靜脈血栓栓塞：再不預防，等到發生就晚了！

在我國，許多內科住院醫師對患者的靜脈血栓栓塞（VTE）預防意識仍較薄弱。那麼，VTE應如何規範預防？在干預期間需注意哪些關鍵點？10月26日，在由同濟大學附屬上海市肺科醫院肺循環科主辦的《2016年第四場肺血管病學術沙龍》上，馬佳韻教授便就此進行了精彩解讀！

編者按：

本文您將瞭解到：

1. 靜脈血栓栓塞症（VTE）的高發人群及高危因素；

2. 內科住院患者VTE預防現狀；

3. VTE患者的兩類預防措施；

4. 高危VTE人群的兩種評分標準；

5. VTE預防方法推薦。

靜脈血栓栓塞症（VTE）是住院患者常見的併發症和重要死亡原因。臨床上，外科住院患者VTE的預防已受到重視，而內科住院患者VTE的預防則仍相對不足。由於內科患者VTE通常發病隱匿、臨床症狀不明顯、診治成本高，因此，科學評估內科患者VTE風險從而對高風險內科患者採取預防措施顯得尤為重要。

10月26日，由同濟大學附屬上海市肺科醫院肺循環科主辦的中華醫學會呼吸分會肺血管學組活動《2016年第四場肺血管病學術沙龍》中，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院呼吸內科馬佳韻主任醫師就《內科住院患者靜脈血栓栓塞症預防中國專家建議2015版》（後簡稱“建議”）作了詳細解讀。

會後，大會主席劉錦銘教授就此作精彩點評稱：“馬教授的報告讓我們對靜脈血栓症的診治有了系統性的認識。僅憑一雙加壓襪，外加有意識的藥物干預就能避免一種致命凶險的病症發生，VTE的預防必須落實下去！”

學術氛圍濃厚的《2016年第四場肺血管病學術沙龍》活動現場。

在眾多猝死原因當中，致死性肺血栓栓塞症（PTE）是導致住院患者猝死的主要原因之一。那麼，如此凶險的情況最易發生在哪一類人群上？

國際大規模臨床研究結果顯示：

在危重病人當中，ICU、腦卒中、呼吸衰竭及心血管疾病患者為VTE高發人群，最高患病率可達到27%。

國內兩項研究數據表明，老年內科住院COPD急性發作患者的VTE患病率為9.7%，肺癌患者的VTE患病率達到13.2%，故建議將這兩項新增入VTE高發人群中。（見表1）

危險因素：

表2（點擊圖片可放大查看）

存在兩項以上危險因素的患者發生VTE的風險更高。

有多少患者進行了VTE預防？

在我國乃至全球，僅有不到半數的急症患者得到了VTE干預性治療。

一項來自國際急症內科住院患者VTE調查結果顯示，住院的VTE高危患者中僅39％～40％進行了預防。而我國內科VTE高危患者接受預防的僅為13.0％～20.2％。其中，ICU患者的VTE預防比率僅為16.9％；COPD急性加重患者VTE預防率為26.6％。

馬教授指出，在我國還有多數醫院並未將重症患者的VTE預防作為規範化治療，這也是VTE患病率居高不下，甚至還不斷有新增高危人群的關鍵原因。

如何預防VTE？

1.機械預防效果評價

包括分級加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓泵（IPC）和足底靜脈泵（VFP）。

表3（標黃部分為建議2015版新增內容）

由表3可知，在VTE的機械預防措施中，患者使用膝下長筒襪優於過膝長筒襪，而聯合應用也明顯優於單一使用加壓彈力襪。

值得注意的是，單純的機械性預防是不能代替藥物預防的。

2.藥物預防效果評價

包括低劑量普通肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉和新型口服抗凝藥。

1.低劑量普通肝素（LDUH）

? 早期研究，LDUH降低無症狀DVT患病率，住院死亡率無統計學意義；

?ICU患者中，與安慰劑組比較，使用者VTE發生的相對危險降低55.0％；

?LDUH的有效劑量為5000U，３次/天的療效是否優於２次/天尚不明確；

?LDUH ３次/d組的主要出血事件增加，而LDUH ２次/天組的VTE事件雖有增加但不顯著；

?基於患者依從性和耐受性，LDUH ２次/天可能優於３次/天。

2.低分子肝素（LMWH）

?LMWH皮下注射預防內科住院患者VTE的療效明顯；

?多中心隨機對照臨床研究結果顯示，LMWH組的總體VTE危險比安慰劑組減少50％；

?有效劑量為依諾肝素40 mg皮下注射,１次/天；達肝素5000U,１次/天；

?在COPD 機械通氣，那屈肝素組較安慰劑組的DVT相對危險降低45%，大出血發生率未增加。

?充血性心衰患者，伊諾肝素40mg/天組的VTE患病率4.0%，安慰組14.6%。

?聯合預防治療，觀察VTE發生率：GCS聯合LMWH組較單獨GCS組VTE發生率低（０.８％比８.１％，P＝0.01），提示機械預防聯合藥物預防可能優於單獨機械預防。

