葛均波：中國血脂管理相對保守，但ACS和高危患者需強化他汀治療

ESC/EAS 2016血脂異常管理指南發佈後，引起了學術界的廣泛熱議。新版指南在危險分層的基礎上推薦高強度他汀作為極高危患者的一線治療，尤為值得關注的是，指南對ACS患者的治療做出了更加明確的推薦，所有ACS患者無論膽固醇水平如何均應儘早啟動強化他汀治療，而聯合治療或者非他汀類藥物治療方案則為二線／三線推薦，並僅限於ACS發生後穩定期的患者。《門診》雜誌在會議現場採訪了中華醫學會心血管病學分會主任委員葛均波院士，解讀歐洲最新指南，明晰中國指南與歐洲指南的差異，探討理想的LDL-C目標值以及強化他汀治療在中國人群中的應用。

ESC/EAS血脂異常管理指南對認識動脈粥樣硬化具有劃時代意義

今年ESC的一個最大亮點是發佈了新的血脂指南，這對我們認識動脈粥樣硬化具有劃時代意義。過去一百多年裡，我們對動脈粥樣硬化最主要的發現就是高膽固醇血癥會導致動脈粥樣硬化，這不是其他個別研究或局部觀察性研究能夠扭轉的結論。該發現對臨床動脈粥樣硬化的診斷和治療起到了指導作用。從2002年REVERSAL研究到兩年後的ASCOT研究，我們已經知道降低膽固醇可以逆轉動脈粥樣硬化斑塊。之後美國一些專家牽頭提出不再使用靶標值，這或許有一定道理，但已有研究證實在達標情況下進一步降低LDL-C水平可進一步降低心血管事件風險。我在Cardiology Plus發表的文章提出了“將LDL-C降低至出生時水平”的假說，雖有待證實，但這與ESC指南的推薦相一致。

對該指南，我個人認為，最大的亮點是強調了危險分層，將已經確診過動脈粥樣硬化、有心血管疾病史、有PCI或CABG病史、糖尿病合併靶器官損害、嚴重CKD以及其他一些情況的患者歸為極高危，同時明確了高危、中危和低危的危險分層，這使得臨床治療有章可循，指南還對不同的危險組群設立了相應的靶標值。

平衡他汀治療的療效與風險，追求為患者帶來最大益處

動脈粥樣硬化是一個漫長的發病過程，他汀類藥物緊急干預能夠看到立竿見影效果的就是在急性期急性冠脈綜合徵（ACS）的患者中。在臨床實踐中，有些患者入院時LDL-C水平已經不高，但歐洲新指南對此類即使LDL-C水平在正常範圍內或不是很高的高危患者也設立了靶標。實際上，2013年ACC/AHA指南在推薦取消靶標值時也提出將LDL-C降低50％。且不論他汀類藥物降脂之外的作用，目前對他汀的認識還是基於動脈粥樣硬化的本質，我們可以找到一些理論依據支持為什麼應用他汀，為何使用某種劑量。但任何事物都有兩面性，任何一種藥物除了治療作用都可能有一定的副作用或者風險，很大劑量的藥物或許能將LDL-C降至非常低的水平，但其帶來的並不是臨床所需要的效應。那麼如何達到平衡，使得臨床目前的治療手段能給患者帶來最大的益處，這是我們所要追求的目標。

中國指南相對保守，但ACS和高危患者需強化他汀治療

中國在血脂管理方面相對比較保守和謹慎，醫學是慢慢摸索、隨訪和觀察的過程。亞洲人不一定要採取外國那樣超大劑量的強化他汀治療，但是我認為，強化他汀治療對急性冠脈綜合徵患者和一些高危患者是必需的。十年前我國發布了第一個中國血脂異常防治的專家共識，一直未更新，中國專家組曾討論將LDL-C目標值定在80 mg/dl，但是去年年底40餘位專家根據臨床醫學證據討論時還是未能達成非常一致的意見，一半專家認為還應該保持十年前制訂的共識推薦；也有專家認為，目前國際上已有足夠證據支持LDL-C水平越低越好。新指南即將發佈，專家組最終的投票結果是將LDL-C目標值定在1.8 mmol/L（70 mg/dl），這與國際推薦水平不謀而合。

阿託伐他汀40 mg為中國PCI患者帶來進一步心血管獲益

2016年Annals of Pharmacotherapy發表的中國人群研究是宣武醫院與Mayo Clinic共同開展，該研究非常客觀地觀察了高強度他汀治療（阿託伐他汀40 mg）與中等強度他汀相比對PCI患者心血管事件的影響，是否會進一步獲益。結果證實，阿託伐他汀40 mg可以進一步降低心血管事件發生風險。再回到LDL-C水平到底應該降至什麼水平的問題，我個人認為，考慮到費用、衛生經濟學以及可能的副作用問題之後，在可允許的、沒有副作用的範圍內，還是越低越好（the lower the better）。至於目前推薦的降至1.8 mmol/L，根據REVERSAL研究和ASCOT研究結果，這可以使疾病不再進一步發展，如果要使斑塊消退，從理論上講，可能需要降得更低一點。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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