心血管急症救治：心肺復甦推薦標準的循證依據與更迭

中國循環雜誌發佈了「心血管急症救治：心肺復甦推薦標準的循證依據與更迭」一文，現整理如下，供大家參考學習。

自 1960 年 Kouwenhoven 等報道了 14 例經胸外心臟按壓而存活的病例，1962 年直流單相波除顫開始使用以來，現代心肺復甦（cardiopulmonary resuscitation，CPR）經歷了半個多世紀的艱辛和光輝的歷程，「早期識別求救、早期 CPR，早期除顫，早期救治」作為「生存鏈」的心血管急救模式，在世界範圍的廣泛應用，從而每年挽救了數以千計人的生命。

由於全世界各地急救醫療服務（EMS）系統的不同，心臟驟停復甦存活率也存在驚人的差距，為使更多心臟驟停患者能成功獲救，就必須使現場目擊施救者和醫務人員能相融在一個 EMS 系統中，步驟一致，做到整體緊湊的救治，實現從現場急救、存活入院直至神經功能完好出院的最終目標。究竟心肺復甦推薦標準的循證依據是什麼，隨著研究的不斷深入這些依據是否在更迭？

心肺復甦基本生命支持（BLS）主要標準的依據

1. 簡化的 BLS 流程

BLS 標準中「A-B-C」（氣道-呼吸-胸外按壓）順序更改為「C-A-B」（胸外按壓- 氣道-呼吸）新的流程，其重要意義是為縮短從心臟驟停到開始胸外按壓的時間。有研究認為，被目擊心臟驟停患者的高存活率關鍵在於心臟按壓和早期電除顫。 A-B-C 順序需要固定頭位、開放氣道、口對口呼吸、放置隔離或使用球囊-面罩呼吸器等，而使開始胸外按壓受到延誤；C-A-B 順序可以立即行胸外按壓，完成第一組 30 次的心臟按壓只需 18 s，故在人工呼吸前先行胸外按壓更為重要。

2. 單純 CPR：

單純 CPR（Hands-Only CPR）是指不採取人工呼吸的 CPR，特別是對未經培訓的施救者或不願做傳統 CPR 者更有意義。新指南認為，對多數院前心臟驟停現場施救者所作單純 CPR 實際預後與傳統 CPR 相一致，但兒童則以傳統 CPR 更好。

有多項研究支持此項指南推薦，一項前瞻性研究顯示，4902 例被目擊的心臟驟停患者，其中 783 例使用傳統 CPR，544 例用單純 CPR，觀察 1 年神經預後良好的結果，單純 CPR 較無目擊者 CPR 結果明顯要好 [（4.3%：2.5%，比值比（OR）1.72；95% 可信區間（CI）1.01～2.95]，而與傳統 CPR 預後相近（4.1%，OR，1.57；95% CI 0.95～2.60）。

另一項前瞻性人群院前心臟驟停研究顯示，4068 例院前心臟驟停成人患者，其中 439 例（11%）被目擊者行單純 CPR，712 例（18%）接受傳統 CPR，2917 例（72%）現場未作 CPR。CPR 組較未作 CPR 組神經預後明顯好（5.0%：2.2%，P < 0.0001），單純 CPR 較傳統 CPR 神經預後良好率要高（6.2%：3.1%，P = 0.0195）。

無證據表明口對口人工呼吸是有益的。但針對 17 歲以下院前心臟驟停患者的前瞻性研究總結 5170 例，3675 例（71%）為非心原性驟停，只有 1495 例（29%）是心原性驟停。1551 例（30%）接受傳統 CPR，888 例（17%）接受單純 CPR，現場接受 CPR 組神經預後良好明顯高於未接受 CPR 組（4.5%：1.9%，OR 2.59，95% CI 1.81～3.71），但傳統 CPR 較單純 CPR 的神經預後良好率明顯要高（7.2%：1.6%，OR 5.54，95% CI 2.52～16.99），表明兒童更宜採用傳統 CPR。

