腰椎間盤突出症是臨床的常見病、多發病,按目前的醫療條件和水平,此病的診斷已並非難事,有效的治療方法亦很多,有保守治療、微創治療及開放手術治療,有的甚至在鎮級醫院也可實施手術。但是,在改革開放的市場經濟大潮中,對腰椎間盤突出症的診斷與治療出現了頗多的誤區。現就目前腰椎間盤突出症診治中存在的一些問題作一些討論。筆者總結了一下,大約分為下列10類:
1、對臨床症狀、體徵的認識
患者主訴慢性腰腿痛時,如醫生不進一步詳細瞭解病情,只想到腰椎間盤突出症,極容易造成誤診或漏診。臨床經驗告訴我們,腰椎間盤突出症的診斷關鍵是症狀、體徵與影像學等的想吻合。
2、發病年齡
腰椎間盤突出症好發於青壯年,尤以30~40歲為多,如果超過50歲,甚至60歲,有的可能合併有一種或幾種其他疾病,除非以往常有腰腿痛,否則診斷應當謹慎,考慮的範圍應當更廣些。
3、痛的部位及性質
絕大多數病人有腰痛伴單側或雙側下肢至膝以下的放射痛、麻木,少數L3~4突出病人為腰痛伴大腿前方放射痛,但如果僅腰痛無腿痛或僅伴臀部或大腿後方痛者,則多不屬此症;僅腿痛無腰痛,也可能是間盤突出症。然而,其它病變如腫瘤、炎症波及神經根也有腰腿痛,卻不是椎間盤突出症。
除了少數椎間盤破裂、髓核脫出或遊離於椎管並有粘連時,其腰腿痛可為持續性外,大多數病人是間歇性痛。因此,對持續性痛者應首先排除炎症、結核或腫瘤等。
4、痛的程度、規律
多數病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛藥後可緩解。對疼痛時間長達1周以上,難以緩解者診斷該症應謹慎。
大多數病人的疼痛有規律性,活動時痛加重,靜止時減輕;翻身、站立時加重,臥床減輕;下午比上午重,白晝比晚間重;咳嗽及大小便腹內壓增加時痛加重。腰腿痛病史多較長,數週、數月或數年,反覆發作,時重時輕,而對於長時間疼痛不減輕或是進行性加重的病人則應考慮其它疾病,特別是腰椎骨腫瘤。
5、腰部外形及活動度
多數表現為平腰或伴側彎,以減輕突出的椎間盤髓核對神經根的壓力或張力,故腰椎活動時多以某一方向受限為主。如腰椎各個方向活動受限及疼痛者,則應考慮急性腰扭傷、腰椎結核、強直性脊柱炎、腫瘤等;如站立位腰前凸增加、腰椎有階梯樣凹陷畸形者,為峽部裂並滑脫。
6、直腿擡高試驗
95%病人的直腿擡高試驗陽性,但急性腰扭傷、強直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關節和髖關節病變等也可陽性。加強試驗是區分真假根性坐骨神經痛的有效辦法。相反,直腿擡高試驗陰性則大多數不屬此症;但L3~4以上或輕度中央型,或極外側型,或神經根長期受壓萎縮,或椎管腔寬大的中央型腰椎間盤突出症也可為陰性表現,應注意鑑別。
7、對影像學檢查的認識
隨著CT、MRI等影像學裝置的問世,不僅為腰椎間盤突出的診斷提供了直接的影像徵,還可通過三維觀察做出突出大小、類型、位置等的判斷。這些優點使一些臨床醫生容易忽視或缺乏瞭解它們的不足之處,進入唯影像學診斷而與臨床脫節的誤區。
8、間盤膨出不等於突出
膨出是間盤髓核及纖維環的張力、彈性開始退變,其形態結構仍正常。影像學表現為:間盤前方或後、外側方的均勻膨起,40歲開始出現,年紀越大越明顯,可無臨床症狀,也不需任何處理,除非合併有椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚、小關節增生,才會出現椎管狹窄症的臨床表現。有些在基層醫院手術後仍有下腰痛的患者,複閱其CT片僅見間盤膨出,也沒有根性坐骨神經痛的症狀,手術效果差並不奇怪。因此,切勿把間盤膨出當成突出而行手術治療。
9、突出不等於突出症
間盤突出的病理改變為某一區域的纖維環部分或大部分破裂,髓核變性突出。影像學表現為:間盤邊緣某一位置山峰狀的突起,一般在間盤後緣最多見;如有相應的根性坐骨神經痛的症狀、體徵,才能診斷為間盤突出症。骨科醫生不應把無症狀、體徵的影像學突出診斷為間盤突出症,也不應籠統地將腰腿痛症狀主觀地與影像學突出聯繫起來。
10、保守治療一成不變
在沒有手術條件的基層醫院、診所或非手術科室,利用病人害怕手術的心理,極力宣傳本單位某一保守治療方法的效果,不顧病人療效如何一用到底。例如盲目長時間大重量骨盆牽引,頻繁反覆的硬膜外(骶管)激素注射治療,或反覆多次的麻醉下重力推拿等,以致延誤診治或出現併發症。保守治療對病史短、臨床症狀和體徵較輕、脊髓造影或CT等影像學檢查輕度陽性表現者適用,一旦治療無效應及早放棄或改用其它治療方法。
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