手把手教程：肱骨近端骨折內固定技術

肱骨近端骨折常見於伴有骨質疏鬆的老年患者，其發生率有逐漸增高的趨勢。目前在常見的脆性骨折中，其發生率排第三位，約佔 65 歲以上老年人骨折數量的 10%。雖然這種骨折也可見於一些高能量的年輕患者，但其中 70% 的病例仍源於 70 歲以上的老年人上肢伸直時摔倒等低能量損傷。近期 Grilli 等人在 Tech In Shoulder And Elbow 上就肱骨近端骨折治療的相關概念做了回顧。

雖然肱骨近端骨折在臨床中非常常見，但有高達 80% 患者因骨折並未發生移位或骨折較為穩定而可以採用保守治療。而其他一些需要手術干預的病例對於醫生而言則是不小的挑戰。不僅由於骨質條件欠佳，而且在肩袖的作用下易發生移位。我們常說的三部分和四部分骨折僅佔肱骨近端骨折的 10%，但在開放復位內固定（ORIF）手術時仍然面臨很多困難。不僅更易出現術後併發症，效果也並不總是盡如人意。因此，縝密的術前計劃和細緻的手術操作對於手術的成功缺一不可。

解剖

肱骨近端骨折獨特的解剖特點決定了其不僅易於骨折，而且更易發生移位。不同部位其骨密度差異較大。密度最高的部位在軟骨下，而肱骨近端的其他部分則相對較為疏鬆，因此，非常類似「蛋殼」的結構。當軟骨下骨及其表面的關節軟骨撞擊堅硬的關節盂時，極易發生鄰近鬆質骨的塌陷。

發生骨折以後，周圍肌肉組織會牽拉骨折塊向特定的方向移位。小結節在肩胛下肌的作用下向前內側移位，大結節則在岡上肌、岡下肌和小圓肌的作用下向上、內、後方移位，肱骨幹則在胸大肌和背闊肌的作用下向內側移位。由於肱骨近端骨不連可能造成肩峰撞擊或肩袖張力減低而導致功能受限，因此將骨折塊解剖復位就顯得非常重要。

在決定肱骨近端骨折是否採用 ORIF 的時候，肱骨頭的血供是需要重點考慮的方面。腋動脈分別向肱骨的前後方發出旋肱前、後動脈。傳統觀點認為，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側升支（即弓狀動脈）。80% 以上的三部分和四部分的肱骨近端骨折，其血運都會遭到破壞，但只有 0%～34% 的病例會進展至骨壞死。

Hettrich 等的進一步研究發現，肱骨頭 64% 的血供來源於旋肱後動脈。旋肱後動脈的分支在關節囊反折處進入肱骨頭的後下方，這也解釋了外翻嵌插或骨折累及幹骺端內側的病例骨壞死比例很低的原因。還有學者研究認為，肱骨頭骨折線向幹骺端方向延伸（或肱骨距）長度小於 8 mm、內側軟組織鉸鏈撕裂大於 2 mm 以及解剖頸骨折時，肱骨頭髮生缺血性壞死的風險超過 97%。

診斷和分型

對於疑似肱骨近端骨折的病例需要進行包括肩關節正位、腋位和 Y 式位在內的標準放射學檢查。如果因為疼痛而無法行腋位檢查，可拍攝肩關節改良腋位（Velpeau 位）。CT 檢查有助於明確骨折的具體類型，而三維重建則特別適用於複雜的三部分和四部分骨折。

肱骨近端骨折常採用 Neer 分型，主要的骨折塊包括：肱骨幹、肱骨頭、大結節和小結節，如果骨折塊移位超過 1 cm 或成角大於 45 度即認為是一個「部分」。

肱骨頭的移位也是評估的重要內容。如前所述，肱骨頭輕度移位的外翻壓縮骨折通常血供良好。在發生骨折-脫位的情況下，老年患者的關節囊發生撕裂，肱骨頭難以存活。年輕患者則常出現 Bankart 或 Hill-Sachs 損傷，此時的關節囊附著部位和血供仍然完好，這意味著肱骨頭可以考慮保留而無需行關節置換手術。

適應證與禁忌證

ORIF 的適應證包括：結節骨塊發生移位（0.5～1 cm）、關節邊緣骨折移位超過 2 mm、外科頸骨折完全移位和部分外翻壓縮骨折。根據前述的方法，對肱骨頭的血運進行評估，對很可能發生骨壞死的病例首先考慮行人工關節置換。另外，還需根據患者的年齡、骨質量和合並症情況，個體化地選擇治療方案。

