單純收縮期高血壓，如何進行降壓治療？

人體血壓是一個連續變量，適度的血壓水平是維持生命健康的基本保證。血壓水平持續增高(即高血壓)是心血管疾病的重要危險因素，而血壓水平過度降低同樣會因重要臟器血流灌注不足而對機體造成不良影響。因此，血壓水平與心血管危險性之間存在著J型曲線關係。充分認識這一現象對於制定科學合理的降壓治療策略具有重要意義。

Franklin等人完成的一項研究表明，在有心血管病史的單純收縮期高血壓患者中，與舒張壓70-89mmHg的受試者相比，舒張壓<70mmHg的患者發生心血管事件的風險增高數倍(Hvpertension.2015;65:299-305)。這一研究提示，血壓水平與不良心血管事件之間存在J型曲線關係。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者為基礎進行事後分析，結果發現與其他患者相比，舒張壓60~70mmHg患者組的主要終點發生率增高了近1倍，舒張壓≤60mmHg組的主要終點發生率增高了2倍。根據此研究數據，作者認為血壓為112/72mmHg時其心血管風險最低。

此前發表的Framingham研究和SHEP研究也證實了J形曲線的存在，提示當舒張壓水平低於60mmHg左右時患者心腦血管事件危險性逐漸增加。上述研究均提示，對於已經發生冠心病的患者，舒張壓過低可能會增加復發冠狀動脈事件的風險。因此，降壓治療應遵循積極適度的原則，對於已經發生心血管病的患者，應避免過於激進的降壓策略，特別是應避免舒張壓過度降低。

現行國內外降壓治療指南均針對不同基線特徵的患者推薦了相應的降壓目標值，但多數指南未對血壓水平的低限做出明確建議。對於一般高血壓患者，或許確定血壓低限並不重要。但對於單純收縮期高血壓患者，常表現為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低，這些患者既要積極控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度降低。這為臨床實際操作增加了很大難度。這種情況下，為不同基線特徵(如有或無冠狀動脈疾病)的患者確定適宜的血壓低限具有更為重要的意義。在保證舒張壓不低於某一界值的前提下努力控制收縮壓，有助於更大程度的降低患者心血管風險。由於相關研究證據不足，目前尚難以確定明確的血壓低限。

我國現行的高血壓指南認為，如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大於60歲，舒張壓應維持在60mmHg以上。對於老年高血壓且伴脈壓大的患者，降壓治療可導致很低的舒張壓(<60mmHg)。因此必須警惕，並仔細評估各種不良反應，尤其那些與心肌缺血共存的不良症狀和體徵。

對於舒張壓<60mmHg的患者，若收縮壓<150mmHg可不用降壓藥物;若收縮壓150-179mmHg，可在密切觀察下小劑量應用降壓藥;若收縮壓≥180mmHg，可小劑量應用降壓藥。

在臨床上不能千篇一律的遵循某一標準，需要根據患者具體情況、特別是降壓治療中患者的反應適時作出調整。一些冠心病患者，當舒張壓低於70mmHg時可能會出現心肌缺血相關症狀，此時應該適度降低降壓治療強度。對於體質虛弱的患者亦應避免血壓過度降低。

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