青光眼篩查指南（美國預防服務工作組（USPSTF）2013版）

美國社區預防服務工作組更新了 2004年以來關於青光眼篩查的推薦聲明的報道，描述了關於青光眼篩查利弊的相關證據，藥物及手術治療方法，並討論了青光眼篩查實驗的準確性。

一、聲明及證據概要

USPSTF認為，現有證據還不足以對成年人原發性開角型青光眼篩查的利弊進行有效評估。（I級聲明）。

二、基本原理

1.重要性

大約2,500,000美國人受開角型青光眼的困擾，它是視覺損害（周邊視野缺失）及盲的主要原因。

2.檢測

USPSTF認為成年人POAG帥差準確性的證據並不充分，主要原因是尚未建立針對個體化篩查試驗的金標準。

3.檢測及早期治療的益處

USPSTF尚未發現關於篩查益處的直接證據。

USPSTF已有了令人信服的證據，證據高眼壓治療和早期青光眼治療可以減少輕微或不明顯視野缺損患者的人數，而且，早期無症狀

POAG的治療可以降低視野缺損惡化或進展的患者人數。

然而，USPSTF尚未發現充分的證據證明，篩查或治療眼壓升高或早期無症狀POAG可減少視功能損害進行性發展或生活質量下降的患者人數。

4.檢測及早期治療的弊端

USPSTF尚未發現關於篩查弊端的直接證據。已有令人信服的證據顯示，這些治療可導致一些損害，包括眼局部藥物刺激和術後併發症風險增高，如早期白內障形成，一般這種損害的成都對大部分人而言是微笑的，篩查存在一定的假陽性和假陰性風險，但是這種風險的級別尚未可知，因為相關報告對於檢測的靈敏度和特異度存在相當大的差異。由於許多高眼壓和早期POAG的患者在接受治療前已存在相當長的無痛病程，因此篩查和治療可能存在過度診斷和過度治療的風險。

5.USPSTF評估

USPSTF認為，關於青光眼篩查可得到的臨床結果仍然缺乏相關證據支持，因此對篩查的利弊仍然不能做出判斷。

三、臨床注意事項

1.患者人群

該指南適用於就醫於基層醫療機構、無視覺症狀的成年人。

2.風險評估

高眼壓、青光眼家族史、高齡、非洲裔美國人可增加開角型青光眼的患病風險。最近相關證據顯示，西班牙裔患青光眼的機率也較大。高齡非洲裔美國人青光眼患病率增高，並且病程進展可能更快；如果篩查能夠減少視覺損害，非洲裔美國人將比白種人更可能從篩查試驗中獲得利益。

3.篩查試驗

青光眼的診斷主要基於視盤特徵性改變和視野缺損（往往是周邊視野缺損）等相關檢查的結合。雖然高眼壓曾被認為是青光眼定義的一部分，但現在已經知道。許多POAG患者並沒有高眼壓，而且並不是所有高眼壓的患者均會發展成為青光眼，因此，單純的眼壓計篩查並不足以檢測出所有POAG病例。

視野測量相當困難。單次檢查的可靠性較低，需要多次持續監測才能確定視野缺損的存在。專科醫生一般採用散瞳下檢眼鏡或裂隙燈前置鏡檢查來評估視盤的改變。然而，專家通過視盤改變診斷青光眼程度的能力存在差異。而且，不存在單一的標準來定義和測量視野缺損的程度。大多數在基層醫療機構能夠實行的青光眼探測檢查，不能獲得可接受的準確性。

4.治療

POAG治療的目的和評估指標主要是降低眼內壓。治療方案包括藥物、激光及手術、這些治療可有效減少和延緩視野缺損的進展，以及長期的疾病進展。然而，在患者的反饋報告中，其減少視野損害、保護視功能、以及阻止盲的發生的效果尚不確定。

5.I級聲明實踐建議

（1）可預防的潛在負擔

在美國，越有2,500,000人患有青光眼，約1.9% 40歲以上的成人患有開角型青光眼，青光眼患者中大多數為POAG，其特徵包括：可見的前房角開放（介於虹膜和鞏膜前部或眼膜緣），導致視網膜神經節細胞及其軸突進性死亡和視野進行性缺損的特徵性視神經病變。

篩查項目的目的是在視功能損害進一步發展之前，對POAG做出鑑別和治療。當前尚未確診、或由於從篩查中得到診斷而導致視覺問題的患者比例，現在仍不清楚。青光眼的自然病程差異很大，不容易定義。對某些人而言，POAG並不持續發展，或者進展速度十分緩慢，以至於視功能並未收到重大影響。這部分人的數量還不確定，並且這種情況可能基於人群的種族和年齡劃分，以及最初的眼科檢查發現，而對無症狀人群的篩查可能增加這類患者的數量。另一方面，部分患者的病程進展可能比較迅速，可定義為視神經損害、視野缺損以及視覺損傷發展。