ORIF 的禁忌證包括：無移位或輕度移位的骨折、大多數肱骨頭劈裂性骨折、無法耐受手術以及關節面受累超過 40%。老年人的解剖頸骨折和骨折-脫位是相對禁忌證。固定方式則應根據病例個體情況確定。

對於三部分和四部分骨折，作者會根據患者的生理年齡、骨折類型、活動要求和水平以及骨骼質量來確定治療方案。大多數的三部分和四部分骨折會選擇內固定治療，而 70 歲以上的老年患者因為對活動要求不高且骨質量欠佳，通常不會選擇 ORIF，而會考慮保守治療或反肩關節置換。關節面無法重建、結節骨質條件較好且相對年輕的患者，可以考慮行半肩關節置換。

如果肢體腫脹不甚嚴重的話，骨折內固定的時機通常在傷後 24 小時內。否則可將手術延至傷後 7～10 天以待腫脹消退。

手術方法

1. 體位

患者取沙灘椅位，臥於普通手術床並稍向外，直至手術檯的邊緣不會阻擋 C 臂機並確保患肢可以自由活動。將頭部和頸椎固定於中立位。可先試行透視確認 C 臂機位置滿意。影像增強器置於患肢的上方，監視儀位於手術檯的對側，患肢置於無菌的 Mayo 支架上，以利於隨時調節肩關節的外展角度，通過旋轉肩關節，即分別可從兩個不同的平面觀察骨折的情況。

圖 1 患者取沙灘椅位，患肢置於可調節的 Mayo 支架上，監視器在對側，C 臂機在手術床的頭側

2. 入路

可通過標準的胸大肌三角肌間隙入路來顯露肱骨近端，於三角肌和胸大肌之間分離時可探及頭靜脈，將頭靜脈向外側牽拉後分離胸鎖筋膜，可用電刀將胸大肌止點的近端鬆解 1～1.5 cm 以便於骨折復位。但對於年輕的患者，不可過多鬆解胸大肌止點，可選擇將止點鬆解 1 cm 後再於手術結束時修復。

以骨膜剝離子鈍性分離肩峰下和三角肌下的間隙，Hohmann 拉鉤置於喙肩韌帶的下方，同時將 Fukuda 拉鉤置於外側。找到聯合肌腱的肌肉邊緣，將聯合肌腱外側的筋膜切開，鈍性分離所有的粘連，注意在喙突遠端 3～8 cm 會有肌皮神經進入喙肱肌的內側。

使用 Kolbel 自動拉鉤將三角肌牽向外側，將聯合肌腱牽向內側。將所有的肩峰下和三角肌下的滑囊切除，並在結節間溝中找到肱二頭肌腱。一般情況下，此時會見到大量的血腫，以骨膜剝離子將血腫清除，仔細辨認肱骨幹、大小結節及其他骨折塊的解剖特點。

用組織剪將二頭肌腱鞘和肩袖間隙分離，以便顯露大小結節和關節面。大結節骨折塊通常位於結節間溝的後方。需要注意的是，旋肱前動脈經結節間溝進入肱骨頭，因此不要過多的剝離。

3. 復位技術

首先確認大結節的位置，對該骨塊進行復位時通常需要將上肢置於外展內旋位，用多股 5 號縫線於結節的腱骨結合處穿過肩袖組織。大結節上通常有部分的岡上肌、岡下肌和小圓肌肌腱的附著，因此除了將骨塊向下方牽拉復位以外，還可以通過將縫線打結實現復位。

小結節也可以通過類似的方式進行復位。由於肩胛下肌在小結節上的止點較寬，小結節所在的骨折塊一般不會過於粉碎。對於骨質疏鬆的病例，肌腱的強度往往比骨折塊更為可靠，此時可通過牽引、打結肌腱上標記的縫線來初步實現骨折塊的復位。

對於四部分骨折，可將骨膜剝離器或弧形釘棒通過骨折間隙來擡高肱骨頭並復位大小結節（圖 2），並通過直視或 C 臂機來監視骨折復位的效果。而三部分骨折則可通過縫線或多把點狀復位鉗來把持大小結節所在的骨折塊。最後通過透視確認結節的復位情況（圖 3A，B）。

