頸動脈內膜剝脫術

打造首個醫療原創新媒體

報道中國最頂尖醫療團隊

提供服務性最強就醫指南

尋訪中國頂尖醫療團隊 ――

本期人物：首都醫科大學宣武醫院 · 麻醉科

受訪專家：劉清海 副主任醫師首都醫科大學宣武醫院麻醉科

頸動脈內膜剝脫術（CEA）是治療頸動脈狹窄、預防腦梗塞的主要治療方式之一。麻醉醫師對於病人術中“心”與“腦”的保護以及對病人圍手術期的安危都至關重要。宣武醫院麻醉科副主任醫師劉清海指出，在頸動脈內膜剝脫手術麻醉中，面臨最大的挑戰就是腦灌注不足導致的腦梗，以及腦過度灌注導致的腦出血，唯有嚴格控制病人血壓，才能避免上述情況的發生。

下面，就讓他來帶領我們一同走進一臺頸動脈內膜剝脫手術，看一看麻醉醫師在病人圍手術期內是如何

做一名護航者的吧~“我給你猜個謎吧，四個山字山連山，四個川字川連川，打一個字？”術前準備之時，樂觀的老先生竟和麻醉醫師們玩起了猜字謎。此時給劉清海出字謎的老先生姓王，今年 60 歲，此前有過腦梗，左側肢體出現偏癱症狀。目前左側頸動脈重度堵塞，此次的頸動脈狹窄內膜剝脫手術可以說是勢在必行。

麻醉準備神 經系統功能監測必不可少

有研究表明，頸動脈狹窄患者，合併冠狀動脈狹窄、冠狀動脈粥樣硬化甚至冠心病的風險都很高。若過度關注一個危重臟器，而忽略了對其他臟器的保護，結果會導致另外臟器很有可能處於危險的狀態。因此在進行CEA時，應在保護大腦的同時，也要兼顧對心臟的保護。

劉清海指出，完善的監測是麻醉醫生的“第三隻眼”，針對頸動脈狹窄合併冠狀動脈狹窄患者，除了常規監測手段外，神經系統功能監測也是必不可少的。

就王老先生的實際情況來說，麻醉醫師通過腦超聲監測、腦氧飽和度監測、腦電監測、有創動脈壓力監測、動脈壓力心輸出量監測等手段，共同對老先生的心臟和大腦進行了全面保護。

（橈動脈穿刺，以進行連續血壓監測）

麻醉誘導關 減少血壓的波動

減少血壓波動是CEA手術麻醉誘導中的關鍵。

根據術前評估，王老先生平時用袖帶測的正常血壓為130~140mmHg / 90~100mmHg，最高時為165 / 120 mmHg，以袖帶壓130 mmHg為下限，165 mmHg為上限。手術中，患者相應的有創動脈血壓最高不能超過 185 mmHg，若突破最大值，容易出現心肌損傷；最低不能低過 150 mmHg，否則會出現大腦缺血 ―― 這樣給麻醉醫師留下的“安全窗口”很窄。

誘導過程中，劉清海採用緩慢分次注入麻醉藥物，同時輔助 0.3μg / kg / min 去甲腎上腺素，以維持病人平穩血壓狀態。

這裡有兩段小插曲，一是麻醉誘導開始前，患者由於焦慮緊張，動脈血壓一度達到 185~195mmHg，訴胸口疼。劉清海指出，後負荷過大，心臟氧耗增加，易致心肌氧供需失衡，出現心臟不適，他用了 0.5mg 咪唑安定、5mg烏拉地爾，將患者血壓降到 150mmHg，等病人沒有症狀了，便開始誘導。劉清海將此時的降壓形象比喻為 “卸貨”，“老黃牛本來只能拉兩袋米，現在有三袋，我必須給它卸下來一袋”。

二是，在誘導期間，病人血壓出現了一次較快下降，按照劉清海的經驗，他判斷血壓肯定會降到 120mmHg 以下，所以直接給了 50μg苯腎上腺素，將病人血壓拉回 150mmHg。苯腎上腺素作為單次升壓藥物，一般麻醉醫師一次給病人 25~50μg，之後看效果決定是否繼續給藥。

