實用臨床手冊：抗心肌缺血藥物應用大盤點

雖然臨床上經常談論抗心肌缺血這個話題，但真正的抗心肌缺血具體應包括哪些方面，具體應該怎麼做，卻一直界定模糊。12月30日，中國醫科大學附屬盛京醫院心內科張大慶教授走進“醫生站”APP中為大家詳細介紹了抗心肌缺血的藥物應用。

編輯丨L小編

抗心肌缺血治療的基石就是藥物治療，而這一領域一直比較混亂，比較熟知的是標準的抗缺血治療，也有許多新的進展，今天一併介紹。

今天所介紹的標準抗缺血治療藥物指臨床工作中最常用的三大類藥物：硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）。

作用原理：產生NO鬆弛平滑肌細胞，通過抑制鈣離子進入平滑肌細胞；阻滯鉀通道和細胞膜超級化。

作用特點：

• 不依賴血管內皮的完整性，降低阻塞病變部位的血管阻力；可增加側支循環血流和降低心臟心室舒張壓力，實現冠脈血流從正常灌注區域向缺血區域再分佈（不只對阻塞血管有作用，直接擴張還可以引起血流的良好分佈）。

應用原則：應採用最小劑量來控制心絞痛（長期使用會耐藥，失去抗心絞痛效果），以降低其副作用的風險（頭痛、潮紅、低血壓和暈厥）。

概述：可減少心絞痛發作，通過降低心肌耗氧量減慢心率延長冠脈舒張期，改善冠脈供血，通過抑制交感神經減少斑塊破裂減少猝死，減少室性心律失常風險既可以改善症狀又可以改善預後。國內存在應用不足現，穩定性冠心病首選應是β受體阻滯劑控制症狀。

