老年人急性呼吸窘迫綜合征


急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多種原發病繼發的,現為呼吸窘迫和低氧血症為特徵的一種急性進行性呼吸困難,採用常規吸氧難以糾正的低氧症,為臨床上常見的危重症之一,死亡率很高。

老年人急性呼吸窘迫綜合征的病因

(一)發病原因

臨床上導致ARDS的病因多達100多種。常見病因有休克、創傷、嚴重感染、誤吸、吸入有害氣體,輸液過量、DIC、病毒性肺炎、脂肪栓塞等。綜合文獻報道,將ARDS病因歸納為下列10類。

1.休克 感染性、出血性、心源性。

2.創傷 肺部或胸外創傷、肺脂肪栓塞、淹溺。

3.嚴重感染與膿毒血症 細菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染與真菌性肺炎、立克次體感染、結核、其他感染。

4.誤吸 胃內容物。

5.吸入有害氣體 高濃度氧、其他。

6.藥物 麻醉藥物過量、美沙酮、秋水仙碱、其他。

7.代謝性疾病 糖尿病酸中毒。

8.血液疾病 多次大量輸血、DIC。

9.婦產科疾病 子癇及子癇前期、羊水栓塞。

10.其他 急性胰腺炎、結締組織病、體外循環、心律轉復後、器官移植。

(二)發病機制

ARDS的發病機制錯綜複雜,目前雖有了深入的了解,但仍未完全闡明。多種效應細胞和炎症介質兩個主要因素參與了肺損傷,對ARDS發病機制起關鍵性作用。

1.參與反應的細胞

(1)多形核白細胞(PMNs):正常情況下肺間質內PMNs佔1.6%。在ARDS早期,激活的補體C5a、細菌、免疫複合物等均能激活PMNs。其釋放氧自由基(oxygen

radicals,OR)較多,對ARDS的發生與發展影響最大,不論任何原因引起的ARDS,被激活了的PMNs成為致病源,首先直接損傷肺組織,隨後在肺內出現各種炎症細胞,釋放多種炎症介質,加重肺損傷。

(2)上皮細胞和內皮細胞:有害氣體吸入後首先損傷肺泡上皮細胞。肺泡上皮細胞損傷後,細胞屏障作用被破壞,模孔增大,原具有屏障作用的細胞脂層被剝脫,其通透性增加。當內皮毒素等有害物質進入血液循環後,首先損傷肺泡毛細血管內皮細胞(pulmonary cpillary endothelial cells,PCEC),使內皮細胞單層(monolayer)滲透性增加,收縮、死亡。內皮損傷2h後可出現肺間質水腫,嚴重損傷12~24h後才出現肺泡水腫。內皮細胞損傷後產生血栓素A2(thromboxane A2)、血小板活化因子(platelet activating factor,PAF)和白介素(LTS)可趨化更多的PMNs和血小板進入肺組織。

(3)單核-巨噬細胞(AM)系統:近來研究發現,在病理情況下,AM不僅參與

ARDS的發病過程,而且還證明肺血管內巨噬細胞(pulmonary intravascular macrophage,PIM)也能產生OR,釋放溶酶體酶,前列腺素(PG),內毒素酯多糖(LPS)等,在介導肺微血管損傷和肺部炎症反應中起一定作用。

2.參與急性肺損傷的介質

(1)氧自由基:OR是重要的炎性介質之一,它可使PMN向炎症區遊走、聚集、激活並釋放溶酶體酶,損傷血管內皮,引起血管通透性增加。動物實驗發現OR在致傷後產生增加。OR來源於激活的PMN.AM.內皮細胞等,可破壞組織、細胞及蛋白質,使靜止態酶激活,破壞抗胰蛋白酶(a-AT),並影響花生四烯酸(AA)的代謝,使前列腺素(PGS)、血栓素(TXA2)、白介素(LTS)產生增加。

