小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症


特發性肺含鐵血黃素沉著症(idiopathic pulmonary hemosiderosis)是一種肺泡內反覆出血,致肺間質內鐵質積聚,終而造成進行性肺纖維化。是一組肺泡毛細血管出血性疾病,多見於兒童。臨床以缺鐵性貧血、咳嗽、咯血及進行性氣促為主的疾病。

小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的病因

(一)發病原因病因末完全明了。

1.特發性肺含鐵血黃素沉著症 可分為4個亞型:

(1)單純型。

(2)與牛奶過敏共同發病。

(3)與心肌炎或胰腺炎共同發病。

(4)與出血性腎小球腎炎共同發病(Goodpasture綜合征)。 2.繼發性肺含鐵血黃素沉著症 多繼發於下述病理情況: (1)各種原因所致左心房高壓的後果。 (2)膠原性血管病的併發症(如結節性動脈周圍炎)。

(3)化學藥物過敏 (如含磷的殺蟲劑)。 (4)食物過敏 (如麥膠蛋白,gliadin)。此處以特發性單純型為中心進行闡述。

(二)發病機制仍在探索之中。從實驗室研究中已知至少有以下3種完全不同的情況,提示發病機制可能屬多元性。

1.未發現病變與任何免疫機制有關。

2.有抗肺內解剖結構的抗體。例如在Goodpasture綜合征的肺泡基膜有類似腎小球基膜毛細血管的病變,如免疫球蛋白G(IgG) 線樣沉著。免疫熒光檢查亦見補體沉著於肺和腎的毛細血管基膜上。上述抗基膜抗體可在90% Goodpasture綜合征病人的血清中出現。

3.可能與可溶性免疫複合物有關。已證實彌散性肺出血可並發於免疫複合物腎炎和系統性紅斑性狼瘡。在電鏡下均可見有蛋白樣壞死物沉積在毛細血管基膜,且和免疫複合物成分的沉積是一致的。臨床研究方面也有不少報道,但都無系統性結論:由於少數病兒確定與鮮牛奶過敏有關,故對因過敏而致病十分重視,但大部分這種病兒卻無牛奶過敏。自身免疫雖可能解釋一些Goodpasture綜合征,但只有很少數病人有此聯合病理過程,且此征在兒童又很少見,嬰幼兒更無此種發病。曾報告本病和異常免疫有關,如有些病兒的血清和分泌物中IgA減低,反之成人患者卻有相反結果的報道。有人疑及與病毒感染相關,因冷凝抗體滴定度可能增高,然而病毒培養則全部呈陰性結果。遺傳因素亦可能有關:文獻曾報道有兩對同胞患兒,且其中一對的祖母有咯血及缺鐵性貧血史。希臘曾報道26例患兒,其中13例的家族住在有近親通婚習俗的地區,這都意味著有遺傳的可能。亦有人報告此病為一種先天性肺毛細血管功能脆弱缺陷。中毒也曾被疑及:有報道磷性殺蟲劑曾致30例兒童肺出血。在實驗研究中,小鼠注入咪唑(imidazole)類化學劑後產生肺出血,繼之有廣泛性肺含鐵血黃素沉積。

小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的癥狀

發病情況可分兩種,以暴發性起病多見,突出的是反覆咳嗽、氣促等急性呼吸道癥狀伴咯血或嘔血;另一類型則僅以貧血伴嗜睡、衰弱而來診。據我院早期65例統計:來院時的癥狀有面色蒼白(95.2%);乏力(79.5%);咳喘 (66.7%);咯血或嘔血(429%);低熱(33.5%);腹痛(12.7%);鼻出血(6.4%)。而體征方面則有肝脾腫大(39.7%);心率增快(27%);肺部囉音(25.4%);黃疸(4.8%);杵狀指(1.6%)和關節腫大(1.6%)。

1.急性出血期 發病突然,常見發作面色蒼白伴乏力和體重下降。咳嗽、低熱,咳嗽時痰中帶血絲或暗紅色小血塊,偶可見大量吐血及腹痛。亦可見呼吸急促、發紺、心悸及脈搏加速。肺部體征不盡相同,可無陽性體,亦可聞呼吸音減弱或呈支氣管呼吸音,少數可聞干、濕性囉音或喘鳴音;嚴重病例可出現心衰。

2.慢性反覆發作期 急性期過後大部分病兒可能進入此期。癥狀為反覆發作,常有肺內異物刺激所致的慢性咳嗽、胸痛、低熱、哮喘等;咯出物有少量較新鮮的血絲或陳舊小血塊。

3.靜止期或後遺症期 靜止期指肺內出血已停止,無明顯臨床癥狀。後遺症期指由於反覆出血已形成較廣泛的肺間質纖維化。臨床表現為有多年發作的病史及不同程度的肺功能不全,小支氣管出現不同程度的狹窄扭曲,反覆發作多年的兒童尚有通氣功能障礙;可見肝、脾腫大、杵狀指趾及心電圖異常變化。X線胸片顯示紋理增多而粗糙,可有小囊樣透亮區或纖維化,並可有肺不張、肺氣腫、支氣管擴張或肺心病等。 本病於來診時可見3個特點即:①咯血、嘔血或幼兒胃液中有陳血;②慢性難治性低色素小細胞性貧血;③肺片有廣泛性急或慢性浸潤。這些特點可先後出現,其嚴重程度亦可不成比例,甚至有些幼兒僅以貧血一種徵象來診。此病雖較少,但並不罕見。北京兒童醫院自加深對此病的認識後,發現病例較多,因此漏診及誤診是有可能的。故應注意下述臨床各點:

