼吸-胸外按壓)順序更改為「C-A-B」(胸外按壓- 氣道-呼吸)新的流程,其重要意義是為縮短從心臟驟停到開始胸外按壓的時間。有研究認為,被目擊心臟驟停患者的高存活率關鍵在於心臟按壓和早期電除顫。 A-B-C 順序需要固定頭位、開放氣道、口對口呼吸、放置隔離或使用球囊-面罩呼吸器等,而使開始胸外按壓受到延誤;C-A-B 順序可以立即行胸外按壓,完成第一組 30 次的心臟按壓只需 18 s,故在人工呼吸前先行胸外按壓更為重要。
2. 單純 CPR:
單純 CPR(Hands-Only CPR)是指不採取人工呼吸的 CPR,特別是對未經培訓的施救者或不願做傳統 CPR 者更有意義。新指南認為,對多數院前心臟驟停現場施救者所作單純 CPR 實際預後與傳統 CPR 相一致,但兒童則以傳統 CPR 更好。
有多項研究支持此項指南推薦,一項前瞻性研究顯示,4902 例被目擊的心臟驟停患者,其中 783 例使用傳統 CPR,544 例用單純 CPR,觀察 1 年神經預後良好的結果,單純 CPR 較無目擊者 CPR 結果明顯要好 [(4.3%:2.5%,比值比(OR)1.72;95% 可信區間(CI)1.01~2.95],而與傳統 CPR 預後相近(4.1%,OR,1.57;95% CI 0.95~2.60)。
另一項前瞻性人群院前心臟驟停研究顯示,4068 例院前心臟驟停成人患者,其中 439 例(11%)被目擊者行單純 CPR,712 例(18%)接受傳統 CPR,2917 例(72%)現場未作 CPR。CPR 組較未作 CPR 組神經預後明顯好(5.0%:2.2%,P < 0.0001),單純 CPR 較傳統 CPR 神經預後良好率要高(6.2%:3.1%,P = 0.0195)。
無證據表明口對口人工呼吸是有益的。但針對 17 歲以下院前心臟驟停患者的前瞻性研究總結 5170 例,3675 例(71%)為非心原性驟停,只有 1495 例(29%)是心原性驟停。1551 例(30%)接受傳統 CPR,888 例(17%)接受單純 CPR,現場接受 CPR 組神經預後良好明顯高於未接受 CPR 組(4.5%:1.9%,OR 2.59,95% CI 1.81~3.71),但傳統 CPR 較單純 CPR 的神經預後良好率明顯要高(7.2%:1.6%,OR 5.54,95% CI 2.52~16.99),表明兒童更宜採用傳統 CPR。
3. 確保高質量 CPR
新指南強調高質量 CPR 是要提供適合按壓頻率和幅度,心臟按壓頻率由大約 100 次/min,改為至少 100 次/min;推薦成人按壓幅度由 4~5 cm 改為至少 5 cm,每次按壓後使胸廊恢復原狀,儘量避免按壓中斷,避免過度通氣。
一項 1992 年~2005 年間瑞士研究顯示,使存活率改善的因素為目擊者施救由 1992 年 9% 至 2005 年 15%(P < 0.0001),現場目擊者行 CPR 從 31% 增到 50%(P < 0.0001)。針對減少按壓中斷(Minimally interrupted cardiac resuscitation,MICR)改善存活率的研究,經 MICR 培訓者對 886 例心臟驟停患者施救,出院存活率由原 1.8% 增至 5.4%,其中 174 例被目擊的心室顫動者存活率由 4.7% 增至 17.6%。 2460 例心臟驟停病例經 MICR 結果分析存活率明顯改善,MICR 組比較非 MICR 組存活率明顯升高(9.1%:3.8%),有目擊與無目擊的心室顫動存活率分別為 28.4%:11.9%。
高級心血管生命支持
1. 新五環節的「生存鏈」
高級心血管生命支持(ACLS)涉及到自主循環恢復(ROSC)患者最終預後的改善。新的「生存鏈」的第五個環節是指心臟驟停後的綜合救治,即從心臟驟停識別開始,經 CPR、早期除顫(AED)ACLS 以及 ROSC 後的救治,直至存活出院。
根據 Utstein 登記分析,選擇 1996 年~1998 年,2001 年~2003 年及 2004 年~2005 年 3 個二年時段,通過提高減少中斷高質量 CPR 對預後影響的研究顯示,不同年段予 ACLS 患者例數分別為 454、449 和 417,總存活率由 7%(第一時段)升至 13%(最後時段),P = 0.002,被目擊心室顫動 /室性心動過速(VF/VT)停搏者存活率從 15% 增至 35%,P = 0.001。
另一項 1998 年~2006 年前瞻性心臟驟停人群隊列研究,目的是觀察 1 個月內神經預後良好程度。42873 例院前心臟驟停患者,其中 8782 例經目擊證實為心原性驟停。各間隔期為患者倒地到求救、開始 CPR、首次除顫分別為從 4 min 減到 2 min、9 min 減到 7 min、19 min 減到 9 min。目擊心室顫動心臟驟停 1 個月神經功能良好從 6% 升至 16%(P < 0.001)。