?LMWH預防用藥時間一般為6～14天。延長預防時間可能導致大出血風險增加。

LDUH v.s LMWH

?直接比較LDUH和LMWH療效的４項臨床隨機對照試驗結果顯示，DVT患病率和出血事件二者間差異無統計學意義；

?一項系統回顧分析結果顯示，用LDUH和LMWH進行血栓預防時二者大出血發生率相似。

?另一項納入8項研究薈萃分析結果，LMWH組比LDUH大出血的發生率減低52%。

?由於LMWH的療效不亞於LDUH，並且其生物利用度更好，蛋白結合率更低，不良反應更少，加之不需要監測APTT、ACT等凝血指標，臨床應用簡便易行。

?對於有出血或出血高風險的患者，美國胸科醫師學院建議首先使用機械預防（GCS或IPC）直至出血停止或出血風險已經降低，之後仍需進行藥物治療。

另外，馬教授特別指出，使用肝素進行VTE預防最大的風險在於肝素可造成嚴重的不良反應：肝素導致的血小板減少症（HIT）。

此時，患者常無誘因出現板值的大幅度降低，一般在應用普通肝素或低分子肝素5-10天內發生。當高度懷疑或確定HIT診斷時，應停用所有UFH、LMWH和VKA，給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達那肝素。

3.磺達肝癸鈉

研究表明，應用磺達肝癸鈉2.5 mg １次/天，可有效預防內科住院患者VTE的發生。６～14 天后，磺達肝癸鈉組VTE總患病率為5.2％，安慰劑組為10.5％。

在充血性心力衰竭（心功能分級Ⅲ、Ⅳ級）、急性呼吸系統疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達肝癸鈉預防VTE的療效優於安慰劑。

雖然磺達肝癸鈉可有效降低VTE患病率，但使用黃達肝葵鈉必須嚴格遵守藥品說明書。

4.新型口服抗凝藥

新型抗凝藥物用於VTE預防主要應用在外科手術特別是骨科，用於內科患者VTE預防的研究較少。且尚無短期服用（< 14 天）阿哌沙班進行內科患者VTE預防的研究結果。因此建議無需長期服用新型口服抗凝藥。

5.維生素K拮抗劑（VAK）

目前，服用VKA預防內科住院患者VTE的研究較少。

馬教授指出，應對所有內科住院患者進行VTE風險評估，並考慮是否需要進行VTE預防。而實際上，仍有多數基層醫院及部分三甲醫院並未按照要求執行。

評估內科住院患者的VTE風險，各國指南推薦的風險因素和評估標準不盡相同，可考慮選擇以下兩種方法之一進行VTE風險評估和預防：

2.對下列內科住院患者進行VTE 預防

40歲以上因急性內科疾病住院患者，臥床＞３天，同時合併下列病症或危險因素之一。

? 建議對所有符合上述條件的內科住院患者和（或）Padua評分≥４分的VTE高風險內科住院患者進行預防。

?根據個體情況選擇一種機械預防和（或）一種藥物預防措施；預防一般需６～14天，目前無臨床證據表明需延長預防時間。

?預防過程中應對患者的VTE和出血風險進行動態評估。

1.機械性預防措施

②出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大於利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防。

表6（點擊圖片可放大查看）

2.藥物預防措施

無禁忌證，根據患者情況，可選擇以下１種藥物進行預防：

①LDUH ：5000U，皮下注射，１次/12h。

②LMWH：皮下注射１次/d，用量按說明書。(伊諾肝素40mg，

達肝素5000U）

③磺達肝癸鈉：用藥前請仔細閱讀藥物說明書

3.在使用藥物預防VTE時需注意問題

1)在LDUH用藥過程中需：

①密切觀察出血併發症和嚴重出血危險，一旦發生，除立即停用肝素外，可靜注硫酸魚精蛋白（１mg/100U肝素）；

②對年齡＞75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群，宜監測APTT，以調整劑量；

③監測血小板計數，警惕肝素誘導的血小板減少症（HIT），如血小板計數下降50％以上，併除外其他因素引起，應立即停用肝素。

2)在LMWH用藥應用中需：

①每２～３天監測血小板計數；

②不推薦常規監測凝血因子Xa，但對於特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進行測定，並據此調整劑量。

③磺達肝癸鈉：用藥前仔細閱讀說明書

由於VTE的發生發展系十分複雜的病理、生理過程，預防VTE 前必須進行個體化評估，權衡抗凝與出血的利弊，預防前應認真閱讀藥物和器械相關說明書。

應用抗凝藥物時如發生嚴重出血，應立即停藥，及時採取相應處理措施。

即使進行積極的VTE預防，仍有發生VTE的風險，一旦發生，應採取相應治療措施。

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