手把手教程：前路螺釘固定治療齒狀突骨折

齒狀突前路螺釘固定能保留 C1~2 的旋轉功能，文獻報道骨折融合率為 88%～100%。

2014 年 Markus R 等研究人員在 The Journal of Bone & Joint Surgery（ Am）雜誌上發表了一篇關於前路螺釘固定治療齒狀突骨折外科手術技術教程。文中分六步詳細介紹了該外科技術的要點、術後隨訪、適應證及注意事項。

文章強調，只有Ⅱ型骨折適合直接前路螺釘固定，且更推薦採用單枚空心螺釘固定。

手術技術

1

體位擺放

1. 術中必須拍攝最佳的前後位以及側位 X 線片供術者參考。

2. 術中必須保持張口位。

3. 手術開始前，骨折儘可能實現復位。

4. 頸椎儘量過伸以獲得齒狀突基底部最佳的顯露。

5. 如果頸椎無法實現過伸位――例如伴齒狀突頭側端骨折塊後移的過伸性骨折――那麼可考慮將病人頭部相對其軀幹向相反方向平移。

6. 將病人頭部固定在儘可能穩定的部位。作者採用的是 Mayfield 頭架（如圖 1、2 所示）。

圖 1

圖 2

2

手術入路

手術採用標準的手術入路，暴露氣管前層時無須損傷任何重要的解剖結構。

3

螺釘的入點

1. 最佳的進針點位於 C2 椎體基底部的前下緣。因此，必須顯露 C2-C3 椎間盤的前緣。（如下圖 3、4 所示）

圖 3

圖 4 黑色箭頭所示，在手術前閱讀軸向 CT 片時仔細觀察 C2 前脊，術中須以此作為判定進針點的解剖標誌

2. 在頸椎前後位以及側位透視下確認進針點。

3. 在 C3 上終板的前上緣至 C2 進針點之間滑動導針以尋找最佳的螺釘入點位置。

4

螺釘的放置

1. 首先置入 1.8 mm 直徑的克氏針作為導向，導針的方向應朝向齒狀突尖端的稍後方。隨後置入直徑 3.5 mm 或者 4 mm 的空心螺釘。一定要在前後位以及側位透視監測下緩慢向頭側推進導針。

2. 在透視監測下沿導針方向放置空心鑽並緩慢推進直至穿透骨折端。切忌空心鑽穿破齒狀突頭側皮質，以避免導針跟著空心鑽一起退出。

3. 測量所需的空心螺釘長度並與術前 CT 的測量結果進行比對驗證，防止誤差。注意空心螺釘需穿破齒狀突頂端的皮質骨（便於下一步骨折端加壓）。

作者的多數病例均採用單枚空心螺釘固定，如圖 5 所示，空心螺釘位於齒狀突基底部的中央朝向頭側，其尖端剛好穿破齒狀突尖端的後側骨皮質。為何推薦採用單枚螺釘呢？作者認為，如果要在距離 C2 中線 5 mm 位置分別置入兩枚螺釘，很難在基底部找到合適的進釘點。

圖 5 為空心螺釘位於齒狀突基底部的中央朝向頭側，其尖端剛好穿破齒狀突尖端後正中骨皮質

但除了安全因素，兩枚螺釘是否能增加術後穩定性呢？ 2012 年英國皇家外科醫師學會的 Gang Feng 等研究人員在 Clinical Orthopaedics and Related Research 雜誌上發表了一篇生物力學研究，結果顯示一枚螺釘和兩枚螺釘在齒狀突骨折的固定中可以發揮同樣的穩定作用。因此單枚螺釘足矣。

