阿司匹林用於心血管疾病和癌症初級預防之專家解讀

阿司匹林能否用於心血管疾病和癌症初級預防一直未達成共識，本文主要介紹內科醫師健康研究和女性健康研究首席研究員CharlesHennekens博士對阿司匹林用於初級預防的解讀。

1.阿司匹林用於心血管疾病初級預防

25年前，PHS研究（內科醫師健康研究）首次表明低劑量阿司匹林（325mg隔日一次）預防健康男性首發心肌梗死，但多年之後，關於阿司匹林用於心血管疾病（CVD）初級預防的觀點仍未達成一致。

儘管數項隨機試驗顯示阿司匹林減少首發心梗風險，但美國FDA仍未認可阿司匹林作為初級預防用藥。

FDA拒絕批准的理由主要是所有阿司匹林用於初級預防的研究所納入人群屬於低危人群，而針對中高危人群的研究證據匱乏，目前正在進行的ARRIVE研究正在完善針對這部分人群的數據。

儘管缺乏註冊審批，數項隨機試驗表明阿司匹林在預防非致命心梗程度上與他汀一樣。另外，在二級預防中，阿司匹林和他汀獲益相輔相成。

臨床實踐指南開始發表聲明稱低劑量阿司匹林或許適用於部分健康成年人，對於低劑量阿司匹林預防首發心梗的支持也隨之增加。

但自那以後，大多數指南變得更為謹慎，推薦更為實效的方法。而最近發佈的ACCP（美國胸科醫師學會）指南建議低劑量阿司匹林（75-100mg/d）用於50歲以上無症狀性心血管疾病患者。

現行美國預防服務工作組指南推薦45-79歲男性和55-79歲女性服用阿司匹林分別預防心梗和缺血性卒中。

一項分析顯示，2007至2011年間，越來越多心血管疾病等危症患者服用阿司匹林作為一級預防，這主要是由於阿司匹林對於有心血管事件病史的高危患者有明確的益處，另外一個原因是有研究表明阿司匹林可能預防結直腸癌。

2.阿司匹林用於癌症預防

臨床試驗亞組分析表明，阿司匹林可能有助於預防其它胃腸道癌症以及乳腺癌、肺癌和前列腺癌等。儘管阿司匹林預防結直腸癌隨機試驗證據充分，但預防其它癌症的結論來自回顧性分析，尚無隨機試驗證據。

目前，尚無癌症或其它健康組織推薦阿司匹林用於預防癌症。同時，研究人員和指南委員會正在試圖平衡預防性服用阿司匹林作為普通大眾心血管疾病和癌症初級預防的整體獲益和風險。

數項近期結束和正在進行的心血管疾病和癌症試驗有望在2019年就阿司匹林在減少癌症發生和死亡率上達到怎樣的程度給出明確的答案。

最近一項綜述聲稱年齡50-65歲之間，風險處於平均水平的人群服用阿司匹林10年，癌症患者數目將相對減少7%-9%。服用阿司匹林20年以上，總死亡率將相對降低4%。

在ESC2014會議上，CharlesHennekens博士回顧了預防性阿司匹林使用的整體獲益和風險，下面我們來看看這位內科醫師健康研究（PHS）和女性健康研究（WHS）首席研究員對阿司匹林作為一級預防的看法。

3.權衡阿司匹林作為心血管初級預防的獲益和風險

Hennekens表示他對於阿司匹林用於心血管初級預防的觀點從未改變。大量證據一致表明極高危患者，例如心梗患者出現症狀後持續服用阿司匹林減少死亡、再梗死、卒中等風險，這一結論同樣適用於有心梗病史或其它阻塞性心血管事件的患者。

在所有這些高危患者中，事件絕對風險高於阿司匹林副作用絕對風險，應該常規使用阿司匹林，幾乎不存在例外。

PHS研究和隨後所有研究均表明阿司匹林預防首發心梗，但所有試驗的研究對象均是低危人群。

那麼，問題來了，初級預防中若使用阿司匹林，則面臨著與用於二級預防一樣的絕對風險，但由於初級預防中事件絕對風險低，因而阿司匹林絕對獲益低，所以導致了絕對獲益和絕對風險的不平衡。

出現上述問題主要是由於納入的中危患者（例如10年心血管事件發生率小於10%的患者）數量不足，不足以提供可信的證據。因此，阿司匹林尚未普遍認同用於初級預防並非是由於證據質量問題，而是我們想要給予阿司匹林治療的那部分人群的數量問題。

正在開展的ARRIVE研究或許有助於解決這一問題。ARRIVE研究納入的患者10年心血管事件風險為10%-20%，該研究將在阿司匹林用於中危人群處以預防的風險/獲益比方面提供直接的隨機證據。

