編輯｜666
來源｜醫學界臨床藥學頻道
（原創文章，轉載須經授權）
1、對心衰者，卡維地洛起始劑量3.125 mg bid po，劑量過大可引發嚴重低血壓及心率減慢。
2、胺碘酮使地高辛血藥濃度增加70%以上；阿託伐他汀鈣可增加20%；莫西沙星可增加30%；螺內酯可增加2倍以上；卡維地洛可增加15%；阿司匹林、埃索美拉唑、ACEI可增加地高辛濃度。
患者：85歲男性，因頻發多源室早短陣室速口服胺碘酮，下肢動脈硬化植入支架7年。因ACS、PCI術後、心功能Ⅳ級、肺部感染、2型糖尿病CKD3期、高血壓3級於2016年6月17日21:25pm入院。（小編吐個槽：這麼多病，給跪了！）
體溫37.4℃，肌酐126 umol/L，心率110次/分 ，CKMB 750 U/L，BNP 869 pg/ml。
用藥情況:
予阿司匹林100 mg qd po (6.17-6.25)
氯吡格雷75 mg qd po (6.17-6.25)
阿託伐他汀鈣20 mg qn po (6.17-6.24)
呋塞米20 mg bid po (6.17-6.25)
螺內酯20 mg bid po (6.17)
頭孢吡肟2 g bid iv (6.17-6.18)
莫西沙星氯化鈉0.4 g qd iv (6.17-6.21)
埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24)
6月18日（第二天）：
急性左心衰發作予亞胺培南西司他丁鈉
7:55am，BiPAP輔助通氣，血壓151/76 mmHg，心率118次/分，雙肺底聞及溼��音，予嗎啡、呋塞米。
11:00am，因患者睡眠不好，且焦慮，予氟哌噻噸美利曲辛片＋舍曲林 (6.18-6.24)、低分子肝素鈣4000u qd H (6.18-6.24)。
18:00pm，停頭孢吡肟，予亞胺培南西司他丁鈉0.5 g q8h iv (6.18-6.24)。
6月19日（第三天）：
15:00pm，患者突發煩躁不安，氣喘不適，房撲。心率142次/分，血壓132/78mmHg，兩肺溼��音明顯增加。予胺碘酮450 mg iv、嗎啡3 mg H、呋塞米20 mg V。
6月20日（第四天）：
予PCI術，予胺碘酮，檢驗值示甲亢
急性左心衰發作，予胺碘酮750 mg iv，嗎啡5 mg H，呋塞米20 mg V；予CAG，術中予碘普羅胺100ml，成功PCI to RCA，CRP 38.9mg/L。
FT 3 8.8 pmol/L (3.5-6.5 pmol/L)； 4 43.81 pmol/L (11.5-22.7 pmol/L)；TSH 0.01 mIU/L (0.25-5 mIU/L)。檢驗值顯示患者甲亢，考慮停胺碘酮，改用索他洛爾。（甲亢不能用胺碘酮，嚴重心衰禁用索他洛爾，但患者既有甲亢，又有嚴重心衰，糾結ing，臨床上遇到這種情況確實很無奈。）
6月21日（第五天）：
血壓156/86mmHg，竇律112次/分。白細胞12.04×10 9 /L，中性粒71.5%，Hb 86 g/L，肌酐85.5 umol/L。予美託洛爾6.25 mg bid po (6.21-6.22)；福辛普利鈉2.5 mg qd po (6.21-6.24)；索他洛爾40 mg bid po (6.21-6.24)；予去乙酰毛花甙C 0.2mgV，胺碘酮300 mg iv。
6月22日（第六天）：
嘔吐予去乙酰毛花甙C予萬古黴素
10:45am，予去乙酰毛花甙C 0.2 mg V，患者反覆嘔吐，CRP 82.6 mg/L。予螺內酯20 mg qd po (6.22-6.24)，予甲巰咪唑 (6.22-6.24)，予去乙酰毛花甙C 0.2mgV。
13:30pm，再次嘔吐，停莫西沙星。予萬古黴素0.5 g q12h iv (6.22-6.24)。
（地高辛過量會引起嘔吐，需警惕！）
6月23日（第七天）：
予卡維地洛12.5 mg bid po (6.23-24)
10:00am，心率117次/分，血壓144/85mmHg， 仍有嘔吐，白細胞20.12×/L，中性粒83%，肌酐102 umol/L。予 卡維地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)12:38pm，地高辛濃度5.4 ug/L （嚴重中毒濃度）(採樣時間為6月22日13:02pm)(0.8-2.4ug/L)。
22:00pm，體溫38℃。
6月24日（第八天）：
8:51am，嗜睡，血壓77/41mmHg，心率62次/分，停卡維地洛、索他洛爾，予多巴胺、間羥胺升壓。