作用：可改善左心功能不全或心肌梗死（MI）患者的生存率。

安全性：尚未證實對無MI和左心功能不全的穩定性冠心病患者起保護作用。

聯用：

• 和二氫吡啶類（DHP）CCB聯合應用，改善抗心肌缺血作用。

• 不能與維拉帕米或地爾硫卓聯合使用。可能會增加嚴重的竇性心律過緩或房室傳導阻滯機率。

概述：具有異質性，DHP（氨氯地平、硝苯地平等）、非-DHP（維拉帕米、地爾硫卓 ）心臟血管選擇性不同。DHP對血管的選擇性好，非DHP對心臟的選擇性好。

聯用：

• 聯合β受體阻滯劑，可降低DHP引起的反射性心動過速。

• 三類CCB單獨應用或與硝酸酯聯合在伴有血管痙攣的冠狀動脈疾病患者中治療是有效的。不能改變穩定性冠狀動脈疾病的進程，也不能改善心肌梗死患者的生存率。

伊伐佈雷定

作用原理：選擇性抑制竇房結起搏細胞的If通道，降低心率，無負性肌力作用。

治療效果：臨床研究顯示最大運動耐受時間（TED）改善和每週心絞痛發作減少與其他抗心肌缺血藥物的作用相似。

安全性研究：安全性不錯，但與β受體阻滯劑聯用後產生症狀性心動過緩、房顫和視覺障礙較多。

應用原則：應用僅限於治療伴有心臟衰竭的心絞痛患者，劑量不宜超過7.5mg bid。

作用原理：煙酰胺硝酸酯，ATP-敏感性鉀通道開放劑，提供NO供體，直接導致冠狀動脈血管擴張。對心肌代謝有輕微作用。

安全性：由於缺乏抗心絞痛作用數據限制了其應用，很多人因為頭疼而退出研究。

其他ATP敏感性鉀通道阻滯劑，如治療糖尿病的磺脲類藥物的患者亞組，尼可地爾沒有顯示有效性，聯合使用磺脲類藥物，有可能影響藥效。

作用原理：在肝臟中轉化為有活性代謝產物，具有擴張靜脈容量血管、擴張冠脈部分血管，並可通過抑制血栓烷胺起穩定血小板的作用，以及促進NO產生的作用。

特點：與長效硝酸酯類藥物具有類似的血流動力學效應。

治療效果：改善TED，減少心絞痛發作，延長治療會增加患者的耐藥。

安全性：最常見的副作用是頭痛和低血壓。

缺乏針對接受抗心絞痛藥物治療患者和大規模的臨床研究，目前這種藥物不推薦使用。

針對代謝的新興抗缺血治療

作用原理：有活性哌嗪衍生物，主要通過CYP450,3A4途徑在肝臟代謝。抑制鈉離子的內向電流、降低鈣超載，減少心肌缺血；降低與動脈缺血有關的左心室壁張力增加。

治療效果：顯著改善生活質量，減少心絞痛的發作，尤其左心室肥厚的患者更有效。

推薦：對心率或血壓無影響，對於心率慢的（<70次/分）和低血壓患者，被視為一種一線用藥。

不良反應：因抑制鈉離子的內向電流導致QT間期延長，禁忌用於QT間期延長的患者和同時服用可能延長QT間期的藥物或伴有肝臟損害的患者。

曲美他嗪

作用原理：通過抑制線粒體長鏈3酮脂酰輔酶A硫解酶，減少脂肪酸代謝，增加心肌葡萄糖代謝來改善細胞對於缺血的耐受優化心肌能量代謝。

治療效果：改善TED和每週心絞痛發作，治療慢性心絞痛有一種選擇。對血壓低、心律慢患者效果更好。

不良反應：有疲勞（7%），頭暈（7%），和肌肉痙攣（7%）發生率不高。

缺乏長期的安全性和有效性數據。

馬來酸哌克昔林(Perhexiline maleate)

作用原理：抑制肉鹼脂酰轉移酶（CPT-1），將心肌從脂肪酸代謝轉移到碳水化合物代謝，增加葡萄糖和乳酸在心肌中的應用（優化心肌代謝的藥物都是減少脂肪酸增加葡萄糖）。慢羥基化的哌克昔林的聚集、磷脂的累積，肝毒性和外周神經病變。

不良反應：頭暈，噁心，嘔吐，嗜睡，震顫。

許多國家是不可用或受限制，但它可以用來治療那些已經行全面抗心絞痛治療的難治性心絞痛患者。使用者每3個月提供血清濃度、檢測肝功能。哌克昔林長期的安全性是未知的。

一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，可能會減少心肌氧的需求或改善血管內皮細胞功能。

治療效果：改善ST段下移時間和TED，降低腦鈉肽濃度。

可作為對於應用多種治療仍有症狀患者的合理的補充藥物。其毒性作用可發生在重度腎功能不全的患者，所以應該常規監測腎功能。

米屈肼

作用原理：可逆性地抑制肉毒鹼的生物合成，通過降低脂肪酸氧化來提高血管張力 。

治療效果：可劑量依賴性的增加TED，1000毫克的米屈肼優於安慰劑。

需要更多的研究解決其臨床應用問題，米屈肼目前不能被推薦。

抗缺血治療的實驗性藥物

這些藥物主要針對有嚴重冠狀動脈疾病且不易接受血運重建術，並有高死亡率和需反覆住院的患者。晚期冠狀動脈疾病與持續性心絞痛患者，優化藥物治療是特別重要的。

Rho激酶抑制劑

法舒地爾（Fasudil）是一種前體藥物，它代謝成鹽酸法舒地爾。

無基礎治療患者，顯著提高TED，同時心率不變，收縮壓降低。安全性高，沒有嚴重的副作用被發現。

難治性患者可試用已經使用基礎藥物治療的患者，法舒地爾似乎沒有任何額外的治療獲益。

螯合治療

用於北美的慢性心絞痛患者，EDTA加維生素重複給藥治療。主要用於糖尿病患者，其結果顯示螯合治療可減少於血運重建的需求。尚在實驗階段。

基因治療

目的：缺血心肌進行血管再生、建立側支循環。血管內皮生長因子和成纖維細胞生長因子。

給藥途徑：冠狀動脈內、心包、冠狀動脈逆行灌注（通過冠狀動脈竇），或直接心肌內注射。

女性患者具有顯著的臨床獲益。

直接注入載有血管內皮生長因子-A165的質粒到缺血心肌中，TED呈現整體效益，局部缺血的改善。安全性需要進一步確立。

幹細胞治療

內皮祖細胞可以遷移和增殖形成局部的內皮細胞，促進缺血反應性的新生血管形成。CD 34 ⁺幹細胞直接注射進入心肌，心絞痛發作頻率和TED有明顯的改善。

3年不良事件的風險沒有增加。III期臨床試驗正在進行，將自體CD34+細胞注射入心肌，用TED的改變作為12個月隨訪的一級終點。

小結

所有藥物的應用原則都應首先區分患者特點，根據生理指標（血壓和心律）進行選擇。講座最後，張教授還做了一張藥物使用說明，與大家分享~

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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