關於中國臨床醫師對眼科臨床指南認知程度的問卷調查分析

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導讀

關於中國臨床醫師對眼科臨床指南認知程度的問卷調查分析

為了解眼科醫師對PPP的認知情況，本研究中從眼科臨床問題出發對眼科醫師進行了相關的問卷調查。

【作者單位】100191北京大學公共衛生學院流行病學與衛生統計學系（孟博、詹思延）；100730北京，首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科學與視覺科學重點實驗室（李仕明、康夢田、孫芸芸、王寧利）

【通信作者】：王寧利，Email：[email protected]；詹思延，Email：siyan-zhan@bjmu. edu.cn

【DOI】：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2016.12.000

孟博, 李仕明, 孫芸芸, 等. 關於中國臨床醫師對眼科臨床指南認知程度的問卷調查分析[J]. 中華實驗眼科雜誌, 2016, 34(12):1126-1130.

【摘要】背景 眼科臨床指南（PPP）是供廣大眼科醫師參考以規範醫療實踐活動的循證文件，迄今為止在中國已經推廣10餘年，但PPP在中國眼科的推廣和使用情況目前尚未見報道。目的 從臨床問題出發瞭解眼科醫師對眼科臨床指南的認知情況。方法 採用現場調查問卷研究方法，由經過培訓的調查員於2014年9月17―21日在第十九次全國眼科學術大會暨第十七屆亞非眼科會議大會會場無重複地發放問卷，就眼科醫師對眼科PPP的認知情況進行自填式問卷調查。問卷由課題組參考以往發表的文章討論後設計，包括被調查者個人基本情況及對PPP認知情況兩大部分，對PPP認知情況又分為自我評價和PPP認知評分，其中自我評價量化為對PPP比較瞭解、瞭解、不太瞭解和很不瞭解的人數構成比，並根據有效答卷中的情況對PPP認知程度進行分級， 0～4分為認知程度差，5～8分為認知程度中等，9～12分為認知程度好。被調查者採取匿名方式填寫問卷，漏答任意一道臨床問題的答卷視為無效答卷。結果 現場共發放問卷300份，回收問卷282份，其中有效問卷209份，有效率為74.1%。瞭解眼科PPP者97人，佔46.4%，不瞭解者112人，佔53.6%。眼科醫師對眼科PPP的瞭解情況與其臨床問題認知得分之間呈正相關（rs=0.143，P<0.05）。不同教育程度間眼科醫師對臨床問題認知得分差異有統計學意義（F=12.26，P<0.05），教育背景在碩士研究生學歷以下者臨床問題認知得分明顯低於博士研究生學歷者（均P<0.05）。眼科醫師對各項臨床問題的認知與相應的眼科PPP推薦的指導意見間吻合率最高為83%，最低為1%。結論 中國眼科醫師對PPP的瞭解程度不夠，因此影響了醫師對臨床問題的認知程度。眼科醫師對各項臨床問題的認知與PPP推薦的指導意見吻合率欠佳，提示眼科醫師應提高依據PPP解決臨床問題的意識。

【關鍵詞】眼科問卷；眼科臨床指南；知曉度；認知能力；臨床問題；中國眼科醫師

循證醫學的概念在於在疾病的診療過程中將醫師的臨床專業知識與現有最好的臨床研究證據結合起來，從而為患者提供最佳醫療決策。循證醫學的核心思想是基於現有的最好證據，兼顧社會經濟效益和患者價值取向進行臨床實踐 ^[1]，並在實踐過程中不斷更新最新的證據。有學者指出，循證眼科並非眼科學的新分支或是有別於傳統眼科學的新學科，而是利用循證醫學的思想和方法促進眼科學臨床實踐更好發展的一種理念 ^[1]。臨床指南（preferred practice pattern，PPP）是針對特定臨床問題、以循證醫學為基礎、對現有資料和證據進行全面客觀總結、由官方政府機構或學術組織撰寫的用於幫助臨床醫師做出恰當決策的指導性文件 ^[2-4]。中國已於2003年將美國眼科學會編寫的PPP引進中國並進行推廣，以供廣大眼科醫師按照這些循證文件規範眼科的醫療實踐活動，但迄今為止對於PPP在中國眼科的推廣和使用情況尚未見報道。為了解眼科醫師對PPP的認知情況，本研究中從眼科臨床問題出發對眼科醫師進行了相關的問卷調查。

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資料與方法

1.1調查對象

採用現場問卷調查研究方法，於 2014年9月17―21日在西安以參加第十九次全國眼科學術大會暨第十七屆亞非眼科大會的全國眼科醫師為調查對象，研究對象從事的眼科亞專業研究涉及角膜病、青光眼、白內障、眼底病、眼外傷、眼眶病、眼整形、斜弱視、屈光、中醫眼科等。