另外，Hennekens表示過去20年，人們要麼重視阿司匹林的獲益，忽略其風險，要麼強調阿司匹林的風險，忽略其獲益。在阿司匹林能否用於初級預防的問題上，我們應該根據患者實際情況判斷阿司匹林的絕對獲益和絕對風險，再作出臨床決策。

4.是否用於心血管疾病初級預防需等待新的證據

既往研究，包括PHS研究、英國醫生試驗（BDT）以及血栓預防試驗（TPT）、高血壓最佳治療（HOT）試驗和初級預防項目（PPP）試驗均表明阿司匹林減少首發心血管事件，這些研究中首發事件平均風險少於5%，而且研究數據相當一致，因此，Hennekens認為阿司匹林確實能夠預防心梗。

隨著ARRIVE研究、ASCEND研究（糖尿病患者心血管事件研究）、ACCEPT-D研究（阿司匹林聯合辛伐他汀預防糖尿病患者心血管事件研究）和ASPREE研究（阿司匹林減少老年人事件研究）等研究阿司匹林在中高危人群中的初級預防作用研究的開展，監管當局和臨床醫生將會獲得阿司匹林用於初級預防更為全面的信息。

但當證據不充分的時候，阿司匹林能否用於初級預防仍屬未知。

5.尚無準確分界線最佳評估患者是否需要阿司匹林初級預防

Hennekens認為是否需要服用阿司匹林取決於心血管事件絕對風險。如果患者絕對風險高，那麼該患者將從阿司匹林治療中獲得淨獲益，相反，如果患者風險低，那麼該患者可能無法獲得絕對獲益。另外，還需要評估阿司匹林副作用絕對風險，主要包括消化道出血。

目前為止，我們沒有足夠的證據說明準確的分界線，所以直至正在進行的研究結束，是否服用阿司匹林取決於臨床醫生的判斷。Hennekens並不認同臨床醫生按部就班，他認為臨床醫生才最能把握患者服用阿司匹林的獲益與風險，他們應該根據患者提供的線索作出臨床決策。

6.阿司匹林療效不存在性別差異

Hennekens表示絕對不存在。PHS研究首次表明阿司匹林明顯降低男性首發心梗風險，而MHS研究首次表明阿司匹林明顯降低女性首發卒中風險，因此，有些學者誤認為阿司匹林療效存在性別差異，但這種假設是不成立的。

例如，在二級預防試驗中，阿司匹林預防女性和男性心梗或卒中風險作用相同。在初級預防中，心梗是45歲男性的主要殺手，而女性到了65歲的時候，心梗才成為主要殺手，其次，中年男性發生阻塞性事件往往是心梗，而中年女性阻塞性事件更可能是卒中。

WHS研究中90%女性小於65歲，而且阿司匹林顯著降低首發卒中風險。因此，Hennekens認為男性和女性服用阿司匹林獲益是一樣的。

7.阿司匹林在腫瘤預防中的作用

直接隨機證據表明阿司匹林預防結腸息肉和結腸癌症復發，至於其它類型癌症，目前結論主要基於觀察性研究，因此無法驗證癌症獲益於阿司匹林的假設。

Hennekens認為在阿司匹林預防癌症方面，我們不應該過分強調特定的亞組或特定的分類，而應該全面分析現有證據，尤其是那些治療隨訪時間長的試驗數據。

他不希望看到人們因為早期研究發現便啟動阿司匹林預防癌症，然後才發現這些早期的研究發現並非定論性。明確阿司匹林在癌症預防中的作用或許需要比明確其在心血管初級預防中的作用更長的時間。

8.阿司匹林初級預防劑量

阿司匹林風險隨著劑量的增加而增加，但抗血栓試驗合作組研究顯示阿司匹林75mg和325mg導致的風險無明顯差異，而且獲益相同。因此，最低劑量阿司匹林或許是最好的，因為低劑量導致的副作用較少。

但是隨機試驗證據表明阿司匹林325mg可預防結腸息肉，減少結腸癌復發風險，這一點可能使得臨床用藥更為複雜。

9.關於指南

Hennekens表示直到我們擁有足夠的證據，阿司匹林用於初級預防的指南才能成熟。就目前而言，我們沒有心血管疾病方面，更沒有癌症方面的證據支持相關指南。

另外，即便證據充分，指南也只能扮演引導的角色，並不能完全左右臨床醫生的決策。

最後，Hennekens總結道我們現在能做的便是接受阿司匹林在初級預防中的不確定性，數年之後，關於阿司匹林初級預防的證據將會更加完整，到那時，不要因為所謂的完美，而扼殺可能的現實。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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