圖 2 術中使用的復位工具：弧形釘棒和大號的點狀復位鉗

圖 3 A 術前三維 CT 提示肱骨近端三部分骨折；B 植骨併骨折復位後的術中透視影像，可見有點狀復位鉗維持固定

將大小結節與肱骨頭復位後，在肱骨近側幹骺端常可見骨質缺損，此時應給予植骨來實現對肱骨近端的結構性支撐，這樣不僅有利於維持復位，更有利於骨折的癒合。植骨材料需要具有骨傳導和骨誘導的特性。我們常使用鬆質骨條和混有骨髓穿刺液的商品化的液態骨。先在器械臺上將植骨材料混合好，在 C 臂機透視下藉助頂棒充填至骨缺損處。需要時刻注意保持大小結節的解剖復位和正確的頸幹角（圖 4，5）。

作者也曾使用過腓骨、尺骨幹、橈骨幹和髂骨等結構性植骨材料，但因為會影響以後的可能需要進行的人工關節置換手術，所以現在已不再用於急性骨折，而僅僅用於存在骨不連的年輕病例。

完成植骨後，再用縫線經骨縫合來完成大小結節的復位。然後對肱骨幹進行復位，可以用骨膜剝離器和頂棒來維持肱骨頭和肱骨幹的關係。對於骨質條件較差的病例，有時可先將肱骨幹斷端和肱骨頭外翻嵌插，再通過外翻嵌插鋼板技術來實現復位。輔助復位的手段還包括克氏針和復位鉗，結節間溝、克氏針的位置以及大結節骨折線都是復位時可供參照的標誌。

圖 4 術中透視提示肱骨近端四部分骨折

圖 5 術中透視所見，通過釘棒技術擡起肱骨頭

4. 固定

固定最常用到鎖定鋼板技術，相關的產品選擇很多。大多數鋼板都是放在結節間溝的後方，預留的空間有利於克氏針從前方輔助固定。

鋼板的長度則取決於骨折類型。通常情況下，肱骨近端骨折的病例需要在骨折部位的遠端保持 6 層皮質的固定才能提供足夠的強度。鋼板在肱骨幹部分有 3 個釘孔即已足夠。如果骨折線累及肱骨距甚至肱骨幹的更遠端，則需要使用更長的鋼板甚至雙鋼板固定。

鋼板近端應位於大結節的下方，這樣不僅有足夠的螺釘能夠把持股骨頭，還能用螺釘固定肱骨距，同時避免鋼板近端和肩峰發生撞擊。正位透視下確認鋼板的位置良好，用克氏針臨時固定鋼板。

為了不影響鋼板遠端的位置，可將諸如前方三角肌部分止點等肱骨幹上的軟組織進行適當的鬆解。在確定鋼板的長度和位置後，可先將鑽頭放置於鋼板最近端的釘孔，通過正側位透視確認鑽頭朝向在肱骨頭內的位置正確，以避免誤穿入關節腔。確認無誤後，將鑽頭鑽入至軟骨下骨數毫米，選擇比測量長度短 4～6 mm 的單皮質鎖定螺釘並擰入。

由於這種類型的骨折在癒合過程中會發生塌陷，故選擇較短長度的螺釘可以最大程度的減少其穿入關節內的可能。然後在肱骨幹擰入 1 枚雙皮質非鎖定螺釘固定。

對上肢進行牽引有利於保持正確的頸幹角，也可在肱骨頭和鋼板之間以大號的點狀復位鉗夾持固定來維持角度。牽拉貫穿肩袖上方的縫線也有助於避免骨折部位的內翻成角，還可以通過鋼板和肱骨幹部位的加壓來輔助骨折復位。肱骨頭內至少需要在正側位透視下打入 5 枚單皮質螺釘，螺釘的安全長度一般在 45～55 mm，如果螺釘過長則可能穿入關節內，尤其是位於後上方的螺釘最為常見。

位於肱骨距的螺釘對於充分有效支撐、對抗內翻應力非常重要。但需要注意的是，內側肱骨距螺釘的支撐作用是建立在骨折解剖復位的基礎上，否則不能發揮對抗內翻成角的作用。在置入其他的肱骨幹螺釘的時候，必須注意避免內固定剛度過高。對於老年病例，我們使用的螺釘為非鎖定為主，再輔以 1 枚左右鎖定螺釘，同時避免在鋼板最遠端的釘孔擰入鎖定螺釘，否則可能造成應力集中。

內固定安裝完畢後，從多個角度透視確認骨折塊復位、頸幹角恢復和內固定位置的情況（圖 6A 和 B）。充分旋轉上肢以排除螺釘穿出的可能，必要時可進行一定的調整。手指通過肩袖間隙探查或直視觀察也可作為補充的檢查手段，但由於該間隙顯露範圍較為有限，還是需要通過透視來進行最終的確認。