1.2調查方法

課題組參考以往發表的文章討論後設計本次調查問卷 ^[5]。問卷內容分為基本資料和認知2個部分，其中基本資料部分包括應答者的性別、年齡、學歷、職稱、醫院性質、所在醫院的級別及答卷者工作年限；認知部分共計13個題目，包括PPP認知自我評估和PPP認知評分，其中自我評價情況分為對PPP比較瞭解、瞭解、不太瞭解和很不瞭解。對PPP認知評分分級是指對從PPP中任意挑選的12個臨床問題的知曉情況，每題1分，共12分。根據有效答卷者認知得分結果分為3類：0～4分為認知程度差，5～8分為認知程度中等，9～12分為認知程度好。由經過培訓的調查員在會場無重複地發放問卷，髮捲前向被調查者解釋調查目的及填寫要求，髮捲後限時收回。漏答任意1道臨床問題的答卷視為無效答卷，不納入分析。採用EpiData 3.1軟件將問卷結果錄入。

1.3 統計學方法

採用SPSS 21.0 統計學軟件進行統計分析。認知得分的數據資料經K-S檢驗證實呈正態分佈，經F檢驗證實方差齊。不同性別、年齡、學歷、職稱、醫院性質、所在醫院等級、工作年限間認知得分的整體比較採用單因素方差分析，兩兩比較採用LSD-t檢驗。眼科醫生自評結果與臨床問題認知得分間的關係分析採用spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

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結果

2.1一般情況

共發放問卷300份，回收問卷282份，問卷回收率為94.0%；其中有效問卷209份，有效率為74.1%，調查對象的基本情況見表1。

2.2 對眼科PPP的認知情況

2.2.1自我評估情況

從209份有效答卷中可見，瞭解眼科PPP者97人，佔46.4%，其中對PPP非常瞭解者僅1人，佔1.0%，比較瞭解者96人，佔45.9%；對PPP不瞭解者112人，佔53.6%，其中對PPP很不瞭解者7人，佔6.2%，不太瞭解者105人，佔89.8%。

2.2.2

對臨床問題認知得分

有效答卷中的眼科醫師對臨床問題認知得分平均為（8.55±1.41）分，認知度平均得分≥9分者113人，佔54.1%，認知度為5~8分者96人，佔45.9%，認知度≤4分者0人。自我評價為比較瞭解的眼科醫師平均認知度為（8.86±1.53）分，自我評價瞭解的眼科醫師平均認知度為（8.59±1.39）分，自我評價不太瞭解的眼科醫師平均認知度為（8.44±1.40）分，自我評價很不瞭解的眼科醫師平均認知度為（8.38±1.26）分。眼科醫師的自我評價結果與臨床問題認知得分之間呈正相關（rs=0.143，P=0.039），眼科醫師自我評價對PPP越瞭解，對臨床問題認知程度越高。

2.2.3 不同基本情況的眼科醫師眼科臨床問題認知度評分的關係

不同教育程度組間眼科醫師臨床問題認知度評分的差異有統計學意義（F=12.26，P=0.02），其中大專及以下、本科和碩士學歷的眼科醫師，對臨床問題認知度評分均明顯低於有博士學歷者，差異均有統計學意義（均P<0.05）；但不同性別、不同年齡、不同職稱、不同醫院等級來源、不同醫院性質來源和不同工作年限間眼科醫師對臨床問題認知度的評分差異均無統計學意義（均P>0.05）（表2）。

受訪的眼科醫師對“您在接診非新生血管性AMD的過程中，對於早期AMD患者會建議使用抗氧化維生素和礦物質補充物嗎？”和“您對於原發性開角型青光眼患者行激光小樑成形術後第一次眼壓測量會安排到什麼時間（小時）？”這2個問題掌握較佳，與PPP推薦的指導意見吻合率分別為83%和71%；但是對其他臨床問題選擇答案與PPP推薦的指導意見吻合率<40%，其中“在接診AMD的患者時，對於吸菸的患者您會建議他們戒菸嗎？”、“您在接診45歲以下女性並且計劃懷孕的糖尿病視網膜病變患者時，是否會建議她們在懷孕前接受眼底檢查？”和“患有弱視的兒童經治療視力達到1.0後，您會建議他們隨診嗎？”這3個問題的吻合率分別為5%、4%和1%（表3）。