11:30am，四肢冷淺昏迷，心率65次/分，血壓81/54mmHg，白細胞26×10 9 /L，中性87%。17:20pm，肌酐202 umol/L，予卡泊芬淨。
6月25日（第九天）：
死亡
病例分析（用藥分析）
6月19日18:00pm才開始予地高辛0.125 mg qd po (6.19-6.23)；6月21日12:25pm，22日10:45am，12:45pm三次予去乙酰毛花甙C 0.2 mg V。6月23日12:38pm地高辛濃度5.4 ug/L (採樣時間6月22日13:02pm)。
地高辛中毒原因可能如下：
1、患者長期口服胺碘酮50-100 mg qd，入院後共予胺碘酮1500 mg iv，可使地高辛血藥濃度增加70%以上。
2、予阿司匹林100 mg qd po (6.17-6.25)，可增加地高辛血藥濃度。
3、予阿託伐他汀鈣20 mg qn po (6.17-6.24)，可使地高辛穩態血藥濃度增加20%。
4、予莫西沙星0.4 g qd iv (6.17-6.21)，可使地高辛穩態血藥濃度增加30%。
5、予埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24)，能顯著提高地高辛的藥效及生物利用度。
6、予螺內酯20 mg bid po(6.17)、20 mg qd po (6.22-6.24)，可使地高辛血藥濃度增加2-3倍，故規定地高辛用量應減半。
7、予福辛普利鈉2.5 mg qd po (6.21-6.24)，可能提高地高辛血藥濃度。
8、予卡維地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)，可使地高辛血藥濃度增加15%。
9、患者腎功能不全可降低腎清除洋地黃。
（天啦嚕，整整8個藥物都可增加地高辛血藥濃度！）
二、血壓、心率突降
1、卡維地洛起始劑量過大可引發血壓/心率突然降低
6月23日10:00am心率117次/分，血壓144/85mmHg，予卡維地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)後。6月24日3:50am，心率84次/分，血壓74/47mmHg。8:51am，血壓突然降至77/41mmHg，心率降至62次/分。
卡維地洛兼有α1和β受體阻滯作用，降壓迅速。高血壓起始劑量為6.25 mg bid po，如耐受可再加量。心功能不全起始劑量為3.125 mg bid po，如耐受可增至6.25 mg bid po，如耐受可再加量。實際上予卡維地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)，初始劑量過大可引發低血壓及心動過緩。
2、索他洛爾與卡維地洛有協同減慢心率/負性肌力作用
予索他洛爾40mg bid po (6.21-6.24)，患者甲亢不排除與胺碘酮有關，故停胺碘酮，改用索他洛爾是適宜的。
索他洛爾兼有Ⅱ類Ⅲ類抗心律失常作用，與卡維地洛合用有協同減慢心率、協同降壓作用、協同負性肌力作用（但會加重心衰）。
3、地高辛中毒可引發嚴重緩慢型心律失常和心衰
儘管6月23日停用了地高辛，但患者因腎功能不全加重，加上卡維地洛等多種藥物可提高地高辛血藥濃度，故6月24日早上（血壓心率下降時）地高辛在體內仍過量。
還加上患者ACS、心功能Ⅳ級、貧血、低氧血癥、存在心肌缺血、缺氧，自律性增強，對地高辛耐受性降低，可誘發嚴重緩慢性心律失常，加重心衰。
4、埃索美拉唑降低氯吡格雷療效
予埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24) + 氯吡格雷75 mg qd po (6.17-6.25)，埃索美拉唑可使氯吡格雷療效降低39%。氯吡格雷療效下降可加劇心肌缺血而使心衰惡化，使血壓下降及嚴重緩慢心律失常。（患者ACS、糖尿病，入院後發生房撲，存在栓塞高風險。）
5、患者血壓心率下降時感染已減輕
6月23日22:00pm體溫38度，但在未予降體溫藥的情況下，6月24日體溫降至正常，提示及時加用萬古黴素抗感染可能有效。
9 /L、中性粒上升至87%，不一定提示感染加重。因去甲腎上腺素、間羥胺也可能使血象增高，此外心衰加重等應激反應也可能使血象上升，感染加重使病情惡化的可能性小。本次課程的更多精彩內容，就在“醫生站”APP~
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