「病例」PCI術後血壓降至61/34

本例患者PCI術後6小時出現低血壓、皮疹，阿托品、多巴胺和補液治療無效，此時應如何考慮？

病史

93歲男性，主因“間斷胸悶1周”入院。

現病史

患者1周前於步行時突感胸悶，無胸痛及下頜、左上肢放射痛，休息約15分鐘可緩解，未診治。此後每於步行100至200米時出現胸悶，程度及性質同前，休息約15分鐘可緩解，無靜息時發生發火，夜間可平臥，無陣發性呼吸困難。既往史

高血壓病10餘年，血壓最高達180/80 mmHg，服用氨氯地平5 mg Qd，血壓控制在150～180/60～80 mmHg；血脂異常10年，未治療。無哮喘病史。無藥物及食物過敏史。

小我私家史及家族史

否認菸酒嗜好。否認冠心病、糖尿病家族史。

體格檢查

脈搏64次/分，血壓170/60 mmHg，神清，左側頸部可聞及血管雜音，雙肺清，未聞及乾溼性囉音，心界不大，心率64次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及附加音，肝脾不大，雙下肢不腫。

實驗室檢查

血脂

TG 1.5 mmol/L，TC 5.33 mmol/L（↑），HDL-C 1.25 mmol/L，LDL-C 3.73 mmol/L。

血氣分析

pH 7.414，PCO237.4 mmHg，PO280.8 mmHg（不吸氧）。

腎功能

血肌酐115 μmol/L，eGFR 50.24 ml/min/1.73m2。

NT-pro BNP、心肌酶均正常。

輔助檢查

胸片

左下肺陳舊病變。

心電圖（靜息）

II、aVF、V5、V6導聯ST段壓低0.05～0.1 mV（圖1）。

（圖1）

超聲心動圖

左室收縮功能正常，LVEF 63.2%，未見室壁節段性運動不良，主動脈瓣鈣化伴輕度關閉不全，二尖瓣後瓣環鈣化伴輕度關閉不全。

頸部血管彩色B超

雙側頸動脈粥樣硬化，左側頸內動脈狹窄大於50%，右側頸內動脈狹窄小於50%。

診療經過

本例患者年齡大於90歲，1周內新發勞力性心絞痛（加拿大心絞痛分級Ⅲ級）且心電圖多個導聯靜息ST段壓低＞0.05 mV。根據該患者的年齡、心率、血壓、血肌酐、ST段壓低等較量爭論NSTE-ACS-GRACE評分=125分，為中危。給予藥物治療：聯合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療、他汀類藥物調脂、控制血壓等。進一步評估冠脈病變情況，冠脈CT示：左主幹（LM）鈣化斑塊，狹窄10%～20%；前降支（LAD）多發鈣化斑塊，近段狹窄40%，遠段鈣化重，狹窄程度無法計算；迴旋支（LCX）遠段管壁鈣化，可見纖維斑塊，嚴重狹窄。右冠狀動脈（RCA）管壁鈣化及纖維斑塊，管腔狹窄大於75%（圖2）。

（圖2）

本例患者是一名生活質量較高、既往健康狀態良好的高齡患者，近期新發症狀嚴重影響了一樣平常生活質量，結合患者及家屬意願，採取較為積極的診療方案。行冠脈造影檢查示：LM未見異常；LAD多處斑塊浸潤，第一對角支發出後80%狹窄；LCX中遠段瀰漫斑塊浸潤，第二鈍緣支發出後完全閉塞，可見LCX、LAD至RCA的3級側支循環；RCA近中段完全閉塞（圖3）。腎動脈造影示右腎動脈狹窄80%，左腎動脈近段斑塊浸潤。冠脈造影后即刻與家屬充分溝通，患者及家屬拒絕CABG，故決定對該患者行PCI術進行血運重建。