(2)花生四烯酸代謝產物(AA):在ARDS發病過程中AA的激活起很重要作用。

實驗證明,在低氧條件下測定RDS犬外周血PMN及AM產生白細胞三烯B4(LTB4)的變化,發現致傷後6h LTB4濃度顯著高於傷前及對照組。可見PMN和LTB4是顯著增加的。LTB4具有化學激動作用和趨化作用,可增加血管通透性,收縮支氣管平滑肌,引起支氣管黏膜水腫,減慢其纖毛運動及促進PMN釋放OR。因此,LTS對ARDS的發病起重要作用。

(3)補體系統:ARDS發病早期,首先補體系統被激活,其中間或終末產物是發病的重要調節介質。總補體(total hemolytic complement activity,CH50)明顯降低,中性白細胞聚集活性(neutrophil aggregation activity,NAA)升高,引起PMN在肺內聚集,迅速出現呼吸窘迫。說明補體系統激活和PMN在肺內聚集,與ARDS的發病密切相關。

(4)酶系統被激活:蛋白溶解酶,膠原酶和組織蛋白酶均存在於PMN中,釋放後損傷肺泡毛細血管膜(ACM)的基底膜,內皮膠原和結構蛋白,導致ACM通透性增加,導致肺水腫。

(5)遞質:ARDS發病過程中釋放各種遞質,造成肺損傷。

①腫瘤壞死因子(TNF)是一種巨噬細胞產生的蛋白質。實驗證明內毒素損傷2h後即可測得TNF高峰,TNF直接注射常可引起低血壓休克,數小時死亡。激活PMN趨化作用,吞噬作用及釋放溶酶體酶和OR及促凝而損傷肺。

②白介素(TLS),其中IL-1與TNF均由單核細胞或巨噬細胞、內皮細胞等分泌。IL-1首先侵襲肺部,並可趣化PMN激活之,促進OR釋放,損害肺內皮細胞,使PMN黏附於內皮上,激活凝血及纖溶反應;促進合成與釋放兒茶酚胺(CA)及急性反應蛋白(ARC),啟動ARDS體液反應鏈,導致肺水腫、出血等。

③血小板活化因子(PAF)。PAF可由PL、PMN、AM、淋巴細胞、內皮細胞等產生,其靶細胞包括PL、AM及內皮細胞等,在休克發病中起重要作用。可通過PGS、LTS介質、損害肺組織,可導致循環血中PMN、PL激活並聚集於肺,釋放介質,使ACM通透性增加。

(6)肺表面活性物質(PS):PS為肺泡Ⅱ型上皮細胞(PC-Ⅱ)板層體(lamellar bodies)內合成,它與載體蛋白結合成脂蛋白後,分泌到肺泡腔內,形成薄層,構成氣液界面。PS的主要功能:①降低氣液界面的表面張力,防止肺泡萎陷;②保持適當的肺順應性,減少呼吸功;③防止肺微血管內液滲入肺泡,減少肺水腫發生;④增強肺防禦能力;⑤PS能抑制AM氧化爆發,防止大量OR的發生。

肺表面活性物質對於維持肺泡穩定起重要作用。ARDS患者因PC-Ⅱ損傷,PS合成減少或消耗過多,活性降低,滅活快等,使PS失去正常功能。可導致肺泡陷閉,大量血漿滲入肺泡內,出現肺泡水腫和透明膜形成。

3.滲透性肺水腫 因上述多種機制導致肺泡毛細血管受損,毛細血管通透性增高,使較多的體液及血漿漏入到肺間質及肺泡腔,產生滲透性肺水腫。

4.PS減少導致肺泡萎陷,肺不張 由於缺氧,酸中毒及一些毒性物質可損傷PC-Ⅱ,抑制PS的代謝,吸入高濃度氧和機械通氣,嚴重感染,以及肺血流灌注不足,肺毛細血管栓塞等,使肺泡上皮Ⅱ型細胞的磷脂代謝障礙影響PS的合成等,相互促進肺萎陷的惡性循環是呼吸窘迫的病理生理變化之一。

