神經細胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4 ~ 6分鐘，發生重症腦卒中，該如何進行監護呢？
腦卒中是常見病，是危及人類生命的主要疾病之一，急性期病情易惡化，而重症腦卒中則死亡率更高，所以對腦卒中患者，尤其急性腦卒中，加強監護就顯得尤為重要。嚴格的監護能有效改善重症腦卒中的預後、減少併發症，縮短住院時間。
什麼是重症腦卒中？
目前尚缺乏對重症腦卒中較為統一的定義。依據《中國重症腦血管病管理共識 2015》定義：導致患者神經功能中毒損害，可出現呼吸、循環多系統功能嚴重障礙的腦血管病。如大面積半球腦梗死、重症腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內壓明顯升高的腦靜脈血栓形成等。
1. 腦出血病理改變
腦出血持續時間：至少 38% 患者血腫在 24 小時內擴大，多數在 3 ~ 4 小時，少數在發病後 2 ~ 14 天內也可出現血腫擴大。出血量大可引起腦疝等改變。
局部血流減少，減少程度與血腫大小正相關，腦出血後周圍組織梗死的出現則取決於出現壓迫程度和持續時間。
腦水腫：病灶及周圍均可出現水腫，其機制與血供和能量代謝異常，以及凝血酶和細胞代謝產物毒性作用有關。水腫明顯也可發生腦疝。
特別要注意丘腦出血，其發生發展快，臨床表現嚴重，出血多破入腦室，多有不同程度意識障礙，甚至昏迷。可有眼球運動障礙，凝視麻痺，常有同側 Horner 徵。血腫多有繼續擴大，易向內發展繼發天幕疝，也可向下擠壓腦幹，致腦幹功能衰竭。病情進非常快！
腦卒中重症監護可採用急診監護、普通重症監護和神經重症監護三種形式。無論哪種，工作人員的職責和分工必須明確，患者選擇必須標準化。
1.所有患者進行評分神經功能缺損評分（NIHSS ≥ 17 分）和格拉斯哥昏迷評分 ( GCS ≤ 8 分) 。（注：NIHSS 與 GCS 具體內容詳見文末附註）
2. 一般狀況和腦的監護：持續監測內容：ECG、血氧飽和度、血壓、體溫，少數需要顱內壓監測。間斷監測內容：意識水平、神志、瞳孔、神經功能指標、血糖、電解質、紅細胞壓積、CT，大小便、胃內容物或嘔吐物。
頭顱 CT/MRI 在預測和評估 LHI 的預後中有重要價值，CT上 MCA 區域低密度區＞50% 提示預後不良，發病 6h 內 MRI 的 DWI 測量梗死病灶容積 ≥ 80% 提示病程快速進展，梗死體積、中線移位等也是腦水腫和腦疝的有效預測指標。中線移位超過 3.9 mm 則提示惡性梗死。
神經電生理監測包括腦電圖和誘發電位監測等，可以檢查和監測癲癇、評估重症患者腦功能。
40% ~ 60% 的腦血管病患者發熱，發熱與神經功能預後不良有關，可誘導繼發腦損傷，增加病史率和致殘率。臨床上關於體溫管理尚無統一意見，我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應尋找病因，治療病因，體溫＞38 ℃ 時應給予退熱措施。
低體溫具有降低顱內壓和神經保護作用，但低體溫治療的確切療效還需進一步臨床研究證實。
77% 的腦血管病患者急診室 SBP ＞ 139 mmHg，15% SBP ＞ 184 mmHg ，我國指南建議急性缺血性中風 SBP ＞ 200 mmHg 或 DBP ＞ 110 mmHg，或伴有動脈夾層、心衰或心梗等時可降壓；對準備溶栓者，宜控制 SBP ＜ 180 mmHg 、 DBP ＜ 100 mmHg ，但溶栓應謹慎用於重症卒中。
腦出血急性期強化降壓日益被接受。降壓可以降低再出血的風險，我國指南推薦將 160/90 mmHg 作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標。
特別是意識障礙患者，要密切觀察呼吸，加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物。監測血氧飽和度，並維持 SaP O 2 ＞94 % 。在多種病因導致患者出現呼吸功能衰竭及急性意識障礙時，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣。如行機械通氣，每天至少查1 次動脈血氣。當患者病情穩定後應進行評估，及時拔出氣管插管。當患者拔管失敗 或插管超過 14 d，應選擇時機進行氣管切開。注意觀察呼吸頻率及節律的改變
