嬰兒型黑矇性痴呆


嬰兒型黑矇性痴呆是常染色體隱性遺傳。經典型的黑矇性痴呆在出生時多正常,在生後3~6個月出現癥狀。由於氨基己糖酶(hexosaminidase)或神經鞘脂類活性因子蛋白(sphingolipid activator protein)缺乏,而使 GM2神經節苷脂和有聯繫的鞘糖脂沉積,使腦發生退行性變。嬰兒型黑矇性痴呆也稱為Bielschowsky綜合征、Bielschowsky-Jansky綜合征、Bernheimer-Seitelberger綜合征、晚發性嬰兒黑矇性家族性痴呆(amaurotic familial infantile idiocy)、晚期嬰兒型蠟樣質脂褐質沉積病、GM2神經節苷脂病Ⅲ型(GM2 gangliosidosis)、幼年性神經節苷脂病 (juvenile GM2 gangliosidosis)等。

嬰兒型黑矇性痴呆的病因

(一)發病原因

嬰兒型黑矇性痴呆可能系一種溶酶體病。酶的缺陷尚不明了,可能與脂肪酸的過氧化酶缺乏有關。腦組織神經元的溶酶體內有沉積物,認為是蠟樣質和脂褐質的蓄積。

溶酶體病:溶酶體存在於人體各種細胞的胞漿內,是細胞的消化器官,含有50多種酸性水解酶,可特異性地分解糖蛋白、脂蛋白、多糖、黏多糖、黏脂、核酸等基質。溶酶體病指溶酶體內某種酶先天性缺陷,致使其底物不能被分解,在細胞內大量貯積,導致細胞功能受到損害,出現特異的臨床表現。根據細胞內所貯積的基質不同,溶酶體病可分為神經鞘脂病、黏多糖病、黏脂病及糖蛋白病等。溶酶體病的主要特點為發病率不高,多屬常染色體隱性遺傳,發病較緩慢。除有神經系統癥狀外,常有肝脾腫大及骨關節受累。目前可通過羊水細胞酶分析進行宮內診斷。

(二)發病機制

本症可分為3型。

1、Tay-Sachs病(Ⅰ型GM2神經節苷脂沉積症)此即為早已熟知的嬰兒黑矇性家族性痴呆(infantileamauroticfamilialidiocy)。

本病是最早被發現的神經節苷脂累積病,已知是由於降解神經節苷脂GM2型的水解酶氨基己糖苷酶(hexaminidase,HEX)活力完全或部分缺乏,以致GM2不能降解而在體內(腦、眼、肝、脾和骨髓)中累積。按近年來的分類法,缺乏HEX-A型的可出現經典的Tay-Sachs病,而如果HEX的A、B兩型全缺乏的另稱為Sandhoff病。

發病機制中樞神經系統中含有多種複雜的脂質,其中包括有幾十種神經節苷脂(複合糖脂)。它們的化學結構以神經醯胺(ceramide)為主體,分別幾個分子的己糖(半乳糖、葡萄糖)和唾液酸(N-乙醯神經氨酸,N-acetylneuraminicacid,NANA)所綴合的大分子物質。由於在其中所含NANA的數量不同,而分別命名為GM(單個NANA)、GD(二分子)、GT(三分子)、GQ(四分子)等。本病病人腦細胞內所累積的物質是含單一分子NANA和三個己糖殘基的GM2,是從四己糖苷脂GM1通過β-半乳糖苷酶降解而來,並可由HEX進一步降解為GM3。

本病多見於東歐猶太人,但在診斷時不能除外非猶太人及非白人兒童患病。

診斷依賴於氨基己糖酶同工酶A的測定。本症無特殊治療,一般在3~4歲死亡。

2、Sandhoff病(Ⅱ型GM2神經節苷脂沉積症)該症病人缺乏氨基己糖酶A和B,這不僅使GM2神經節苷脂在腦中沉積,而且其他β-氨基己糖最終產物糖脂、糖蛋白及低聚糖(oligosaccharide)也在腦與內臟中沉積。臨床表現類似Tay-Sachs病,但有內臟受累。GM2神經節苷脂在腦中的含量增加100~200倍,肝、腎、脾、紅細胞糖苷脂大量增加,在紅細胞中主要是鞘糖脂。

3、少年型GM2神經節苷脂沉積症(Ⅲ型)為氨基己糖酶A部分缺乏所致,發病較Tay-Sachs病及Sandhoff病晚。共濟失調和進行性精神運動發育遲緩始於2~6歲。語言喪失、進行性強直狀態,手和四肢呈徐動姿勢,並有細小痙攣發生,並未發現器官增大、骨骼畸形及空泡細胞,在晚期可失明。患兒多在5~15歲死亡。

嬰兒型黑矇性痴呆的癥狀

1、臨床表現:嬰兒型黑矇性痴呆在病發上並沒有性別差異,男性女性皆可患病,起病於1~4歲,突然出現嚴重驚厥。常呈肌陣攣性或無動作發作。運動和智力發育落後、視力減退、肌張力減低、共濟失調、視網膜萎縮、黃斑變性、視神經萎縮而漸致全盲。患兒之肌陣攣發作用抗驚厥藥物往往無效。常有腦小畸形。出現手足徐動、癱瘓、握持反射和頸肢反射已屬晚期。