早期青光眼是否一定會發展成視覺損傷尚不能精確預測。由於青光眼病因不明，青光眼視野缺損的病程進展速率並不統一，高齡患者及非洲裔美國人的病程可能更快。值得一提的是，青光眼篩查對預期壽命短的患者作用不大。

（2）潛在傷害

青光眼治療所造成的傷害主要包括由於手術治療或局部用藥造成白內障發生。存在過度診斷和過度治療的可能性，因為並非所有診斷為青光眼或接受青光眼治療的患者均出現視覺損傷的惡化，過度診斷和過度治療的程度現在仍然未知。

（3）費用

由於試驗儀器不同，篩查費用差別很大。使用便攜式眼壓計和檢眼鏡的檢查便捷且經濟，然而，這些經濟的檢查方法的診斷準確性還是個未知數。根據全美企業員工健康組織（NationalBusiness Group on Health）報道，眼科篩查試驗平均費用為7.1美元。採用新型的計算機化的專業儀器進行青光眼篩查，則費用更為昂貴。

（4）現行方法

2009年，約有62%的納入美國衛生維護組織（HMO）醫療保險的患者進行了青光眼篩查。在2008年，約有53%的白種人、47%的非洲裔美國人以及37%的西班牙裔美國人蔘與了年度眼保健檢查。

四、其他注意事項

1.實驗需求及缺口

青光眼的自然病程，尤其在眼壓和視神經損害的關係、視野缺損、視覺損傷以及盲的發生等方面，目前仍瞭解得非常少。中期青光眼視神經損害和視野缺損結果，與患者自己報告的視覺障礙和最終健康結果，兩者之間的聯繫需要更多有力的證據支持。理想的篩查的證據來源於一個這樣的隨機對照試驗，它將常規的（或定向的）篩選與標準治療的長期隨訪結果進行對比。然而在足夠長的時間和足夠多的人數參與的重要臨床治療結果評估（例如視覺損傷和視覺相關生活質量），或至少視野方面發生重大改變等情況上，著實需要更多的研究。

五、討論

1.疾病負擔

青光眼被認為是伴隨前房角開放或關閉的原發性（特發性）或繼發性（有明確病因，如外傷或炎症）的疾病，閉角性青光眼可表現為急性發作，如咽痛、視物模糊等，需要急診處理。POAG是目前美國最普遍的青光眼類型，也是該推薦聲明討論的重點。其特徵包括：可見的前房角開放（介於虹膜和鞏膜前部或角膜緣），導致視網膜神經節細胞及其軸突進行性死亡和視野進行性缺損的特徵性視神經病變。對於大多數病例，高眼壓是導致視神經損害的原因。

大約2,500,000美國人患有青光眼，其中許多人並沒有意思到自己已經患病。主要的患病風險人群來自高齡、家族青光眼病史以及非洲裔美國人。青光眼總體患病率約為1.9%，經年齡校正後，非洲裔美國種族人群的患病率是白種人的3倍。最近調查研究報告顯示，40歲以上的西班牙人患病率約為4.7%。

2.查閱範圍

為了更新自2004年以來美國預防服務工作組（USPSTF）關於青光眼篩查推薦聲明，USPSTF查閱了關於青光眼篩查利弊的相關證據，以及藥物、手術治療早期青光眼的方法。有利的結果顯示，青光眼篩查可以提高視覺相關的生活質量，減緩早期無症狀青光眼向視覺損傷發展的病程。同時，USPSTF還查閱了青光眼篩查實驗的準確性的相關證據。

3.篩查試驗的準確性

有關篩查準確性，USPSTF主要考慮的檢查包括，直接或間接檢眼鏡、眼底照相、眼底計算機圖像分析、角膜厚度測量結合其他青光眼檢查、視野檢查以及眼壓測量，而實驗性的或不再普遍使用的青光眼篩查方法不在考慮範圍之內。

由於缺乏青光眼診斷的金標準，篩查試驗的評估的準確性評價十分複雜。USPSTF查閱了超過100分關於不同青光眼檢查準確性的研究報告，許多研究者對於POAG的準斷並非使用診斷的金標準，而是綜合了隨訪檢查、診斷性治療效果以及其他個體化檢查或聯合檢查，對之做出一個準確性評估參考。

大多數發表的文章中，檢查準確性的研究包括光學相干斷層掃描儀（Opticalcoherence tomography, OCT），激光偏振掃描以、共焦激光偏振掃描儀、倍頻視野技術以及Humohrey視野分析儀。這些研究在儀器、可變因素、診斷閾值以及測量結果等方面都存在巨大差異。需要研究存在方法學上各方面的限制，包括在實踐操作中誤將不應作為代表的人員計入試驗群體。