5.肺內分流增加,肺順應性下降,肺功能受損 由於ARDS患者PS減少或活性降低,以及肺泡水腫,致肺泡不張,使肺泡處於通氣不足狀態,造成嚴重通氣血流比例失調,使肺泡毛細血管的血得不到充分氧合,導致部分混合靜脈血返回左心,形成分流。由於PS減少,肺間質及肺泡水腫,致肺泡不張,肺順應性下降,其通氣/血流比例下降,肺彌散功能障礙。

6.大體觀察 肺呈明顯的飽滿腫脹,含氣減少,肺臟表面常見點灶狀出血,重量明顯增加,一般可增加3~4倍。肺切面有明顯的充血、出血、水腫或肺不張。

7.光學顯微鏡下改變

(1)肺間質及肺泡水腫、出血:首先出現肺間質水腫,後出現肺泡水腫。水腫明顯者形成小支氣管或小血管周圍套狀水腫或出血。

(2)灶狀肺不張:屍檢病例大多數可見局灶性肺不張。

(3)透明膜形成:透明膜常在明顯滲出基礎上發生,表現為較深紅色的均一的膜狀物,緊貼於肺泡,肺泡管及呼吸細支氣管壁上,呈環狀或半環狀或片帶狀,透明膜是ARDS典型病變之一。

(4)肺內瀰漫性炎性細胞浸潤:有時在發病早期既有PMN浸潤,但多在48h才能觀察到。3~4天後還可見到間質性肺炎,5天後幾乎100%繼發肺部感染性炎症。

(5)肺間質及終末氣道的纖維化:較早期可見到瀰漫性肺間質膠原纖維增生,晚期病例可見到明顯纖維化,肺滲出物及透明膜的機化或纖維化在病程3天以上可見到,7天以上明顯纖維化。故稱為急性肺纖維化。嚴重影響肺功能,晚期可出現大片纖維化,晚期肺可呈蜂窩肺。

老年人急性呼吸窘迫綜合征的癥狀

ARDS往往由於嚴重創傷、休克、敗血症、誤吸、有毒氣體吸入以嚴重感染等原發病所並發,其特點起病急、甚至突然發病。

1.呼吸困難 呼吸頻數、呼吸窘迫是ARDS的主要臨床表現。通常在起病1~2天內發生呼吸頻數,進行性增快,往往超過28次/min,危重者呼吸頻率達60次/min,呼吸困難極為明顯,呈現呼吸窘迫癥狀。

2.咳嗽、咳痰、煩躁和神志恍惚 咳痰,咳出血樣痰是ARDS典型癥狀之一。因缺氧、呼吸窘迫多數ARDS患者早期既開始出現煩躁、神志恍惚或表情淡漠。

3.體征 呼吸頻率快,隨著癥狀加重,出現發紺、吸氣「三凹征」,部分病人肺部可聞及干濕性囉音。

典型的ARDS臨床經過可分為4期:第一期,又稱急性損傷期,為潛伏期,主要為原發病的臨床表現;第二期,又稱穩定期,在發病24~48h以後,呼吸頻率增快,肺部可聞及濕性囉音,PaO2下降;第三期,急性呼吸衰竭期,病情發展迅速。呼吸困難加重,呼吸窘迫。PaO2進行性下降,給氧難以糾正,胸片出現典型的瀰漫性霧狀浸潤陰影;第四期,嚴重缺氧和二氧化碳瀦留,最後導致心衰、休克、昏迷、嚴重低氧導致死亡。

ARDS原發病多達100多種,發病機制錯綜複雜,目前臨床診斷主要依據病史,臨床表現和動脈血氣分析進行綜和判斷,尚無統一的診斷標準。但由於ARDS的臨床經過隱匿,加之ARDS的病死率高達50%,故早期診斷十分重要。