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討論

本次調查以來自三級甲等公立綜合醫院的臨床眼科醫師為主，結果發現臨床眼科醫師對PPP認知現狀不盡如人意，超過一半的臨床眼科醫師自我評價對PPP內容不瞭解，其中6.2%的臨床醫師自我評價對指南很不瞭解。臨床問題認知得分顯示，所有的受訪者對臨床問題認知分級處於中上等。同時，眼科醫師對眼科PPP的自我評價對PPP越瞭解，其對臨床問題認知程度越高，說明眼科醫師主觀自我評價與其臨床問題客觀認知得分具有較好的吻合度。研究還發現，有博士學歷的眼科醫師對臨床問題的認知度明顯高於博士以下學歷者，說明具有博士學歷者由於接受了更廣泛的研究生培養，對建立在循證醫學基礎上的眼科PPP的認知度更好。本研究還發現眼科醫師對臨床問題的認知度與PPP推薦的指導意見的吻合率欠佳，其中有3個問題中二者的吻合率不足10%，說明眼科醫師對PPP上涉及的臨床問題仍缺乏科學的認識。

弱視是兒童常見眼病，隨著弱視醫療實踐的深入和相關理論的發展，眼科醫師在相關的臨床診療方法方面還面臨著一些值得關注的臨床問題，比如兒童弱視的治療什麼時候結束，是基本治癒後，還是痊癒後？結束治療後是否需要隨訪？需要隨訪多長時間？目前尚無統一的意見 ^[6]。本研究針對此問題進行了弱視隨訪的調查，發現弱視兒童經治療視力達到1.0後，絕大多數醫師沒有進行繼續隨訪，可能會影響弱視治療效果的穩定性和持久性，部分弱視有可能復發。弱視是兒童視覺發育過程中由視覺剝奪或雙眼相互作用異常而引起的視力下降，在視覺發育沒有成熟之前，任何已治癒的患者都有可能復發。PPP中建議眼科醫師確信兒童已經獲得最好視力時應當逐漸減少治療強度，待治療強度減至最小而弱視眼的視力仍然能夠維持時則可以停止治療，但仍需進行有計劃的隨訪 ^{[7 - 8]}。PPP中還建議，為了減少弱視復發的可能性，應當繼續配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡來矯正屈光不正，直至兒童生長到10多歲視覺發育成熟。這是因為注視眼存在持續的抑制作用，即使已治癒的弱視兒童年齡已達到10歲以上，弱視復發的風險仍然存在。因此，對臨床上認為已治癒的弱視眼的後續治療和隨訪仍不能掉以輕心 ^[9] 。妊娠婦女由於妊娠本身或全身激素代謝水平的變化可以導致眼部功能的改變，如視力、視野、氧代謝動力學等，或者導致已患眼病的病情惡化 ^[10-12] 。因此，在糖尿病患者計劃懷孕和懷孕期間應進行眼科檢查，以評估眼部病變，如發生糖尿病視網膜病變的風險 ^[13]，並提出合理的預防建議 ^[14]。本研究發現，眼科醫師在接診45歲以下女性並且計劃懷孕的糖尿病視網膜病變患者時，多不按照眼科PPP的推薦意見對患者進行產前眼底檢查，這就增加了妊娠期眼部併發症發生的風險，從而影響孕婦自身和胎兒的健康。AMD是一種年齡相關性疾病，其發病可能與遺傳因素和環境因素（視網膜慢性光損傷、營養失調、代謝障礙等）有關。目前，學者普遍認為吸菸是AMD發生和決定AMD嚴重程度的獨立危險因素 ^{[15 - 16]}，這與吸菸可能會導致高氧化應激狀態、血小板聚集及降低血漿中抗氧化劑有關。澳大利亞藍山眼科團隊研究發現，每年吸菸量多於20包者發生地圖狀萎縮的危險性較少於10包者增加近2倍，發生溼性AMD的危險性增加1.5倍 ^[17]。Khan等 ^[18]研究發現，吸菸可使AMD發生的危險性增加2倍，具有劑量相關性，而且戒菸超過20年的人中發生AMD的風險與不吸菸的人相當。本研究中發現，大部分眼科醫師在接診AMD的患者時忽略了對吸菸患者的健康教育。隨著《公共場所衛生管理條例實施細則》和《北京市控制吸菸條例》的正式實施，眼科醫師應該更加重視吸菸對眼部健康的影響，在有利的政策背景下，加強對吸菸患者的宣傳教育。

綜上所述，本研究中發現眼科醫師對眼科PPP的瞭解程度不十分理想，對臨床問題的認知與PPP推薦的指導意見吻合率欠佳，有必要加強眼科醫師，特別是廣大年輕醫師對眼科PPP的學習，同時也有利於年輕醫師的規範化培養。

參考文獻【略】

中華實驗眼科雜誌

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