腸外營養支持的「知」與「用」

丁香園：臨床營養經過半個多世紀的發展，其概念、理念、策略都發生了翻天覆地的變化，今天我們有幸邀請到復旦大學附屬上海中山醫院普通外科教研室主任、中華醫學會腸外腸內營養分會副主任委員吳國豪教授接受訪談，為我們澄清臨床營養髮展過程中的一些誤區，並重點談一談腸外營養髮展過程中的那些事。

談到臨床營養，有兩個概念經常容易混淆，那就是「營養不良」和「營養風險」，吳教授能否解釋一下這兩個名詞或者概念有什麼區別和聯繫呢？

吳國豪教授：這兩個名詞、概念在臨床上應用相當廣泛。營養不良是指由於營養素、能量的攝入不足或過量，或者是某種營養素的異常所造成的對機體的組成以及器官功能的損害，從而影響患者臨床結局的狀況。營養不良的概念實際上範圍比較廣，包含營養底物的攝入不足或者過量，以及某種特定營養素的缺乏，所有的這些都統稱為營養不良。

營養風險是指由於營養因素從而導致患者臨床結局受到影響或者產生改變的風險。因此這兩個概念從定義上或者從臨床的側重點上是有區別的。臨床營養風險或者風險的篩查更注重於由於營養的因素對於臨床結局的影響，而營養不良是指由於營養底物方面的影響導致了代謝或者營養狀況的異常。因此從嚴格上講，這兩個概念是有區別的，他們的評價方法，採用的工具也是有區別的。

丁香園：好的，吳教授的講解非常到位。近年來臨床營養在不斷髮展，在腸道功能健全時，腸內營養是首選的方式，但是很多情況下還需要聯合應用腸外營養，應用腸外營養的最佳時機是什麼呢？哪些患者更傾向於使用腸外營養？

吳國豪教授：這個問題比較大、也比較複雜。從臨床營養的角度來說，營養支持的途徑有腸外營養和腸內營養兩種方式。目前所有國家和學會的指南都認為，只要患者需要營養支持而腸道功能正常或者允許通過腸道供給營養，首選的方式是腸內營養，這個沒有任何爭議。但是在臨床上很多病人由於疾病或者治療等原因，導致了腸內無法進行餵養或者餵養不足，在這種情況下腸外營養就有其適應證。

臨床上有很多例子，比如重症病人、某些腸瘻病人、短腸綜合徵病人，這些病人利用腸內營養往往存在障礙或禁忌，或者攝入不足以維持機體的正常代謝，這種情況下腸外營養就發揮了很好的作用。換言之，腸外營養的指證是什麼呢？當患者需要營養支持而又無法通過腸內途徑提供，這些都是腸外營養的適應證。

腸外營養的時機應該根據不同病人的具體情況而定，很難用一條文字或指證來概括，但總的原則是當腸內攝入不足或腸內禁忌時選用腸外營養。在有些病人，比如重症病人中，什麼時候開始應用腸外營養、腸外營養能夠對哪些病人發揮較好的療效，臨床或者國際上的一些營養學會、機構還存在著一些爭議。

以重症病人為例，疾病危險程度比較高、Nutrient Score 評分 5 分以上或者 NRS2002 大於 5 分的病人，用補充性的腸外營養療效會更加明顯，在疾病的早期就需要補充腸外營養；反之，危險程度較低的病人，Nutrient Score 評分在 5 分以下或者 NRS2002 評分在 5 分以下的病人，在早期腸內營養不足時推遲給予補充性腸外營養的療效可能會更好，臨床結果會更理想。

因此這個問題相當複雜，需要因人而異，根據具體的情況、疾病的不同時期而選擇，並沒有一個明確的時機或者明確的一類病人必須選擇腸外營養。

丁香園：我們在您主編的《臨床營養治療理論與實踐》一書中瞭解到，腸外營養具有成分調配靈活、供能快速的特點，能有效提高手術耐力、促進術後康復，在外科圍手術期患者中應用廣泛，但也存在一些不規範現象，請問圍手術期腸外營養具體的適應證是什麼呢？

吳國豪教授：圍手術期營養支持的指證有很多，具體來說分為手術前和手術後兩個階段，各自有不同的適應證。以手術前為例，手術前有兩大類病人需要圍手術期營養支持：第一大類是重度營養不良患者，手術前應進行營養支持；第二大類是手術前營養評價的時存在中等程度營養不良，而所要接受的是一個大型手術，術前也需要營養支持。

手術後需要營養支持的病人包括以下幾類：第一是手術前接受營養支持的病人手術後需要繼續營養支持，因為這些病人都存在中等程度以上的營養不良；第二類，手術後由於某種原因（併發症或者手術），估計 5 天以上無法正常進食的病人，需要進行營養支持；第三類病人手術前已存在中等程度以上營養不良，由於急診手術或者因其它原因未在手術前進行營養支持，手術後應該及早開展營養支持；第四類，手術後出現併發症，如消化道出血等，估計無法正常進食的病人術後需要營養支持。

因此，從圍手術期營養支持的適應證來講包含這幾方面，但現在的問題是在臨床上還存在一些不規範應用的情況。正如你問題上提到的，臨床上很多病人或者醫生對於規範化的圍手術期營養支持概念還不是很清楚，比如一個營養狀況正常的病人，手術的創傷不大、手術後可以早期進食的病人，就不是圍手術期營養支持的指證。

再其次，在應用上也存在一些問題或者混亂的現象，比如圍手術期的營養支持要求營養支持的時間在一週到 10 天左右，患者才能從營養支持中獲益，過短的營養支持或者營養成分不全的營養支持，患者的受益是很有限的。臨床上有些醫生會給予患者 2、3 天的營養支持，或者某一成分的營養支持，比如輸一點氨基酸、輸一瓶脂肪乳劑就認為是圍手術期營養支持，這樣的概念是不正確的。

對圍手術期營養支持來說，腸內和腸外的營養方式都要求規範的應用。比如腸外的營養支持要求全合一的方式，把所有的營養素配製到一個袋子中，同時輸入到病人體內，更有利於機體的合成、代謝，也規避了由於一些不規範操作帶來的問題，比如汙染，同時更有利於機體的營養素合理應用。所以你提到的圍手術期營養支持應用混亂不僅僅是用或不用，還存在應用方式的混亂，這些都是值得注意的幾個方面。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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