1.反覆性貧血伴有呼吸道癥狀 凡患兒有反覆性缺鐵性貧血伴有呼吸道刺激性癥狀如咳嗽、少量咯血等,即應提高對本病的警惕。由於嬰幼兒可將肺部出血吞入胃內,然後吐出或甚至不吐出,亦無咳嗽;故對原因不明的幼兒吐血或反覆貧血均須拍X線胸片與本病鑒別。

2.肺片示雲絮狀影或彌散性點狀影 如肺片顯示雲絮狀影或彌散性點狀影,以肺炎不能完滿解釋時,亦應高度疑及本症。

3.找含鐵血黃素巨噬細胞 在急性期應查痰,尋找含鐵血黃素巨噬細胞作為診斷的依據。年幼兒不會吐痰,則可抽取胃液尋找,其陽性率亦高,可達95%,但有時須耐心反覆多次尋找始獲陽性結果。查痰或胃液時應作普魯士藍反應染色法。塗片檢查陰性而又酷似本病者,曾有人主張採用肺穿刺取活體組織檢查,建議作支氣管肺泡液體沖洗以採取標本,但有嚴重出血、氣胸或肺炎等危險。故北京兒童醫院對初步陰性結果者進行反覆檢查,而從不需做上述兩項特殊操作。

4.定期作肺功能測定 對慢性反覆發作的患兒應定期作肺功能測定,結合肺片結果隨診病程的進展。本病嚴重時最大通氣量及時間肺活量減低,肺纖維化者可有彌散功能損害及低氧血症。根據臨床表現、實驗室檢查結果及X線胸片顯示的異常陰影,能作出正確診斷。但亦有病例其臨床與X線表現不甚明顯,有時臨床缺乏咯血表現,而貧血卻甚顯著,故遇有長期貧血患兒時,在排除常見原因後,應警惕有患本症的可能。

小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的診斷

小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的檢查化驗

關鍵為在痰內或幼兒胃液內找到有含鐵血黃素巨噬細胞。其他方面有:

1.血象 急性期顯示不同程度的小細胞低色素性貧血。北京兒童醫院患兒入院時有重度貧血者(血紅蛋白30~60g/L)約佔1/3,中度貧血者(血紅蛋白60~90g/L)佔45%。末梢血片中網織紅細胞增加,最高可達23%,超過3%的佔70%。嗜酸性粒細胞在部分病例中可見增加,超過3%者約佔1/3。血小板正常,血沉多增快。

2.痰液(或支氣管灌洗液)或胃液檢查 含鐵血黃素細胞陽性,陽性率達95%左右是確診本病的主要方法。可疑者應多次查找。

3.其他檢查 急性發作期血清膽紅素可見增加。直接Coombs試驗、冷凝集試驗、嗜異凝集試驗可偶呈陽性。大便潛血多為陽性。肺內雖堆積大量鐵質。但由於禁錮於巨噬細胞中,不能利用於造血,故血清鐵濃度仍呈低水平。有不同程度的肺功能不全表現。血沉增快,血T細胞亞類檢測異常,CD3降低、CD4/CD8倒置。

1.X線 急性起病的X線肺片可見肺野中有邊緣不清、密度濃淡不一的雲絮狀陰影,病灶可自米粒大小至小片融合,多涉及雙側,一般右側較多;亦可呈透光度一致性減低的毛玻璃樣改變,肺尖多不受累。且在追蹤觀察中可見片絮狀陰影於2~4天內即可消散,但亦可在短期重現。肺紋理增多、粗亂。慢性反覆發作期,表現為肺彌散性顆粒影或細網點狀影,嚴重者肺間質纖維化改變,肺氣腫、肺不張支氣管擴張用肺心病征。約半數病例可見肺門增大,2/3病例由於淋巴迴流受阻可見右側葉間膜增厚。胸片中還可見2/3病例有心臟的擴大。慢性反覆發作期X線肺片呈現兩側肺紋理粗重,紋理可見境界不清的細網狀、網粒狀或粟粒狀陰影,多為雙側,較多見於兩肺的中野內帶,肺尖及肋膈角區很少受累,亦可同時並存新鮮出血灶。此種典型X線所見多顯示其病程已久,一般在6~12個月,此期病程甚至可達10年以上。

2.B超 肝、脾腫大。

3.心電圖 心電圖有異常變化。

4.肺組織活檢 見含鐵血黃素顆粒的吞噬細胞,可確診。

小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的鑒別診斷

鑒別診斷方面,對這類咯血、發熱、呼吸窘迫和貧血的病人都應注意鑒別肺炎、敗血症、肺結核、支氣管擴張、Gaucher病、組織細胞增生症X、肺內腫物和Wegner肉芽腫。如合并有尿血者,則膠原性血管病、血液病等均應考慮。出現貧血及網織紅細胞增高者,應與缺鐵性貧血及溶血性貧血相鑒別。