大多數研究並未就對照著及青光眼患者進行診斷的實驗者進行盲法試驗。另外，還有許多試驗採用了包含了候選人實驗的一個或者多個參考實驗，這種方法可能導致嚴重的偏倚。由於方法的限制、研究設計的多變性以及診斷標準呢的缺乏，USPSTF不能對青光眼篩查的總體準確性作出總結。

4.早期檢出和治療的效果

尚未有研究直接評估青光眼篩查是否能有效預防視野缺損、視覺損傷或者提高生活質量。然而有證據證明，早期無症狀POAG的藥物和手術治療能減少視野進行性損害的患者數量。但沒有研究評估其是否能延緩視覺損傷的進展或提高生活質量。

USPSTF評估了1份系統綜述（10項研究）和19份關於藥物治療是否能延緩視覺缺損進程的隨機對照實驗。這項系統綜述發表於2007年，它認為與安慰劑治療或不治療相比，藥物治療在視野缺損惡化的方面起了顯著的保護效果（OR0.62；95% CI，0.47~0.81）。19份隨機對照實驗得出了混合性結果，少部分結果報告為藥物治療後視野檢查結果有改善，7份報告顯示無變化，9份報告顯示視野檢查結果惡化。

由於青光眼病程進展緩慢，大多數研究中，實驗受試者不夠多或實驗時間不夠長，因此，青光眼相關的視野缺損比率或臨床相關結果仍未檢測出顯著差異。三項長期大型研究得到了混合性的結果，其中兩項結果認為藥物治療能夠延緩青光眼病程，另一項則認為藥物治療組和安慰劑治療組之間無明顯差別。一篇於2005年發表的系統綜述回顧了5項隨機對照試驗，這些實驗將受試者隨機分入接受藥物治療和/或手術治療組以及無治療組，結果證明接受藥物治療和/或手術治療視野缺損進展和視盤損害的可能性較低（與無治療組相比，局部藥物治療組的風險比為0.56，CI，0.39-0.81）。

5.篩查及治療的潛在弊端

尚無關於青光眼篩查弊端的研究，僅部分報告提及青光眼治療所造成的傷害。眼紅症狀是報告中最常見的青光眼局部藥物治療的副作用。在觀察性研究中，根據劑量，用藥時間和藥物類型的不同，出現眼紅症狀的比例為2%~21%。眼痛和眼灼燒感也是局部藥物治療中常見的症狀，觀察性研究中該症狀發生率為1%~3%。其他局部藥物治療副作用包括眼刺激感、煙感、虹膜色素沉默以及黃斑囊樣水腫。

青光眼的手術治療可能導致眼壓過低、前房積血、淺前房、白內障和脈絡膜脫離。與非穿透性治療相比，穿透性手術治療（小樑切除術）可造成更多副作用。與藥物治療相比，手術治療存在更多副作用，如白內障、感染、出血以及虹膜黏連。

6.淨利益量級評估

關於青光眼篩查和治療在延緩視覺損傷和提高生活質量起到的作用，以及篩查準確性的相關證據目前還不充分。因此，證據的整體確定性較低，USPSTF目前還不能判定成年人無症狀的青光眼篩查是否利大於弊。

7.相關證據如何與生物學理解相符合？

POAG的確切病因目前仍未明確。青光眼的診斷有賴於眼內壓和視神經的生物學結構及功能的相關檢查相結合。POAG患者不一定眼壓升高，而眼壓升高也不一定導致神經損害和視覺損傷。正是這一情況限制了青光眼篩查準確性評估的單一金標準的確立。

許多青光眼患者沒有自覺症狀，一旦發生視野缺損，即使是緩慢的外周視野缺損，視神經也很可能已經遭到損害。當這種損害達到一定的嚴重程度，視功能和生活質量均會收到影響，晚期青光眼則會致盲。

降眼壓治療可益保護視神經生物學結構和功能免受青光眼所造成的破壞，從而減緩視野缺損的發展。然而，喲偶遇青光眼自然病程緩慢，對治療效果做出評估十分困難，尤其是在預防或減緩臨床可探測的視野缺損方面。青光眼篩查有可能使生活中仍然無症狀的患者察覺自身的疾病並進行治療（即過度診斷和過度治療）。

六、其他推薦

美國眼科學會推薦一項綜合性評估，包括根據患者年齡及其他危險因素制定的不同頻率的青光眼檢查。美國驗光協會推薦每1~2年進行一次眼科檢查，檢查頻率可因年齡及青光眼危險因素做出適當調整。

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