圖 6 固定完成後術中透視的正位（A）和側位（B）影像

貫穿後上方肩袖的縫線可在穿過鋼板後和前方的肩胛下肌以 8 字張力帶的方式縫合，這不僅可以有助於復位大小結節，還可以增加固定的強度。我們常規使用 2 號 縫線，在恢復內側肱骨距的情況下，還可以用縫線加強固定，通過對抗肩袖牽拉的力量來減少肱骨頭塌陷。

術中對骨折固定的穩定性和關節活動範圍進行評估，並進行最後的透視確認。肱二頭肌腱既可以保留，也可以在關節內鬆解後重新固定於肩袖間隙或胸大肌的腱性部分上。所有這些方法中並沒有哪一種是完美的解決方案，需要術者根據情況酌情決定。

留置引流管後逐層關閉切口，術後給予支具懸吊並立即於復甦室拍攝標準的正側位片。

5. 術後處理

術後第 1 天早晨拔出引流管。年輕患者通常於術後第 2 天即可出院，而其他合併其他內科疾病的患者則需要轉至有經驗的護理或康復機構。

骨質條件較好的年輕患者，術後即可開始關節被動活動。而骨質條件欠佳的老年人或骨折粉碎的病例，肩關節被動活動的時間可延至術後 7～10 天。術後即刻開始進行患肢肘、腕、手各關節的活動並控制腫脹。術後 6 周內每 2 周複查 X 線來確認骨折的位置。術後 6 周內應減少患肢被動前屈和外旋，尤其禁止患肢內旋。

目標是在術後 6 周隨訪時，患肢被動前屈達到 140 度，患肢內收位時外旋達到 40 度。此後，患者可以進行完全的主被動活動。術後 3 個月時可在患者可接受的範圍內進行患肢力量鍛鍊。所有患者至少隨訪至術後 1 年，但對於發生骨壞死的病例還需要繼續定期隨訪。

結果

由於目前關於肱骨近端三部分和四部分骨折臨床研究的證據等級僅為 Ⅲ 級和 Ⅳ 級，由於其骨折類型、結果指標和人群基線的不同，尚難以對這種骨折的治療效果得到明確的結論。

很多研究都提到，鎖定鋼板非常適合用於這種複雜類型的骨折。每一枚鎖定螺釘在疏鬆的骨質內可以起到類似「腳手架」的微型角鋼板作用。因此，鎖定鋼板和角鋼板、髓內釘相比具有更好的剛度和扭轉穩定性。目前的鎖定鋼板有多軸鎖定螺釘和縫線微孔來改善固定的效果。根據基於美國聯邦醫保數據的研究顯示，這種內固定在術後 2 年的生存率可以達到 95.3%。

對於技術熟練的醫生來說，採用 ORIF 術後骨癒合率很高，且 Constant 評分也要顯著高於半肩置換。也有研究指出，半肩關節置換術後患肢前屈、外展和內旋功能明顯遜色於內固定的病例。雖然不同患者的治療結果有一定差異，但骨折解剖復位和內側肱骨距重建情況和術後 DASH 評分、Constant 評分和 UCLA 肩關節評分密切相關。

影響 ORIF 術後療效的併發症包括肱骨頭缺血性壞死、內翻塌陷和關節內螺釘穿出（9.7%～39%）以及術後關節僵硬。肱骨頭缺血性壞死的發生率在 0%～30% 之間，但不是所有病例會表現出症狀。還有研究發現，即使受傷時肱骨頭局部缺血，大部分病例（8/10）術後也並未進展為骨壞死。這說明骨折解剖復位和穩定固定的情況下仍可能恢復肱骨頭的血供。

如果內固定周圍骨質疏鬆嚴重，可能會發生內翻畸形，其發生率在 3%～12% 之間。除了要恢復肱骨頸幹角以外，固定牢靠的內下方螺釘、使用皮質骨板結構性植骨也可能減少這種併發症。有學者認為，可以通過肱骨內側皮質厚度來判斷骨質量。

最後，雖然螺釘穿出是最常見的併發症，但大部分和骨折內翻成角有關，這其中有相當部分源於術中骨折斷端殘留內翻畸形。Lowe 等的研究則認為，可通過 9 個特定體位的術中透視來徹底排除螺釘穿出的可能。

結論

隨著人口的老齡化，肱骨近端的三部分和四部分骨折會越來愈多。在患者身體條件允許的前提下，醫生對這類骨折實施 ORIF 會面臨很多複雜的情況，此時嚴格遵守包括擡高肱骨頭、頭下充分植骨、利用固定肩袖和鋼板的縫線對於手術的成功至關重要。穩健的術後康復計劃對於骨折最終癒合也必不可少。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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