（圖3）

治療經過1：儘管該患者RCA、LCX均存在閉塞病變、LAD近段嚴重狹窄，考慮到手術安全性和對比劑對腎臟的影響，僅對引起大面積心肌缺血的冠脈分次進行不完全血運重建治療並於腎臟置入支架。同時，術中儘可能減少對比劑用量。冠脈造影后即刻開通閉塞的RCA並置入1枚3.0 mm×19 mm支架（Coroflex Blue），手術過程順利，術中共使用碘克沙醇約100 ml。術後患者病情穩定，擬於3～6個月後複查冠脈造影必要時於LAD置入支架。但患者和家屬強烈要求儘快手術治療，故18天后於LAD置入1枚3.0 mm×18 mm支架（Cypher Select），右腎動脈置入1枚24.0 mm×8 mm支架（TAXUS Express），手術順利，穿刺部位予Angioseal血管封堵，術中共使用碘克沙醇約150 ml。

第2次PCI術後即刻患者無不適，血壓160/70 mmHg，心率62次/分；術後3小時穿刺部位傷口少量滲血，沙袋壓迫止血，血壓、心率無明顯變化；術後6小時患者出現噁心、嘔吐、煩躁，無胸悶、喘憋，血壓下降至79/47 mmHg，心率50次/分，指端氧飽和度為97%（鼻導管吸氧1 L/min），予阿托品、多巴胺靜脈推注後血壓不克不及維持，10分鐘後再次下降至61/34 mmHg，多巴胺10 ug/kg/min靜點並間斷靜脈推注並加壓補液，血壓不克不及維持，波動於61～83/34～50 mmHg，心率98～117次/分，患者噁心、大汗、煩躁、神志恍惚。

問題：該患者PCI術後出現持續低血壓，伴有穿刺側滲血、腹部膨隆、皮疹施展闡發，經大劑量多巴胺和補液治療效果不明顯，可能的緣故原由？

A.入量不足或失血性引起的低血容量

B.血管迷走反射

C.冠狀動脈殘餘阻塞或再閉塞

D.急性肺栓塞

E.冠狀動脈破裂穿孔導致急性心臟壓塞

F.過敏性休克

專家解讀：

PCI術後出現低血壓可能的緣故原由有：

1、低血容量：PCI術後可能由於穿刺部位出血、腹膜後出血或胃腸道出血等導致低血容量，從而施展闡發為低血壓。如有活動性出血，升壓和補液治療可能無效，臨床上有血紅蛋白下降和出血部位相關的施展闡發。穿刺部位出血施展闡發為局部血腫或出血；腹膜後出血施展闡發為腹部或腰部痛苦悲傷、腹脹、低血壓；胃腸道出血施展闡發為嘔血或黑便，當出血未排出時，可無相應施展闡發。該患者應用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板、抗凝治療（PCI術中應用肝素、術後應用低分子量肝素），為出血高危人群，施展闡發為局部動脈穿刺操作後穿刺側滲血和腹部膨隆，須警惕有沒有腹膜後大出血。

2、血管迷走反射：多發生於股動脈穿刺、拔除鞘管或壓迫時，由勞累、緊張、痛苦悲傷、入量不足等誘發，施展闡發為面無人色、大汗、噁心、嘔吐，心率減慢、血壓降低，給予多巴胺和阿托品後多可迅速恢復。

3、冠狀動脈急性閉塞：發生於內膜撕裂、急性血栓形成、冠脈痙攣時，施展闡發為缺血癥狀、心電圖ST-T改變，可出現血壓降低、惡性心律失常。

4、急性肺栓塞：在臥床、肢體系體例動、加壓包紮後下地活動時可發生，施展闡發為突發胸悶、憋氣、心悸、紫紺，伴有血壓降低、心率增快和低氧血癥，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ或其他相關改變，D-二聚體升高。

5、急性心臟壓塞：PCI術引起冠脈損傷、穿孔後可出現。冠脈造影可見到對比劑外溢，心包內有對比劑滯留影，施展闡發為血壓降低、心率增快，伴有頸靜脈怒張和心音低鈍，心電圖可見低電壓。

