左額顳頂硬膜下血腫清除術中血壓錯誤分析與處理1例

出現異常情況時要多方面考慮，切忌病急亂投藥。

臨床麻醉工作中不能一味依靠儀器，一定要注意細節問題；在出現異常情況時要多方面考慮，切忌病急亂投藥。對監測儀器的使用管理一定要系統規範，避免因為儀器自身或人為因素出現偏差，誤導麻醉醫師，給病人帶來不必要的危險。

病例介紹

患者，男， 74歲，病人因頭部摔傷6小時入院。 神志不清，嗜睡， 查體欠合作， 雙瞳等大；心音有力，律齊，未聞及雜音；呼吸深大，雙肺呼吸音清晰，無干溼��音。

門診CT：雙額葉， 左顳、頂、枕多發局灶高密度影。 血腫直徑0.5-3 cm之間。 診斷為左額顳頂硬膜下血腫。

無高血壓、心臟病、糖尿病史，既往體健。化驗： HB 135g/L，PLT 66X10 ⁹/L，出凝血功能正常，心電圖正常。

入室情況：淺昏迷，雙瞳等大。T：37.6℃，BP：160/80mmHg，HR：102次/min，R：21次/min，呼吸深大，雙肺呼吸音清晰。

麻醉誘導：咪唑安定 3mg，芬太尼 0.15，丙泊酚150mg，維庫溴銨4mg。插管順利。

麻醉維持：吸入1%～2% Isoflurane ，間斷推注芬太尼維持麻醉。足背動脈有創血壓監測，同時監測CVP。

9：50 PM 手術開始，手術順利，次日2:00 AM 手術結束。術中輸液：平衡液1500ml， 聚明膠肽注射液1000 ml。手術結束前半小時停止Isoflurane吸入。

停麻醉後一小時，病人還沒有自主呼吸，對刺激也沒有反應，手術快結束時HR 140/min、BP 180/136mmHg，靜注艾司諾爾10mg，佩爾地平2mg，HR和BP沒多大變化，此時病人對氣道和疼痛刺激仍沒有反應，潮氣量少。

靜脈給予新斯的明1mg，阿托品0.5mg，HR從145次/min上升到165次/min，並且出現了偶發室早，此時發現壓力傳感器已掉在地上，遂把它拿到平腋前線的位置，此時ABP 為110/80mmHg， 並且逐漸下降從110mmHg → 80mmHg→50mmHg。

加快輸液，靜推多巴胺2mg，腎上腺素 50ug，之後又給了腎上腺素 200ug，血壓逐漸穩定在80 →90 mmHg，隨後用多巴胺25 ug/kg/min, 腎上腺素0.5ug/kg/min泵入，ABP維持在90mmHg左右，聽診雙肺呼吸音清晰，CVP測壓為6cmH2O。足背ABP 80-90/40-50。

考慮有創血壓儀器故障，改用袖帶監測上肢肱動脈血壓。無創血壓為160/60 mmHg檢查發現傳感器通路里有氣泡，排出氣泡後ABP 130mmHg/70mmHg ，無創血壓為150mmHg/60mmHg，然後開始減量多巴胺（0.3ug/min/kg）和腎上腺素量（15ug/min/kg）。

當無創血壓110/55mmHg，HR120/min，發現CVP為0，然而病人的尿量很好（1200ml），自主呼吸也很好(VT 500 ml, 20/min)，和外科醫生及家屬商量後決定把病人帶管送ICU，此時發現傳感器測CVP端被血凝塊堵塞，排除血凝塊後CVP 15cmH2O。

因為馬上要將病人送ICU，而未做處理，在ICU測BP 120/60mmHg，HR 120/min。第二天即拔除氣管導管。

討論分析思考題

1、對本病例處理進行分析，有那些不妥之處？

2、本例手術麻醉中有哪些經驗教訓？

3、有創血壓監測的適應症有哪些？手術期間如何有效和準確的開展有創血壓監測？

4、下肢血壓與上肢血壓測量有何意義？

臨床思維要點

1、本病例處理從用量來看艾司諾爾偏少而佩爾地平的量又偏大，並且採用腎上腺素有所不妥。手術結束停麻醉後新斯的明、阿托品應用的時機不妥。

2、在臨床麻醉工作中不能一味依靠儀器，出現異常情況時要多方面考慮。臨床麻醉監測中有創監測儀器一定要固定妥當，使用規範，避免人為誤差。

3、手術期間有效和準確的開展有創血壓監測要注意測壓途徑、測壓管理。

4、下肢血壓和上肢血壓測量有重要的意義。

參考答案

1、病人既往無高血壓、心臟病史，因顱腦外傷之致廣泛的顱內血腫，顱內壓高，其血壓增高可以解釋，但其心率快就難以解釋，可能因外傷後劇痛引起。病人老年且淺昏迷入室麻醉誘導劑量可適當減量。

患者出現血壓高，心率快採用艾司諾爾10mg，佩爾地平2mg靜注，從用量來看艾司諾爾偏少，作用不明顯，而佩爾地平的量又偏大，容易引起低血壓。

本例病人用如此大的降壓藥後，血壓沒有下降，就應該想到可能還有其它因素。後來發現壓力傳感器掉在地上，由於零點位置降低，所測血壓自然就高，在調整好位置後，血壓從110/80mmHg快速下降，說明容量不足及降壓藥作用，加快輸液給予擴容處理是應該的。

