骨質疏鬆，也有可能是“假的”！

面對每一位“骨質疏鬆”患者，醫師都應該做好鑑別診斷及未來骨折風險的評估，並根據診斷和鑑別診斷的結果及骨折風險的大小採取合理的干預措施。

作者：常州市武進人民醫院 周斌

臨床上常會遇到這些情況：類風溼關節炎患者長期使用糖皮質激素，引起“骨質疏鬆”；中年男性嗜煙、酗酒，引起“骨質疏鬆”；青年男性骨痛難忍，無法下床，檢查發現是“骨質疏鬆”；糖尿病患者咳嗽幾聲，居然導致肋骨骨折；年輕女性為了減肥過度節食，骨密度報告提示“骨量減少；等等等等....

這些都是骨質疏鬆症麼？你真的能確定嗎？

骨質疏鬆症是一種“靜悄悄的流行病”，因為多數患者沒有明顯的臨床症狀，給該病的早期發現和診斷帶來困難；而當患者出現骨骼疼痛、體型改變甚至出現骨折時，往往為時已晚。骨質疏鬆症分為原發性和繼發性，做好鑑別需要做大量的工作。

骨質疏鬆症如何診斷？

骨質疏鬆症的診斷線索主要包括骨痛、身材變形、脆性骨折和骨量減少，診斷流程如下圖：

圖1：骨質疏鬆的診斷流程

需要注意的是，儘管雙能X線吸收測定法（DXA）測定是診斷骨質疏鬆的金標準，也必須強調骨密度（BMD）僅能反映骨礦鹽的含量，並非骨骼的全部信息，如骨質量和骨骼微結構等。例如，有相當多的患者已經發生了脆性骨折，但BMD 並未達到骨量減少或骨質疏鬆的標準，此時可以根據脆性骨折直接作出診斷。

怎樣做好骨質疏鬆的鑑別診斷？

骨質疏鬆的鑑別診斷主要包括對骨痛、低骨量的鑑別，以及原發性和繼發性骨質疏鬆症的鑑別。

1、骨痛的鑑別

患者主訴疼痛，需要確定是否為骨骼疼痛，也可能為關節、肌肉疼痛；骨骼疼痛是一種非特異性症狀，代謝性骨病、炎症性骨病、腫瘤性骨病、創傷性骨病、遺傳性骨病等疾病均可引起骨痛。若患者骨痛特別嚴重，應警惕潛在的其他嚴重疾病的可能，如骨軟化症、惡性腫瘤骨轉移等。

2、低骨量的鑑別

正常骨骼由礦物質和有機質兩個部分組成。DXA所測得的是骨礦量( BMC) 和 BMD，並非反映骨骼所有特性全貌。低骨量是指BMD 減低或 BMC 含量減少。

同為低骨量，骨質疏鬆症和其他骨病的骨骼內部成分和結構變化有很大差異：

①骨質疏鬆症的患者，骨礦物質和有機質呈等比例減少，出現骨皮質變薄，骨小樑纖細、結構紊亂；

②骨軟化症的患者，也出現骨礦物質減少，但其有機質並不減少，甚至會增多，類骨質堆積，礦化不良；

③成骨不全的患者，由於其有機質結構的異常，導致骨礦物整體密度下降。

因此，在低骨量的患者中應先除外上述骨病，再做骨質疏鬆的診斷。

3、原發性和繼發性骨質疏鬆症的鑑別

在排除了其他骨病以後，骨質疏鬆症的診斷還應區分原發性和繼發性。常見的繼發性骨質疏鬆病因包括（彙總見表1）：

（1）內分泌代謝疾病

最常見的引起繼發性骨質疏鬆症的內分泌代謝疾病有甲狀旁腺功能亢進症、庫欣綜合徵、甲狀腺功能亢進症、性腺功能減退症、泌乳素瘤、1型和部分2型糖尿病以及腺垂體功能減退症等。

（2）結締組織疾病

幾乎各種瀰漫性的結締組織病都可能引起骨質疏鬆，如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、類風溼關節炎、皮肌炎及混合性結締組織病等。其病因一方面由疾病本身引起，如一些炎症因子引起的骨質疏鬆；另一方面是由結締組織病的治療引起，如使用糖皮質激素或者免疫抑制治療。

（3）胃腸疾病和營養性疾病

骨骼的很多營養物質需要由胃腸道吸收穫得，因此，胃腸道疾病也可以引起骨質疏鬆，比如胃腸大部切除後、吸收不良綜合徵；其次，肝臟是一些激素重要的代謝場所，慢性肝臟疾患、慢性胰腺疾病都可能導致骨質疏鬆；另外，營養不良症、長期靜脈營養支持治療也可導致骨質疏鬆。

（4）血液和神經肌肉系統疾病

血液系統疾病可有骨量丟失、骨質破壞、骨骼疼痛，易誤診為原發性骨質疏鬆症，如白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、戈謝病和骨髓增生異常綜合徵等。各種原因所致的偏癱、截癱、運動功能障礙、肌營養不良症、僵人綜合徵和肌強直綜合徵等，由於肌肉能力的降低和廢用性的原因，也可能導致嚴重的骨質疏鬆。

（5）藥物及毒物

引起骨質疏鬆的藥物包括糖皮質激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑及甲狀腺激素等；氟中毒、促性腺激素釋放激素的類似物( GnRHa)、芳香化酶抑制劑、雌激素受體阻滯劑、腎衰用透析劑等也可能導致骨質疏鬆。其中糖皮質激素所致的骨質疏鬆症最為常見。

內分泌疾病	庫欣綜合徵
	性腺功能低減
	甲狀腺功能亢進症
	原發性甲狀腺功能亢進症
	1型糖尿病
風溼疾病	類風溼關節炎
	系統性紅斑狼瘡
	強直性脊柱炎
惡性疾病	多發性骨髓瘤
	白血病
藥物治療	糖皮質激素過量
	甲狀腺激素過量替代
	抗癲癇藥物
	鋰、鋁中毒
	細胞毒或免疫抑制劑（環孢A、他克莫司）
	肝素
	引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等
胃腸道疾病	慢性肝病（尤其是原發性膽汁性肝硬化）
	炎性腸病（尤其是克羅恩病）
	胃大部切除術
腎臟疾病	腎功能不全或衰竭
遺傳性疾病	成骨不全
	馬凡綜合徵
	血色病
	高胱氨酸尿症
	卟啉病
其他原因	任何原因維生素D不足
	酗酒
	神經性厭食、營養不良
	長期臥床
	妊娠或哺乳
	慢性阻塞性肺疾病
	腦血管意外
	器官移植
	澱粉樣變
	多發性硬化
	獲得性免疫缺陷綜合徵

（表1：繼發性骨質疏鬆症常見病因）

總結

引起骨質疏鬆症的原因眾多，不能僅憑骨密度報告或X線片，就做出草率診斷;面對每一位“骨質疏鬆”患者，醫師都應該做好鑑別診斷及未來骨折風險的評估，並根據診斷和鑑別診斷的結果及骨折風險的大小採取合理的干預措施。

參考文獻：

[1]夏維波，李梅.骨質疏鬆的診斷與鑑別診斷.中國實用內科雜誌，2011,31（7）：507-509；

[2]中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏鬆症診治指南（2011年）.中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌，2011,4（1）：2-17；

（本文為醫學界內分泌頻道原創文章，轉載需經授權並標明來源。）

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