4. 當確認骨折以及導針的位置無誤後置入合適的空心螺釘。注意在影像透視下觀察螺釘及導針的位置。

5. 在進行任何一項上述操作時都需注意擰入裝置沒有將周圍軟組織捲入。

6. 擰緊螺釘對骨折間隙加壓。

5

關閉傷口

1. 完成螺釘置入後沖洗手術區域。

2. 徹底止血是減少術後併發症（如血腫壓迫氣管）的關鍵。

3. 切開後的頸闊肌必須精確對位閉合，否則將影響術後瘢痕的美觀。

4. 深層無需完全閉合。

5. 傷口引流並非必需選項（作者通常不放置術後引流）。

6. 推薦皮內縫合以減少對病人外觀的影響。

6

隨訪

1. 除非護理的需要，病人術後應持續佩戴硬質頸託 6 周，術後應該定期進行影像學複查評估。

2. 術後 2、6、12 周及術後 6、12 個月複查頸椎標準前後位及側位 X 線片。術後 12 周行 CT 掃描。

要點

適應證

年齡小於 75 歲的 Anderson 分型Ⅱ型不穩定性骨折。

如何判定骨折穩定性？作者從 CT 掃描以及頸椎矢狀位過伸過屈位 X 線片兩個方面解釋了齒狀突骨折不穩定判定的標準。

圖 6 為 CT 掃描下穩定性判定標準。A 為初始移位大於 5 mm（箭頭所示）提示不穩定；B 為初始移位小於 5 mm（箭頭所示）提示穩定性尚可；C 為初始成角大於 11 度（紅線所示）提示不穩定；D 為初始成角小於 11 度（紅線所示）提示穩定性尚可；E 為初始骨折間隙大於 2 mm（箭頭所示）提示不穩定；F 為初始骨折間隙小於 2 mm（箭頭所示）提示穩定性尚可

圖 7 為兩個病人的頸椎矢狀位過屈過伸位 X 線片。黑線為上下椎中線。第一個病人的過屈過伸位 X 線片提示不穩定骨折（A 和 B），其中線分離超過 2 mm。第二個病人的過屈過伸位 X 線片提示穩定骨折（C 和 D），其中線分離小於 2 mm

禁忌證

1. 病人年齡超過 75 歲。

作者解釋了他之所以將 75 歲作為是否施行前路螺釘固定手術的年齡節點是依據其臨床經驗。但他同時指出，這不能代表病人骨質的生物學年齡。然而，臨床中 Anderson 分型Ⅱ 型齒狀突骨折為老年人上頸椎損傷中最常見的類型。

2014 年日本東海大學醫學院學者在 Spine J 雜誌發表了一項回顧性研究。結果顯示，由於寰椎齒狀突關節和寰樞椎外側關節不均衡的退變，使得老年人確實更易發生 Ⅱ 型齒狀突骨折。

2013 年瑞士波恩大學的 Kohlhof H 等學者 Spine J 雜誌發表了一項回顧性研究，他們對 24 例 Anderson 分型Ⅱ 型齒狀突骨折老年病人（平均年齡 81 歲）施行前路空心螺釘（骨水泥增強）術，術後併發症發生率較低。這為合併骨質量較差的老年齒狀突骨折病人的治療開闢了除後路固定之外新的途徑。

2. Anderson 分型Ⅲ型骨折。

為了說明為何 Anderson 分型Ⅲ型骨折不適合前路螺釘固定，作者出示了一張齒狀突骨折的原理圖（圖 8）。

圖 8 為 C2 以骨折線為界分為頭側塊（Cr）以及尾側塊（Ca）。A 為 Anderson 分型 Ⅱ型骨折，該骨折類型有較好的螺釘進針點；B 為 Anderson 分型 Ⅲ型骨折合併椎體前緣粉碎，Ca 缺乏良好的螺釘進針點，其進針部位明顯小於圖 A 所示的Ⅱ型骨折，增加了進針的難度

3. C2 椎體及側塊的溶骨性缺損。

圖 9 為 作者列出了齒狀突骨折處理的流程圖

陷阱與挑戰

1. 必須確認前脊的位置（圖 4）。

2. 如果病人為反向的Ⅱ型骨折，頸椎處於過伸位，此時難以通過常規方法良好地顯露螺釘進釘點。對於這類病例，可以考慮將頭部相對軀幹向相反方向平移，以改善顯露。

3. 對於短頸或者高胸廓的病人，往往很難調整到最佳的螺釘放置角度。此時應該考慮改為後路手術。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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