6、過敏性休克：有過敏原接觸史，對比劑過敏可施展闡發為：① 皮膚黏膜：皮疹、瘙癢、血管神經性水腫；② 呼吸道：過敏性鼻炎、支氣管哮喘、喉頭水腫；③ 消化道：胃腸道迴響反映；④ 全身：過敏性休克。過敏性休克多於使用對比劑後迅速發生。

治療經過2：查體：神志不清，譫妄狀態，頸靜脈不充盈，心音有力，未聞雜音；腹部膨隆，下腹部和穿刺側下肢可見紅色斑丘疹。血常規：RBC 4.12×1012/L，HGB 170g/L；血鉀 2.63 mmol/L（↓）。心電圖未見異常改變。床旁超聲示股動脈穿刺處及腹腔未見異常，無血腫及活動性出血。

繼續補液和泵入多巴胺，靜脈給予腎上腺素1 mg、地塞米松5 mg，5分鐘後患者血壓升至100～107/50～70 mmHg，心率100～120次/分；30分鐘後皮疹漸消退，患者病情穩定，血壓、心率分別穩定在120～150/50～60 mmHg、60～65次/分，多巴胺逐漸減量。

評論辯論

該患者在PCI術後6小時出現低血壓、皮疹，阿托品、多巴胺和補液治療無效，而經腎上腺素和地塞米松治療後，低血壓得以糾正，結合各項檢查，提示該患者為嚴重過敏迴響反映引起的過敏性休克。導致該患者過敏性休克的可疑藥物包括：含碘對比劑（碘克沙醇）、局部麻醉藥（利多卡因）。利多卡因過敏迴響反映發生率極低，可見皮疹、速發過敏迴響反映的個例報道，多於注射當時發生，很少出現遲發過敏迴響反映，過敏性休克罕見。因此，推測本例患者的過敏原為術中使用的對比劑碘克沙醇。

PCI術後低血壓的診斷和治療難點

PCI術後出現低血壓，應仔細尋找緣故原由，並及時給予升壓治療，以減輕低血壓對重要臟器灌注的影響。當經常使用升壓措施如多巴胺、補液等效果不佳時，應積極尋找緣故原由。儘管過敏性休克多在術中發生，遲發的對比劑過敏迴響反映多為皮疹少、有低血壓，但存在遲發嚴重過敏迴響反映的可能性。

對於嚴重的對比劑過敏迴響反映，應立即給予抗組胺藥物、腎上腺素和腎上腺皮質激素及補液治療。對於對比劑過敏迴響反映的高危人群如對比劑過敏史、哮喘、蕁麻疹、其他過敏性疾病及藥物過敏史、高齡等患者應保持警惕，必要時預防性應用腎上腺皮質激素或抗組胺藥。

本例提示

1.高齡冠心病患者的臨床情況複雜且合併多種疾病，故診治困難。應重視其特殊性，介入治療前需充分評價患者的風險與獲益，謹慎選擇並制定個體化診治方案，才可能使高齡冠心病患者得到最大臨床獲益。

2.PCI術後出現低血壓，應分析可能的緣故原由，如入量不足或失血引起的低血容量、血管迷走反射、心律失常、冠脈再閉塞、急性肺栓塞、冠脈破裂穿孔導致急性心臟壓塞以及嚴重的過敏迴響反映等。術後低血壓可導致急性心血管事件及靶器官損害，在積極升壓治療的同時針對低血壓緣故原由進行治療。

3.隨著年齡增長心血管系統、肝腎功能及藥物代謝均可發生變化，故老年人較易發生藥物不良迴響反映並具有不典型施展闡發形式，應進行認真觀察識別並及時治療。

病例提供： 北京大學第一醫院 馮雪茹 劉梅林

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 崔鳳娟

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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