3. 確保高質量 CPR

新指南強調高質量 CPR 是要提供適合按壓頻率和幅度，心臟按壓頻率由大約 100 次/min，改為至少 100 次/min；推薦成人按壓幅度由 4～5 cm 改為至少 5 cm，每次按壓後使胸廊恢復原狀，儘量避免按壓中斷，避免過度通氣。

一項 1992 年～2005 年間瑞士研究顯示，使存活率改善的因素為目擊者施救由 1992 年 9% 至 2005 年 15%（P < 0.0001），現場目擊者行 CPR 從 31% 增到 50%（P < 0.0001）。針對減少按壓中斷（Minimally interrupted cardiac resuscitation，MICR）改善存活率的研究，經 MICR 培訓者對 886 例心臟驟停患者施救，出院存活率由原 1.8% 增至 5.4%，其中 174 例被目擊的心室顫動者存活率由 4.7% 增至 17.6%。 2460 例心臟驟停病例經 MICR 結果分析存活率明顯改善，MICR 組比較非 MICR 組存活率明顯升高（9.1%：3.8%），有目擊與無目擊的心室顫動存活率分別為 28.4%：11.9%。

高級心血管生命支持

1. 新五環節的「生存鏈」

高級心血管生命支持（ACLS）涉及到自主循環恢復（ROSC）患者最終預後的改善。新的「生存鏈」的第五個環節是指心臟驟停後的綜合救治，即從心臟驟停識別開始，經 CPR、早期除顫（AED）ACLS 以及 ROSC 後的救治，直至存活出院。

根據 Utstein 登記分析，選擇 1996 年～1998 年，2001 年～2003 年及 2004 年～2005 年 3 個二年時段，通過提高減少中斷高質量 CPR 對預後影響的研究顯示，不同年段予 ACLS 患者例數分別為 454、449 和 417，總存活率由 7%（第一時段）升至 13%（最後時段），P = 0.002，被目擊心室顫動 /室性心動過速（VF/VT）停搏者存活率從 15% 增至 35%，P = 0.001。

另一項 1998 年～2006 年前瞻性心臟驟停人群隊列研究，目的是觀察 1 個月內神經預後良好程度。42873 例院前心臟驟停患者，其中 8782 例經目擊證實為心原性驟停。各間隔期為患者倒地到求救、開始 CPR、首次除顫分別為從 4 min 減到 2 min、9 min 減到 7 min、19 min 減到 9 min。目擊心室顫動心臟驟停 1 個月神經功能良好從 6% 升至 16%（P < 0.001）。

結果證明加強 ACLS 及復甦後的救治這個生存鏈環節可明顯改善預後（OR 0.84，95% CI 0.80～0.88）。123 例通過提高 CPR 質量與 101 例基線隊列對比研究顯示，對預後有明顯改善。降低平均呼吸頻率（13 /min：18/min，P < 0.001），增加按壓幅度（50 mm：44 mm，P = 0.001）等指標，可使 ROSC 提高（59.4%：44.6%，P = 0.03），但出院存活率未見改善（7.4%：8.9%，P = 0.69）。

2. ACLS 推薦與更改

新指南的 Ⅰ 類推薦：

（1）使用二氧化碳定量波形圖檢查和監測氣管插管位置和復甦效果。復甦通氣時常規使用氣管環狀軟骨壓迫方法已不再推薦。

（2）對有症狀心律失常干預方法的重要改變。腺苷被考慮用於穩定、單一寬 QRS 波形，且固定、單形態心動過速的診斷和治療；對有症狀或不穩定的心動過緩阿托品治療無效時，推薦靜脈注射（IV）變時激動劑可替代體外起搏；此外，對無脈電活動（PEA）或心室停搏不再推薦常規使用阿托品。

（3）建議使用易行的生理學參數，推薦可根據呼吸末 CO ₂）；以及按壓頻率及幅度、胸廓回彈、按壓中斷持續時間、通氣頻率及幅度，均作為適時監測和優化 CPR 質量的指標。

