聯合應用奧美拉唑是否會影響氯吡格雷療效？

近日，美國FDA批准了由阿司匹林與奧美拉唑組成的固定複方製劑YOSPRALA的臨床應用。因為阿司匹林可以增加胃潰瘍和消化道出血等胃腸道不良反應風險，聯合應用奧美拉唑有助於顯著降低這一風險，提高患者長期服用阿司匹林的治療依從性。然而，一些患者、特別是急性冠脈綜合徵和冠脈支架植入術後的患者，需要應用阿司匹林和氯吡格雷進行雙聯抗血小板治療，同時應用奧美拉唑和氯吡格雷是否會降低後者的療效再次引起人們的關注。

為降低抗血小板藥物所致胃腸道併發症風險，美國心臟病學會基金會與美國胃腸道疾病學會等機構於2008年聯合發表專家共識，建議為接受抗血小板或/和NSAIDs治療的患者積極應用質子泵抑制劑(PPI)。然而基礎研究顯示，奧美拉唑可抑制細胞色素2C19，而後者是將氯吡格雷轉換成活性形式的關鍵酶，因此推測奧美拉唑可能會降低氯吡格雷的療效。與此同時，2009年初所公佈的一項大型病例對照研究也發現，聯合應用氯吡格雷與PPI可能會增加不良心血管事件的發生。為此，2009年美國FDA曾發佈警告，稱聯合應用奧美拉唑可能會降低氯吡格雷的抗血小板效果、進而增加患者發生血栓事件的風險，並要求氯吡格雷說明書增加黑框警示。這一事件曾在國內外引起廣泛關注，人們對在服用氯吡格雷過程中能否同時加用奧美拉唑降低胃腸道不良反應風險莫衷一是。

在此背景下，ACCF/ACG/AHA三家學術機構於2010年初對2008版專家共識進行了更新，其要點如下：1. 氯吡格雷是預防動脈粥樣硬化性心血管病患者血栓事件的有效藥物;2. 與單獨使用阿司匹林相比，聯合應用氯吡格雷與阿司匹林可以進一步降低冠心病患者以及支架植入術後患者的血栓事件風險;3. 氯吡格雷與阿司匹林單獨或聯合應用可以增加胃腸道出血風險;4. 胃腸道出血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史，高齡，同時應用抗凝劑、類固醇或NSAIDs(包括阿司匹林)，以及幽門螺桿菌感染者。存在上述多種危險因素者發生胃腸道出血的危險性進一步增高;5. 與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或H2受體拮抗劑可以降低上消化道出血危險性，而PPI的療效優於H2受體拮抗劑;6. 對於需要應用抗血小板治療的患者，建議為曾有胃腸道出血史者預防性應用PPI，存在多種其他出血高危因素者也可考慮應用PPI預防胃腸道出血;7. 對於上消化道出血風險較低者不建議常規預防性應用PPI或H2受體拮抗劑;8. 對於每例患者需要謹慎的權衡利弊，評估其心血管獲益與胃腸道出血併發症之間的平衡，然後決定是否需要在應用抗血小板的同時預防性服用PPI;9. 藥理學研究顯示，同時應用氯吡格雷與PPI可以降低前者的抗血小板作用，其中以奧美拉唑對氯吡格雷的影響最為顯著。但尚不明確這種影響是否具有重要的臨床意義;10. 關於同時應用氯吡格雷與PPI是否可以增加不良心血管事件發生率，現有研究未能得出一致性的結論，仍需更多研究進一步論證;11. 根據藥物基因學檢測或血小板功能測定評估氯吡格雷與PPI之間的相互影響的臨床價值尚有待論證。

我國於2013年頒佈的“抗血小板治療專家共識”也對此進行了闡述，認為“有消化道出血和潰瘍病史的患者，奧美拉唑與氯吡格雷的潛在相互作用可能並不影響臨床效果，但應該儘量選擇與氯吡格雷相互作用少的PPI，不建議選擇奧美拉唑和埃索美拉唑”。

然而，Melloni等人發表的一項薈萃分析卻對此提出了不同看法(Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8: 47)。在該薈萃分析中，對4項RCT結果的分析表明，與安慰劑組相比，聯合應用奧美拉唑並不會增加缺血性心血管事件風險，但可降低上消化大出血風險。但對30項觀察性研究的數據進行分析卻發現，在雙聯抗血小板治療基礎上加用PPI可以增加不良心血管事件風險。

需要指出的是，RCT與觀察性臨床研究均為制定臨床決策的重要證據。然而，由於研究設計與實施方案等方面的差異，二者的證據力度有顯著不同。RCT設計更為嚴謹，在研究實施過程中對於受試者的監控更為嚴密，因此其結果更為可靠，所得結論具有更高的證據級別。而觀察性臨床研究結果可能受到更多因素的影響，故其證據力度明顯低於RCT。當RCT與觀察性臨床研究所得結論不一致時，RCT的結果更值得采信。此外，在此項薈萃分析中，4項RCT所比較的是特定的PPI即奧美拉唑的效應，而30項觀察性研究中將各種PPI作為一類藥物共同分析，這也會在一定程度上影響到該研究的臨床價值。

基於上述分析，我們有理由認為，在阿司匹林與氯吡格雷基礎上聯合應用奧美拉唑有助於降低上消化道出血的風險，而不會降低其抗血小板作用。對於需要雙聯抗血小板治療(或氯吡格雷單藥治療)的患者，若其消化道出血風險增高，需要聯合應用PPI時，不應將奧美拉唑或埃索美拉唑(後者是前者的左旋異構體)排除在外。正因如此，聯合應用氯吡格雷與阿司匹林奧美拉唑固定複方製劑是安全有效的。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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