達比加群酯領跑真實世界房顫卒中預防

近日，在“全呈非凡 心動中華”心動學院海外教授中國巡講媒體溝通會上，心血管領域國際知名專家、英國伯明翰大學心血管中心Gregory YH Lip教授與國內醫學界專家分享了新型口服抗凝藥達比加群酯在真實世界中的臨床應用現狀，並對房顫抗凝治療在我國的推廣給出了策略性指導。專家表示：“達比加群酯在真實世界中廣泛、令人信服的研究數據，與RE-LY臨床試驗（在房顫高危患者中比較達比加群酯與華法林預防血栓性卒中的臨床試驗）的結果一致，進一步證實了達比加群酯的安全性和有效性，為醫生和患者提供了更多的選擇證據。”

Lip教授表示，隨機對照試驗由於是在嚴格控制條件下進行，患者人群會被嚴格篩選，併發症往往被排除，患者依從性也較好，為臨床治療提供了重要的指導。而基於臨床實踐的真實世界的數據不受外界環境控制，可能和臨床試驗結果存在差異。因此，即使藥物在上市前會進行臨床試驗，但臨床研究是否能夠反映真實世界的現狀，還需在藥物上市後的臨床使用過程中進行密切監測和調研。

中國人民解放軍總醫院心內科主任醫師郭豫濤教授贊同地認為，真實世界的研究需要大樣本，觀察時間要足夠長，另外數據來源是獨立的數據分析。

抗凝是國內外公認的預防房顫患者卒中的有效治療手段。但是，抗凝藥物在為患者帶來療效的同時，也會產生一定甚至較高的安全性風險，因此，無論醫生還是患者，都十分關心抗凝藥物在臨床實踐應用中的表現。

據悉，目前尚未有頭對頭比較新型口服抗凝藥物的隨機對照研究。隨著各種新型口服抗凝藥在臨床實踐中的普及，最近兩年，越來越多來自真實世界的數據比較了它們在臨床中的真實表現。這些來自真實世界的數據，特別是來自獨立的第三方的分析數據，可以為臨床醫生的用藥選擇提供有價值的參考。

此次巡講，Lip教授帶來了全球各地，包括英國、美國、歐洲、亞洲等1年來發表的最新的房顫抗凝治療在真實世界的最新數據。他表示，從這些數據的總體來看，與傳統抗凝藥華法林相比，新型口服抗凝藥在房顫卒中預防和安全性方面普遍更優，其中達比加群酯在真實世界的表現與臨床試驗的結果一致。

Lip教授介紹，10月3日最新一期《美國醫學會雜誌（JAMA）·內科學》發表了美國食品藥品管理局（FDA）學者Graham及其同事直接比較真實世界達比加群酯與利伐沙班回顧性隊列的大型獨立研究，這也是迄今為止比較這兩個藥物的最大的觀察性研究。該研究共收集118891例真實世界房顫患者的數據。其中，52240位患者服用達比加群酯150毫克，每天兩次；66651位患者服用利伐沙班20毫克，每天1次。結果顯示：與達比加群酯相比，利伐沙班的使用會增加顱內大出血和消化道出血的風險，同時可能增加老年患者或基線高風險人群的死亡率。基於這些數據，此文的編者述評建議：“此研究結果提示：醫生在對房顫患者進行抗凝治療時，在利伐沙班和達比加群酯兩個藥物中，應優先選擇處方達比加群酯。”

2016年發表的英國隊列研究數據顯示：在減少任何出血、大出血或死亡風險方面，達比加群酯150毫克，每天兩次和阿哌沙班5毫克，每天兩次，與華法林比較顯示出明顯優勢；利伐沙班20毫克，每天1次，則與華法林效果相仿。同樣，在美國的觀察研究也顯示，在降低房顫患者大出血風險方面，達比加群酯和阿哌沙班的效果也明顯優於利伐沙班和華法林。

丹麥的房顫患者日常治療數據顯示：利伐沙班卒中預防率低於華法林，而出血率與死亡率則高於達比加群酯。

另外，通過分析Optum Lab的醫療保險數據庫得知，直接比較達比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班對房顫卒中的預防效果，3種藥物相仿；而在減少大出血方面，達比加群酯則優於利伐沙班和阿哌沙班。美國Medicare D部分數據也顯示：雖然在預防腦卒中方面利伐沙班和達比加群酯之間沒有顯著差異，然而，利伐沙班有較高相關的死亡率和出血發生率。

天津市醫科大學總醫院張文娟教授表示，達比加群酯2005年開始RE-LY臨床試驗，隨後在歐美及我國100多個國家和地區上市，並被國際多個權威指南推薦作為預防房顫卒中的重要手段。一系列真實世界數據，為支持達比加群酯有利的安全性和有效性又增添了新的內容。

Lip教授認為，對於房顫抗凝的治療，五六年以前只有華法林一個藥物可供臨床使用，現在，很多新型口服抗凝藥提供了更多選擇。但是，沒有一個藥能適合所有的患者，因為每個患者的情況不同，如年齡、合併疾病、合併用藥的情況都不同，同時，真實世界研究不是頭對頭的臨床對照研究，它只是一個觀察性、大樣本的研究，告訴你一個現象，而不是說這類患者一定就用這個藥。“所以要結合臨床研究加上真實世界的數據，再結合患者的情況綜合進行判斷”。

那麼，對於臨床用於卒中預防的新型口服抗凝藥，哪一種性價比更高呢？Lip教授介紹，在英國有一個系統叫NICE，會對所有的藥物做療效、安全性和性價比的分析。體系不同，藥物的經濟學數據也不同。以華法林為例，應考慮到華法林要進行頻繁監測，會產生一定的時間成本，這些都要計算在醫療成本當中。如果只看短期的話，所有新葯都比舊藥貴，但是不能因此而否定新葯，而應考量其長期使用的產出。

郭豫濤也表示，我國跟英國情況不同，英國所有的藥都由政府埋單；我國的口服抗凝藥，目前在價格上華法林是最便宜的，但是我們應考慮的不僅僅是藥物的價格，還要看預防事件和事件發生後導致的殘疾、護理成本以及今後生活質量下降的程度等。藥物經濟學數據為我們提供了這方面的證據，可以讓我們在臨床工作當中進行量化，告訴患者1年可以減少多少成本，能讓其獲得有質量的生命，這樣患者可能會願意選擇新型口服抗凝藥。

郭豫濤介紹了最新在2016年長城國際心臟病學會議上發表的她所參與的一項藥物經濟學研究。該研究是基於RE-LY研究的數據，患者中位數是75歲，從患者一生會發生的卒中事件、出血事件以及心梗事件；發生事件後所負擔的醫療成本；急性期處理後，患者需要付出的照顧成本等幾個因素，考量哪個藥物更適合患者。結果顯示：與利伐沙班相比，達比加群酯可顯著減少缺血性卒中、顱內和顱外出血等臨床事件的發生，提高患者的質量調整生命年。同時，在我國使用達比加群酯的總體成本低於利伐沙班。這說明，相對於利伐沙班，達比加群酯在房顫卒中預防上成本更低，效果更好，具有絕對的成本效果優勢。

文/來源中國醫藥報記者 白毅

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