房顫卒中發生率差異巨大，用其指導抗凝遭質疑

要預防房顫患者的卒中事件，口服抗凝治療是關鍵。指南推薦房顫患者口服抗凝治療是基於CHA2DS2-VASc卒中風險評分，假定這些評分與固定的卒中發生率相對應。然而，近日，Circulation雜誌發表的一項系統回顧分析顯示，不同房顫隊列中，卒中發生率差異巨大;而且即使在相同隊列中，卒中發生率也相差數倍。

1. 不同房顫隊列中卒中發生率差異巨大

這項系統分析納入34項隊列研究和隨機對照試驗，超過54萬受試者均為未採用口服抗凝治療的非瓣膜性房顫患者，共計隨訪超過121萬人-年。

在不同隊列研究中，儘管研究質量相似，但卒中總髮生率變化較大，年發生率可以低至0.45%，也可能高達9.28%，最大相差20倍(Q=5706.54，P<0.001;I2 =99.6%)。

其中，在亞洲隊列中，我國雲南省研究中的卒中年平均發生率為1.18%，而香港一項研究中的發生率高達9.28%，相差近8倍。另外，北美地區卒中年平均發生率不到歐洲地區的1/3(1.30% vs. 4.14%，P<0.0001)，美國女性健康倡議研究中的年發生率低至0.45%。

分析不同性質的研究發現，前瞻性研究中的卒中發生率只有回顧性隊列的1/3(1.22% vs. 3.80%，P<0.0001)。然而，隨機效應迴歸分析提示，研究間的這些差異並不能歸因於隊列所在的地區、前瞻性或回顧性的研究設計、研究年份或終點事件聚集等因素。

另外，根據CHA2DS2-VASc評分進行分層分析，CHA2DS2-VASc評分為1時，76%的隊列報告缺血性卒中年發生率<1%，只有18%的隊列報告卒中年發生率>2%。CHA2DS2-VASc評分為2時，27%的隊列報告卒中年發生率<1%，40%、33%的隊列報告卒中年發生率分別在1%~2%、>2%。具體結果見表1。值得注意的是，對於CHA2DS2-VASc評分分別為0分、1分或2分的患者，幾乎所有北美隊列報告的卒中年發生率<1%。

2. 研究者如何看待這些結果?

從以上結果可以看到，不同房顫隊列人群中的卒中總髮生率有相當大的變化，相應CHA2DS2-VASc評分的卒中發生率也有非常顯著的差異。美國和歐洲指南均沒有強調卒中發生率的這些差異，引用的主要是卒中發生率明顯較高的一些數據。而這些差異可能影響推薦口服抗凝治療的風險評分閾值。

來自美國貝斯以色列女執事醫療中心的研究者Dr. Gene R Quinn稱，這項分析有重要的臨床意義。CHA2DS2-VASc卒中風險評分與卒中絕對發生率之間不一致，這可能在很大程度上改變房顫患者抗凝治療的預期淨臨床獲益。歐美指南推薦CHA2DS2-VASc評分1分、2分作為抗凝治療的閾值，然而，本研究結果對此提出了質疑。

另一位主要研究者，美國麻省總醫院Dr. Daniel E Singer則認為，本研究中卒中發生率差別較大主要是由於研究方法不同，而不是發生率有真正差異。人們對報告的卒中發生率差異沒有給予足夠重視。CHA2DS2-VASc評分被歐美指南推薦用於評估卒中風險，一般認為，卒中年發生率在1%~2%時，可以從抗凝治療中獲得淨臨床獲益。然而，這些指南僅引用少數較高卒中發生率的隊列數據，並且假定CHA2DS2-VASc評分對應固定的卒中發生率。此外，美國指南中引用的卒中發生率並不是實際觀察到的發生率，而是估算的發生率。

Dr. Singer指出，應從諸如ORBIT-AF、GARFIELD-AF這樣的註冊研究中獲得更多患者水平的數據，而不是大型管理數據庫。而且，對於CHA2DS2-VASc評分較低的患者，即使是評分3分的患者，也應該更多地醫患雙方共同決策抗凝。現在一直強調CHA2DS2-VASc低分患者要抗凝治療，但從人群的角度看，重點應該放在確保識別出CHA2DS2-VASc高分患者，並給予抗凝治療。

參考文獻

Quinn GR, Severdija ON, Chang Y, Singer DE. Wide variation in reported rates of stroke across cohorts of patients with atrial fibrillation. Circulation 2016.

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