1.主要臨床依據

(1)具有可引起ARDS的原發疾病,如誤吸、感染、創傷等。

(2)呼吸系統癥狀,呼吸頻率>28次/min或呼吸窘迫。

(3)血氣分析異常,低氧血症,PaO2<8kPa(60mmHg)。

(4)心衰,但排除慢性原發性心臟的左心衰。

2.早期診斷問題 ARDS的病死率高達50%,主要原因是缺乏早期診斷標準,難以進行有效的早期預防和治療。近年來圍繞ARDS的病理基礎,對一些可引起急性肺損傷的活性物質和代謝產物作為ARDS的標誌物進行了研究,以初步顯示出一定的臨床意義。

(1)嚴密監測ARDS高危患者:1982年Pepe等提出下列8種情況易並發ARDS:①膿毒敗血症;②誤吸;③肺挫傷;④多發性長骨及骨盆骨折;⑤短期內大量輸血;⑥淹溺;⑦急性胰腺炎;⑧持續低血壓。

(2)尋找早期診斷標準:

①細胞多糖(LPS)和腫瘤壞死因子(TNF):LPS和TNF是作用廣泛的炎症介質。Dmarks等在膿毒敗血症休克的研究發現,血漿TNF升高者,ARDS的發生率、病死率明顯增加,故高濃度的LPS和TNF對ARDS有一定的預報和監測作用。

②肺泡毛細血管膜(ACM)通透性測定:ARDS患者在X線胸片能顯示肺水腫以前,即有ACM通透性增加。

③Ⅷ因子相關抗原和乳酸脫氫酶(LDH):ARDS時因廣泛肺損傷,使肺組織富含的標誌物大量釋放出來,監測體液中這些標誌物的濃度,可反映ARDS肺損傷的發生與發展。

老年人急性呼吸窘迫綜合征的診斷

老年人急性呼吸窘迫綜合征的檢查化驗

PaO2下降,在吸入氧濃度達60%時,PaO2<8kPa是診斷ARDS的重要指標。

胸片X線徵象,斑片陰影或大片狀陰影呈間質性或肺泡性病變。

老年人急性呼吸窘迫綜合征的鑒別診斷

1.心源性肺水腫 常見於高血壓、冠心病、主動脈瓣病變、心肌炎、風心病等引起的左心衰竭,結合病史、體征、心電圖以及糾正心衰的治療,一般容易鑒別。

2.急性肺栓塞 手術、創傷、長期卧床史、本病起病急,以及呼吸困難、胸痛、咯血、發紺、休克等為主要臨床表現。胸片顯示典型的圓形或三角形陰影。

3.瀰漫性肺間質纖維化 本病多呈慢性經過,少數呈亞急性。本病肺部常持續存在爆裂性濕性囉音,胸片可見肺部網狀結節狀影,肺功能為限制性通氣障礙。

老年人急性呼吸窘迫綜合征的併發症

常見併發症包括感染(特別是革蘭陰性桿菌感染),肝腎功能損害,胃腸道出血、心律失常、氣胸等。

老年人急性呼吸窘迫綜合征的預防和治療方法

本症的預防主要是積極處治原發病,防止併發症,降低病死率。遇有創傷性疾病,如胸外傷要立即處理,防止低氧血症和廣泛肺損傷。骨折病人要防止脂肪栓栓塞等。感染是其常見併發症,而且加重病情,增加死亡率。應積極預防和治療感染,其常見併發症還有氣胸,肝腎功能不全,消化道出血,治療過程中合理使用呼吸機,嚴格監測臨床和實驗室各項指標,以防止併發症的出現,並得到及時糾正。

老年人急性呼吸窘迫綜合征的西醫治療

(一)治療

ARDS的預後十分惡劣,病死率高達50%~60%,至今尚無特異的療法,只能進行針對性或支持性治療,積極治療原發病,改善通氣和組織缺氧,防止進一步的肺損傷和肺水腫,為治療的主要原則。