（監護儀顯示王老先生血壓一度達到195）

頸動脈阻斷期間 防止腦灌注不足

防止腦灌注不足是頸動脈阻斷期間麻醉工作的重點。在此期間，患者的動脈血壓通常需要維持在基線水平的100%~120%，甚至更高。此時要嚴密監控大腦中動脈血流速度以及腦氧飽和度。一方面要維持大腦中動脈血流速度高於基線水平50%，另一方面也要保證腦氧飽和度下降不超過20%，絕對值不能低於50%。

劉清海指出，如果經顱多普勒超聲（TCD）監測到患者大腦中動脈血流小於基線水平的50%，則需要採取轉流管使患者動脈血流升高至基線水平的50%以上。同時調整通氣，防止二氧化碳性腦血管收縮、避免高碳酸血癥。通常建議維持動脈血中二氧化碳分壓在 30~35mmHg的水平。

此外，手術中若牽拉頸動脈竇科強烈刺激迷走神經，會引起低血壓和心動過緩，此時需要暫停牽拉，應用局部利多卡因，必要時應用抗膽鹼藥物。

“每個步驟我們都要考慮到維持腦灌注，減少神經功能損傷的可能！” 劉清海強調。（監護儀器安靜地置於一隅，實時反映著病人的血壓、腦氧飽和度、容量……近20多項數據就是此刻病人生命的表現形式，無論哪個偏離了正常值，病人生命安全就會出現危機。“我們感覺自己就像飛機駕駛員一樣，每個參數都要關注，出現問題要及時處理，要注重細節。”劉清海說。）

頸動脈開放後 有的放矢地防止腦過度灌注

開放阻斷鉗，是CEA手術麻醉管理的重要轉折點。劉清海指出，在開放頸動脈血流期間，麻醉醫師需要精準控制血壓，保證在經顱多普勒超聲監護儀中，大腦中動脈血流速度不超過150%。

此時，降壓藥物選擇首選β受體阻斷劑，有利於保護腦血流的自我調節能力，必要時選擇血管擴張藥如烏拉地爾和尼卡地平，以防止腦缺血高灌注綜合徵的發生。也有些患者切除斑塊後壓力感受器反應減弱出現低血壓，這時需要採用縮血管藥物調節壓力，以免低血壓造成心肌缺血。

這臺手術中，劉清海分三次用了艾司洛爾120mg，以及分兩次用了烏拉地爾10mg，將患者的血壓從阻斷期間的180降到140mmHg，使大腦中動脈血流速度小於150%。

劉清海提示，給藥要分次滴定，必要時持續輸注。手法壓迫動脈減少腦血流也是開放期間有效的避免高灌注方法，避免由藥物帶來的血壓大起大落。麻醉醫師需要不斷與外科醫生和超聲科醫生溝通，以免出現腦高灌注綜合徵。

（術中給藥） （外科醫生與麻醉醫生各有一塊陣地，一個在無影燈下解決病人的病痛，一個在無影燈外為病人生命安全保駕護航。）

術後處理： 不要忽視任何可能的危險

手術結束並不意味著麻醉醫師的工作結束。轉運途中，麻醉醫師還要對患者進行持續監測，著重觀察患者神經系統狀況、血壓及心率的控制、術後出血等徵象。

回到病房後，王先生的血壓在過床搬動時一下升高到157mmHg，劉清海焦急地催促護士推注烏拉地爾控制血壓。

“患者的危險還沒有結束，我們要認真處理好每一個細節，術後可能發生腦高灌，出現頭痛頭暈煩躁不安，也可能發生腦低灌，出現躁動或意識障礙，這都需要我們第一時間判斷做出處理，以保障患者生命安全。” 劉清海強調。

劉清海總結，在CEA期間，麻醉醫師要牽住血壓這根繮繩，最大化地減少血壓的過度波動，通過腦功能監測優化血壓控制目標，讓血壓平穩過度，適應不同階段腦灌注壓力的需求，以減少神經功能損傷，這是CEA麻醉管理的重點，而腦灌注的調控又取決於對患者外周血管阻力、血容量、通氣狀態、以及藥物滴定方式等諸多細節的掌握，任何一個細節都不容忽視。

大醫生兵器譜撰文 | 高晨

新媒體編輯 | 雪醬

以上內容是大醫生兵器譜原創（或獨家信源）作品，未經許可謝絕轉載，如需轉載請與醫妹兒聯繫[email protected]分享給有需要的人.

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

相關問題