3. 不同病變部位呼吸節律的改變：大腦半球深部或間腦-潮式呼吸，中腦被蓋-中樞性過度換氣，橋腦頭端被蓋 --- 長吸氣，橋腦尾端被蓋 --- 叢集式呼吸，延髓 --- 不規則呼吸。
1. 心率過快：＞ 100次/分，見於高熱，休克（早期）血容量不足，顱內高壓（早期），呼吸困難，心衰、心梗等心臟疾患，茶鹼等藥物，電解質紊亂。
1.密切監測血糖，避免血糖過高或過低。建議 將 血 糖水 平 控 制在 7.7~10.0mmol/L 。對於腦卒中患者，低血糖危害比高血糖還要大。
2. 定時監測血糖，新入院要急查，每日多次監測微量血糖。對於血糖＜3.3 mmol/L應儘快給予補糖治療，目標為正常血糖即可，血糖＞10mmol/L應加以干預。
3. 如果血糖過高，急性期首選胰島素，建議持續泵入。
1.主要監測：K+ Na+ Cl- Ca2+等電解質、心功能及肝腎功能、血滲透壓（280~320mOsm/L）、 血氣分析、血脂、大小便、感染指標等。
3. 血液監測的頻度：病情穩定可1周1次，如水電解質異常時2~3天一次生化、肝腎功能，尿常規等。感染嚴重時2~3天查一次血常規及其他感染指標。
1. 顱內壓正常為10 ~ 15 mmHg , 超過 30 mmHg 預後差。不過，與顱內壓升高相比，在臨床上神經功能惡化與大腦中線結構移位的關係更為密切。
2. 無創顱內壓監測（常用TCD）價值有限，臨床上主要開展有創顱內壓監測的研究。如顱內壓過高，可監測腦室內壓，將硅膠管插入側腦室，外接傳感器和檢測儀，如此可監測ICP，可監測腦脊液，可行腦室造影，還可以腦室引流已降低顱內壓。但時間不能超過1周。臨床可依據症狀和體徵判斷顱內壓。
3. 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，血漿滲透壓高於320mOsm/L ，甘露醇則失去滲透脫水的作用，使用高張鹽水,應將血清鈉濃度控制在 160mmol/L下。
5.擡高患者頭位可以改善腦靜脈迴流及顱內壓升高, 建議對顱內壓升高患者採用擡高頭位的方式，通常擡高床頭大於 30°。
十一
監測方法：經顱多普勒（TCD），可床邊、儀器簡單、無輻射。核醫學（PET,SPECT）,非床邊，有放射性，少用。
TCD監測意義：便於監測蛛網膜下腔出血，便於監測顱內壓（從血流速度、PI指數、血流頻譜形態三方面分析）。
TCD監測腦血流的缺血：不能判斷血流速度改變是腦血流變化還是血管直徑變化，血流速度及PI值很難對腦血流和腦血管的病生狀態準確判斷。
1. 顱腦影像監測（CT及MR）
2. 感染的監測
4. 營養水平的監測
5. Hb的監測（急性缺血性腦卒中患者貧血發生率高達97.2%，但目前對於是否積極輸血意見不一）
7. 觀察胃內容物和大便等，防治可能應激性潰瘍
8. 還有是否疼痛和癲癇發作也應為監測內容
重症監護（intensive care） 能對收治的各類危重病患者，運用各種先進的醫療技術，現代化的監護和搶救設備，對其實施集中的加強治療和護理。以最大限度地確保病人的生存及隨後的生命質量。針對腦卒中患者，則重點對神經系統生理和病理指標進行嚴密監測，幷包括影響疾病進展和預後的指標。
NIHSS 評分
美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)，1989年，Thmos 等為急性腦卒中的治療研究而設計了一個 15 項目的神經功能檢查量表。該表使用簡便，能被護士和醫生很快掌握，幾乎不引起疲勞，可在一天內多次檢查。醫護之間的重測信度沒有顯著差別，內容一致性好。經過與 CT 結果和 3 個月結局的相關性研究，此表有很好的效度。評分 ≥ 15 分預示死亡和嚴重致殘可能性大，評分＜7分預後多良好。
一般入院時評分，後每週 1 次評分。如溶栓患者，則另於溶栓前、溶栓後 2h、24h、7天、90 天加評分。
GCS 評分
格拉斯哥昏迷評分,包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數加總即為昏迷指數。最高分 15 分，預後最好，最低 3 分，預後最差。13 ~ 15 者為輕度損傷，9 ~ 12 為中度損傷，小於 8 為重度顱腦損傷。GCS 7 分以下即可認為昏迷。通常 �R 8 分恢復機會大，＜ 7 預後差，3 ~ 5 分伴有腦幹反射消失者則有死亡危險。GCS 評分可以預測肺部感染可能性、溶栓轉歸、再出血等。
一般入院時就評分，後每天進行 1 次。
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