小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的併發症

特發性肺含鐵血黃素沉著症常數年後,出現貧血及慢性肺纖維化,終因心力衰竭而死亡,亦有肺出血,大咯血窒息而早期夭亡者。

小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的預防和治療方法

無特效預防方法。有人認為本病與牛奶過敏有關,因在患兒血清中,有能沉澱牛奶的多種抗體(血沉淀素)增高,若用牛奶蛋白作皮內試驗,則為陽性反應,患兒停服牛奶後,癥狀迅速消失,重飲牛奶,癥狀可再次出現。有沉澱素增高的患兒,應注意查找過敏原因,避免接觸變應原。積極預防肺部感染,增強患兒體質。

小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的西醫治療

(一)治療仔細尋找可能致病的原因或誘因,如對牛奶過敏,對食物或化學物質過敏,合并心肌炎、腎炎等仍屬首要。癥狀治療大致有以下幾方面。

1.急性發作期 由於大量肺出血,患兒出現呼吸困難及血紅蛋白急劇下降時應卧床休息,間歇正壓供氧,嚴重貧血者可少量多次輸新鮮血。腎上腺皮質激素在急性期控制癥狀的療效已較肯定,為目前最常用的療法,可用氫化可的松5~10mg/(kg.d)靜滴(重症患者除靜滴液體外,不宜給口服食物或藥物),危重期過後,可口服潑尼松(強的松)2mg/(kg.d),癥狀完全緩解(2~3周)後上述劑量漸減至最低維持量,以能控制癥狀為標準,維持時間一般為3~6個月。癥狀較重,X線病變未靜止及減葯過程中有反覆的病人,療程應延長至1年,甚或2年。停葯過早易出現複發。但長期用藥亦非良策,故停葯應緩慢而慎重,並繼續嚴密觀察。激素治療無效者可試用其他免疫抑製藥物,如硫唑嘌呤(azathioprine),從1.2~2mg/(kg.d)增加到3~5mg/(kg.d),常與腎上腺皮質激素合用,繼續用藥至臨床及實驗室所見已大致正常後,適量維持約1年。亦可試用環磷醯胺、胸腺素、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、氯喹或活血化瘀中藥(三棱、莪術靜滴),療效尚待長期觀察。對發病年齡較小的嬰兒以及並發變態反應性疾病如濕疹、喘息性支氣管炎的患兒,應考慮並有牛奶或其他食物過敏的可能,最好停用牛奶及其製品2~3個月,代以豆漿等代乳品,有時可獲良好效果。對重型Goodpasture綜合征或個別單純型重患,亦可考慮用部分置換血漿療法,以期改變病人免疫狀態。如藥物無效,又有明顯溶血反應、脾功能亢進或血小板減少者,少數病例可考慮脾切除術。也有文獻認為常規脾切除術有較好療效,北京兒童醫院經長期觀察結果並不支持此種建議,因曾見術後數月內又出現急性發作者,脾切除術還可導致進一步出血傾向及免疫功能低下,以致死於肺出血或合并感染,故應慎重考慮其適應證。

2.慢性反覆發作期的治療 除用小量腎上腺皮質激素做維持治療外,可試用中藥(活血化瘀及促進免疫功能的方劑) 及祛鐵藥物可用去鐵胺(又稱去鐵敏,deferoxamine,desferrioxamine)每天1.6g,分3次肌注,可使24h尿的鐵排出量顯著增加,缺鐵性貧血也有改善的可能。北京兒童醫院用除鐵靈(desferal)20~40mg/(kg.d),靜滴10~12h,取得較好效果。但國外文獻對此類藥物則評價不一。

3.靜止期的治療 病變靜止時或癥狀大部消失後,應重視日常肺功能鍛煉,並注意生活護理。

(二)預後北京兒童醫院近期追蹤到的172例中,死亡62例(佔36%),多於發病後2年內死亡,以70年代以前的病例居多。一般多死於反覆性肺部大量出血或呼吸衰竭。存活112例(64%),其中一例現已19歲的病人,曾先後住院12次,至今仍口服地塞米松0.25mg,1周2次維持,留有桶狀胸杵狀指等。存活超過5年者有72例(占存活者的64.2%),其中停葯3年以上者有31例,生活已同正常兒童。決定預後的關鍵在於儘早控制急性發作,減少複發次數。應尋找每個患者的腎上腺皮質激素最小有效量,減少激素併發症,並找出合適的停葯時機,切不可草率停藥方能減輕肺纖維化過程。Goodpasture綜合征患者病死率較其他的特發性患兒為高,死因可能為腎功衰竭或肺內大出血。從北京兒童醫院大宗病例的長期觀察看來,此病雖無特效療法,但預後仍較有希望。如能加強隨診、減少呼吸道併發症,避免一切可能致敏的食物和環境,則療效還會更好。

參看

  • 兒科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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