但由於病人心率快（165次/min），採用腎上腺素有所不妥（腎上腺素雖升壓作用明顯但可作用於心肌、傳導系統和竇房結的β1受體加強心肌收縮性。加速傳導，加速心率，提高心肌的興奮性），應該用去甲腎上腺素或苯腎。

在進行有創監測時，對於整個傳感系統的管理很重要，管道內有氣泡，零點位置不當都會影響結果。

當手術結束停麻醉後一小時，病人還沒有自主呼吸（可能因病人年齡偏大，對藥物耐受性較差及體內藥物代謝較慢或術中麻醉用藥劑量過大），對刺激也沒有反應時卻給予新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗肌鬆藥作用。

此做法不妥，首先肌鬆拮抗劑使用是在病人自主呼吸恢復後，對氣道和疼痛刺激反應不是很強烈、肌張力恢復不是很理想時。

其次當心率加快時應少用或不用阿托品。在發現CVP為0，但病人無創血壓110/55mmHg，HR 120/min，病人的尿量很好（1200ml），自主呼吸也很好(VT 500 ml, 20/min)，準備帶管送ICU監測時發現傳感器測CVP端被血凝塊堵塞，在排除血凝塊後CVP 15cmH2O，分析CVP增高原因可能是：

①由於心率較快，心臟舒張期縮短，從右房迴流至右室血量減少，右房充溢所致。

②在前面因有創血壓監測儀器故障致高血壓，採取一系列治療措施後發現儀器故障，處理後又出現血壓漸降而採取擴容措施，補液過量導致右房壓力升高。此時未做進一步處理可能因為病人其他生命體徵穩定，且即將送入ICU。後病人在ICU測BP120/60mmHg，HR 120/min。第二天即拔除氣管導管。

2、本病例一開始的高血壓就是假象，誤導了醫務人員，採取了降壓，輸液不足的不當措施，致使後來的治療混亂，應引以為戒。在以後臨床麻醉工作中不能一味依靠儀器，一定要注意細節問題，在出現異常情況時要多方面考慮，切忌病急亂投藥。

對監測儀器的使用管理一定要系統規範，避免因為儀器自身或人為因素出現偏差誤導麻醉醫師，給病人帶來不必要危險。遇到問題時要查找根本原因，有針對性進行處理。在對症治療效果不明顯時應考慮其它相關因素，不能就事論事只處理表面現象而不做病因追究，如本例中出現‘高血壓’時即採取升壓措施，卻不知是因壓力傳感器已掉在地上而致高血壓假象。從而引起一系列治療混亂。

在臨床麻醉監測中有創監測儀器一定要固定妥當，使用規範，避免人為誤差；隨時注意觀察監測儀器，在出現誤差時可用不同監測手段進行對比觀察；這既是對病人負責，同時也是對自己本身負責。

3、有創血壓監測的適應症：

①各類危重患者和複雜的大手術及有大出血的手術；

②體外循環心內直視手術；

③需行低溫和控制性降壓的手術；

④嚴重低血壓、休克等需要反覆測量血壓的手術；

⑤需反覆採取動脈血樣作血氣分析的患者；

⑥需要用血管擴張藥或血管收縮藥治療的患者；

⑦呼吸心跳停止後復甦的患者。

手術期間有效和準確的開展有創血壓監測主要兩點：

①測壓途徑：手術期間常選用橈動脈、足背動脈、股動脈穿衝刺，其次是尺動脈、股動脈穿刺進行有創血壓監測；由於橈動脈部位表淺，側支循環豐富，所以為首選。

②測壓管理：順利穿刺，連接測壓裝置之後，要想有效和準確的進行有創血壓的監測，管理是至關重要的。具體措施如下：嚴格執行無菌操作；密切監測和記錄血壓數據和波形；持續用0.1%肝素稀釋液沖洗導管，洗液速度為3 ml/h，保持導管通暢；延伸管用內徑為4.0 mm、長80 cm的硬質連接管，並保證測壓系統內沒有氣泡；及時調整壓力傳感器的高度與右心房水平，妥善固定穿刺針、患肢及換能器位置；取值前校零並仔細觀察監護屏幕上的壓力波形，波形滿意方可取值。

4、下肢血壓和上肢血壓測量的意義：國際通行的測量血壓的標準是，正常人的血壓測量部位一般選在右上臂即可；對於初診病人，應分別測量左、右兩側上肢血壓，以做對照，如果雙側血壓相差不大（小於10mmHg），以後只測量右上臂血壓就可以了；如果患者雙上肢血壓相差在10mmHg以上，則要引起注意，可能存在一些血管疾病，比如血壓偏低的一側可能存在動脈狹窄或大動脈炎等。

當然下肢血壓的測量也同樣重要，同側的下肢血壓要比上肢血壓高20-40mmHg；如果當下肢血壓低於或者等於上肢血壓的時候，往往提示主動脈或股動脈有動脈硬化、動脈狹窄等病變。因此，作為醫務工作者，對上、下肢血壓的測量要引起高度重視。

【作者簡介】餘奇勁（1972--），男，湖北咸寧人，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：圍術期醫患安危。

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