心臟驟停後的救治

2010 年指南認識到要加強對 ROSC 患者全身反應綜合徵的認識，進行多學科優化干預才可能使神經功能良好和改善出院存活率。心臟驟停後早期救治及主要目標：

1. 維護及優化 ROSC 後患者心肺功能和重要器官的灌注；

2. 轉運至適合的醫院或綜合心臟驟停後救治的監護病房；

3. 鑑別和對急性冠狀動脈綜合徵（ACS）患者採取干預性治療；優化體溫控制治療，有益神經功能恢復。

一項多中心、盲法使用亞低溫（32°C～34°C）24 h 方法，觀察 6 個月神經預後良好、死亡率。以及 7d 併發症發生率研究顯示：亞低溫組 75/136（55%）預後良好率（腦功能分級：1：恢復良好；2：中度致殘）較常溫組 54/137（39%）明顯高（OR 1.40，95 % CI 1.08～1.81）；亞低溫組死亡率 41% 較常溫組 55% 明顯低（OR 0.74，95 % CI 0.58～0.95）；7d 併發症發生率兩組無顯著差異。

另一項涉及復甦後昏迷患者血管內降溫至 33°C 持續 24 h 與常規治療組對比研究結果，降溫組存活率明顯提高 [67/97（69%）：466/941（49%），P < 0.001）]；降溫組較對照組神經預後明顯好（53%：34%，P = 0.0003），心動過緩發生率無明顯差異。

心肺復甦標準新依據的更迭

每次新推薦標準並非能夠一疏而就，總會引起更多爭議或帶來更多試驗驗證的各種依據，自 2010 指南發佈後便不斷地有不同的結論發表。

1. 新推薦按壓幅度並未帶來理想的效果

一項即將發表的回顧研究結果認為，新指南推薦成人按壓幅度由 4～5 cm 改為至少 5 cm 的標準並未取得預想的效果。分析 294 例復甦患者按不同按壓標準，145 例遵循 2005 年指南按壓 40 mm 標準，149 例按 2010 年指南 50 mm，按壓平均幅度分別為 47.1 mm、49.6 mm（P < 0.001），不足按壓復甦的比例由 73.9% 降至 49.1%（P < 0.001），但這一改變心肺復甦者行為的標準，實際上 ROSC 率仍為 49.0%：46.3%，效果未獲明顯改善，由此 50 mm 的按壓幅度推薦尚有待進一步考證。

2. 何處為最有效的按壓部位：

一例 114 例復甦成功患者適當心臟按壓部位的研究，旨在驗證兩乳頭連線與胸骨相交處（A 點）作為推薦標準的有效性，除推薦標準部位，另選取胸骨劍突聯合部（C 點）以及兩部位中間點（B 點），採用計算機斷層攝影術（CT）心臟斷層掃描比較三部位所代表心腔的區域。結果顯示，胸骨劍突聯合部（C 點）較 A 點和 B 點更大範圍地覆蓋左、右心室區，A 點所佔左心室面積（65 ± 236）mm ^{2 2 2}

3. 心臟驟停復甦低溫目標管理

對復甦後昏迷患者血管內降溫至 33℃ 持續 24 h 已作為較公認的標準。一項國際性隨機研究涉及 939 例復甦後無意識患者對比 33℃ 組與 36℃ 組間的總死亡率，180 天神經功能預後和死亡率。33℃ 組與 36℃ 組死亡率分別為 50%：48%（P = 0.51）； 兩組 180 天神經功能預後和死亡率分別為 54%：52%（P = 0.87）。研究結論，低溫治療的目標溫度 33℃ 組未必較 36℃ 組更佳。

自新的心肺復甦指南推薦標準頒佈以來，在更深、更廣泛領域的相關研究陸續發表，有關心臟驟停及復甦後損傷機制的研究，相關流行病學分析，低溫治療與微循環功能障礙，以及各類輔助復甦方法的應用，新的推薦標準依據可謂層出不窮。其實任何學科的發展都是遵循認識，實踐，再認識的過程。

注：本文由沈洪制定，發佈於《中國循環雜誌》雜誌 2014 年 5 月第 29 卷第 5 期。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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