結果證明加強 ACLS 及復甦後的救治這個生存鏈環節可明顯改善預後(OR 0.84,95% CI 0.80~0.88)。123 例通過提高 CPR 質量與 101 例基線隊列對比研究顯示,對預後有明顯改善。降低平均呼吸頻率(13 /min:18/min,P < 0.001),增加按壓幅度(50 mm:44 mm,P = 0.001)等指標,可使 ROSC 提高(59.4%:44.6%,P = 0.03),但出院存活率未見改善(7.4%:8.9%,P = 0.69)。
2. ACLS 推薦與更改
新指南的 Ⅰ 類推薦:
(1)使用二氧化碳定量波形圖檢查和監測氣管插管位置和復甦效果。復甦通氣時常規使用氣管環狀軟骨壓迫方法已不再推薦。
(2)對有症狀心律失常干預方法的重要改變。腺苷被考慮用於穩定、單一寬 QRS 波形,且固定、單形態心動過速的診斷和治療;對有症狀或不穩定的心動過緩阿托品治療無效時,推薦靜脈注射(IV)變時激動劑可替代體外起搏;此外,對無脈電活動(PEA)或心室停搏不再推薦常規使用阿托品。
(3)建議使用易行的生理學參數,推薦可根據呼吸末 CO 2);以及按壓頻率及幅度、胸廓回彈、按壓中斷持續時間、通氣頻率及幅度,均作為適時監測和優化 CPR 質量的指標。心臟驟停後的救治
2010 年指南認識到要加強對 ROSC 患者全身反應綜合徵的認識,進行多學科優化干預才可能使神經功能良好和改善出院存活率。心臟驟停後早期救治及主要目標:
1. 維護及優化 ROSC 後患者心肺功能和重要器官的灌注;
2. 轉運至適合的醫院或綜合心臟驟停後救治的監護病房;
3. 鑑別和對急性冠狀動脈綜合徵(ACS)患者採取干預性治療;優化體溫控制治療,有益神經功能恢復。
一項多中心、盲法使用亞低溫(32°C~34°C)24 h 方法,觀察 6 個月神經預後良好、死亡率。以及 7d 併發症發生率研究顯示:亞低溫組 75/136(55%)預後良好率(腦功能分級:1:恢復良好;2:中度致殘)較常溫組 54/137(39%)明顯高(OR 1.40,95 % CI 1.08~1.81);亞低溫組死亡率 41% 較常溫組 55% 明顯低(OR 0.74,95 % CI 0.58~0.95);7d 併發症發生率兩組無顯著差異。
另一項涉及復甦後昏迷患者血管內降溫至 33°C 持續 24 h 與常規治療組對比研究結果,降溫組存活率明顯提高 [67/97(69%):466/941(49%),P < 0.001)];降溫組較對照組神經預後明顯好(53%:34%,P = 0.0003),心動過緩發生率無明顯差異。
心肺復甦標準新依據的更迭
每次新推薦標準並非能夠一疏而就,總會引起更多爭議或帶來更多試驗驗證的各種依據,自 2010 指南發佈後便不斷地有不同的結論發表。
1. 新推薦按壓幅度並未帶來理想的效果
一項即將發表的回顧研究結果認為,新指南推薦成人按壓幅度由 4~5 cm 改為至少 5 cm 的標準並未取得預想的效果。分析 294 例復甦患者按不同按壓標準,145 例遵循 2005 年指南按壓 40 mm 標準,149 例按 2010 年指南 50 mm,按壓平均幅度分別為 47.1 mm、49.6 mm(P < 0.001),不足按壓復甦的比例由 73.9% 降至 49.1%(P < 0.001),但這一改變心肺復甦者行為的標準,實際上 ROSC 率仍為 49.0%:46.3%,效果未獲明顯改善,由此 50 mm 的按壓幅度推薦尚有待進一步考證。
2. 何處為最有效的按壓部位:
一例 114 例復甦成功患者適當心臟按壓部位的研究,旨在驗證兩乳頭連線與胸骨相交處(A 點)作為推薦標準的有效性,除推薦標準部位,另選取胸骨劍突聯合部(C 點)以及兩部位中間點(B 點),採用計算機斷層攝影術(CT)心臟斷層掃描比較三部位所代表心腔的區域。結果顯示,胸骨劍突聯合部(C 點)較 A 點和 B 點更大範圍地覆蓋左、右心室區,A 點所佔左心室面積(65 ± 236)mm 2 2 23. 心臟驟停復甦低溫目標管理
對復甦後昏迷患者血管內降溫至 33℃ 持續 24 h 已作為較公認的標準。一項國際性隨機研究涉及 939 例復甦後無意識患者對比 33℃ 組與 36℃ 組間的總死亡率,180 天神經功能預後和死亡率。33℃ 組與 36℃ 組死亡率分別為 50%:48%(P = 0.51); 兩組 180 天神經功能預後和死亡率分別為 54%:52%(P = 0.87)。研究結論,低溫治療的目標溫度 33℃ 組未必較 36℃ 組更佳。
自新的心肺復甦指南推薦標準頒佈以來,在更深、更廣泛領域的相關研究陸續發表,有關心臟驟停及復甦後損傷機制的研究,相關流行病學分析,低溫治療與微循環功能障礙,以及各類輔助復甦方法的應用,新的推薦標準依據可謂層出不窮。其實任何學科的發展都是遵循認識,實踐,再認識的過程。
注:本文由沈洪制定,發佈於《中國循環雜誌》雜誌 2014 年 5 月第 29 卷第 5 期。
注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。
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