1.原發病的治療 在原發病治療中應特別重視感染的控制,感染不但是常見的導致ARDS的誘因,而且ARDS一旦繼發感染亦嚴重影響預後。應做血培養、選擇敏感抗生素,靜脈、足量給葯。

2.改善通氣和組織缺氧 ARDS時由於廣泛肺泡萎陷和肺水腫,肺順應性下降,肺通氣換氣功能嚴重障礙,導致組織嚴重缺氧,而常規吸氧又不能有效糾正。所以,需要機械通氣治療。應用機械通氣的指針:若吸入氧濃度>50%,而PaO2<8kPa(60mmHg),動脈血氧飽和度(SaO2)<90%,則為使用機械通氣的絕對指征。

(1)高頻通氣(high frequency ventilation HFV)和高頻射流通氣(high frequency jet ventilation,HFJV):HFV可降低峰氣道壓,減少其造成的肺損傷和氣壓傷。但氧合卻隨著平均氣道壓的下降而減少,ARDS病人尤為如此。HFJV可明顯增加氧合,但卻增加平均氣道壓,減少靜脈迴流和心輸出量。因此,HFV和HFJV已基本不用於治療ARDS。

(2)PEEP:能使萎陷的肺泡擴大和不張的肺泡復張,因而能糾正通氣/灌注(V/Q)比例失調、增加功能殘氣量和肺的順應性。有利於氧通過呼膜彌散。因此,PEEP能有效提高PaO2。但實驗表明PEEP不能預防肺損傷。總而言之,PEEP本身不能預防也不能治癒ARDS,但可通過改善氧合而加速修復過程,避免高FiO2進一步損傷肺組織,作為一種支持療法,為綜合治療贏得機會。

(3)新的機械通氣方法:

①輔助控制通氣或間隙指令通氣是目前推崇的方法,患者依靠自主呼吸,又不時接受呼吸機正壓呼吸。但對呼吸肌極度疲勞者不宜應用。

②其他類型機械通氣,包括容量控制反比通氣;低潮氣量通氣加適當PEEP;體外膜氧合治療等療效不一,各有利弊。

3.多環節減輕肺和全身損傷

(1)糖皮質激素:腎上腺皮質激素可減輕過敏,炎症和中毒反應;緩解支氣管痙攣;抑制PMN和血小板聚集,防止微血栓形成,穩定溶酶體膜。減少溶酶體酶及有關介質的釋放;增加肺表面活性物質的合成,減輕微肺不張等使用於ARDS早期,但爭議頗大,主要爭論是劑量及用藥時機問題,用藥過晚時間過長是不適宜的,也有報道,大劑量使用甲潑尼松龍,其病死率仍高於對照組。

(2)血管擴張劑:包括山莨菪碱PGE1對ARDS及實驗RDS有緩解作用,目前尚無論證。

(3)其他:如甲基黃嘌呤類,已酮可可碱可影響細胞間信號傳遞,減少PMN和AM激活以及拮抗TNF,抑制PIA2酶和IL-1的產生及其對細胞因子反應,抑制OR釋放,減輕肺損傷。此外,還有肺達寧等,目前處於實驗階段。

4.其他治療 包括保持液體平衡,改善循環功能,營養支持療法,DIC的防治,併發症的治療等綜合治療。

(二)預後

ARDS的預後極為嚴重,Roland報道數年前病死率為100%,目前仍為50%~60%。我國1988年病死率為51.6%,老年人ARDS病死率高達85.7%。其中藥物過量及骨折脂肪栓塞引起的ARDS預後較好。金黃葡萄球菌引起的ARDS預後亦較好。但腦外傷引起的ARDS病死率極高。預後與原發病是否容易處理有關。

參看

  • 呼吸內科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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