握持反射:安靜覺醒的正常新生兒很容易引起握持反射,可將你的雙食指或小指分別自新生兒兩手的尺側緣伸進手心,輕壓其手掌,他會緊緊抓住你的手指引起抓握反射。反射亢進則提示雙側大腦有疾病,新生兒期消失或減弱則提示該新生兒中樞神經系統呈抑制狀態。正常情況下兩個月消失。一些學者認為握持反射代表著一種進化的適應,新生兒有這種能力是在設法「保護」自己。

頸肢反射:新生兒仰卧位,將其頭向一側(如右側)轉時,可見到與臉轉向的同側的上下肢伸直,對側(左側)上下肢呈屈曲狀,平時看到嬰兒的睡姿也是這種狀態,此反射大約在六個月時消失。

2、臨床分期:Morell和Torrss(1960)將本病按臨床經過分為4期,並對各期的臨床表現及腦電圖所見進行了探討。

第Ⅰ期:生後6~10個月,全身肌張力減低,光反射存在並有追視現象。對聲音比較敏感。腦電圖示波率不定的不規則波形及高波幅慢波爆發。有時可見局灶性棘波。

瞳孔光反射:是指受到光線刺激後引起瞳孔縮小的反射。分為直接光反射和間接光反射。其傳導徑路為:光線一視網膜一視神經一視交叉一視束一中腦頂蓋前區一兩側EW核一動眼神經一睫狀神經節一節後纖維一瞳孔括約肌。傳導徑路上任何一處損害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。但由於司瞳孔光反射的纖維不進入外側膝狀體,所以外側膝狀體、視放射及枕葉視覺中樞損害引起的中樞性失明光反射不消失。

追視現象:剛出生時,寶寶的視覺功能還很不成熟,不會注視,僅僅是遇到強光刺激會有閉眼、皺眉的反應。1-2個月大時,他的眼睛可以追視90度範圍內的移動物體,不過,這個物體需要離他很近(大約20cm左右),而且具有明亮的顏色足夠抓住他的注意。3個月左右,寶寶就差不多能像成人一樣開始有意識地看東西了,這時他的兩眼可追隨180度範圍內移動的物體。

第Ⅱ期:1~1、5歲,肌張力開始增高,腱反射亢進,出現緊張性頸反射。有時伴全身強直性抽搐。腦電圖以1~2Hz的高波幅慢波為主,有時頻繁出現兩側性棘慢波綜合,酷似高度失律。

第Ⅲ期:1歲4個月~2歲,經常出現肌陣攣發作,對周圍事物漠不關心,視力明顯減退乃至失明。腦電圖示波幅降低,爆發局灶性癲癇波。無覺醒反應。

覺醒反應:腦電圖的類型(pattern)隨意識狀態而變化,不同精神狀態對應於各特有的圖形。人閉目處於精神安靜時的腦電波約為10赫芝的α波,睜眼心算時,α波消失,成為約30赫芝、小振幅的快波。腦電波的這種趨向快波型的變化稱為覺醒反應。腦電波顯示覺醒反應,表明大腦皮層處於興奮水平的提高狀態,譬如,給動物以各種感覺刺激,或電刺激,其上行性網狀結構激活系起始部的腦幹網狀結構,則慢波多的腦電波便都向快波型變化。在腦電波對這些刺激顯示覺醒反應時,動物表現出對刺激發生意識狀態提高的反應行為。

第Ⅳ期:2歲以後,完全失明,經常出現全身性抽搐。腦電圖示低波幅活動,但癲癇波逐漸消失。

根據臨床表現特點和實驗室檢查確診。

嬰兒型黑矇性痴呆的診斷

嬰兒型黑矇性痴呆的檢查化驗

1、腦電圖改變:有陣發性2、5~4c/s慢波和非典型棘慢波。

2、視網膜電流圖:視網膜電流圖異常可作診斷參考。

嬰兒型黑矇性痴呆患兒末梢血淋巴細胞有空泡。多核白細胞有嗜苯胺藍性顆粒增多。腦脊液蛋白有輕度增加,不超過80mg/L,皮膚、肌肉、直腸黏膜活檢可用組織化學方法和電鏡檢查沉積物。也可收集尿沉澱物作電鏡檢查診斷本病,更為簡便。

Tay-Sachs病(Ⅰ型GM2神經節苷脂沉積症)此即為早已熟知的嬰兒黑矇性家族性痴呆的檢查:在出現臨床癥狀以前,腦電圖檢查多屬正常範圍。出現癥狀後可逐漸出現陣發性高頻慢波的爆發,或伴有多相棘波和高幅失律狀態等形式。晚期可見多數低幅的慢波活動。心電圖有1/3的患兒出現心律失常等異常。病人血清和腦脊液中乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)和轉氨酶等活力可比正常值增高。血中唾液酸球蛋白複合體也較正常兒童含量增多。但以上的各項檢查都沒有特異性。

嬰兒型黑矇性痴呆的鑒別診斷

嬰兒型黑矇性痴呆與GML神經節苷脂沉積症鑒別。

GML神經節苷脂沉積症自嬰兒期發病,是一種進行性腦變性疾病及黏多糖病樣外形為其特徵的疾病。

GML神經節苷脂沉積症患兒在出生時多正常,在生後3~6個月出現癥狀。初期小兒對聲音、光線或觸摸刺激的反應有些過敏,以後則逐漸變得易激惹,或出現跳躍樣肌陣攣。再後則全身肌張力下降,頭部下垂,頭、頸和軀幹的關係失調。此後的3~4個月中進展迅速,肌陣攣愈加頻繁,有時出現驚厥。肌張力初期低下,後期逐漸變為增高,並可出現角弓反張狀態。大約在半歲以後眼底可能見到黃斑部的櫻紅斑點,具有協助診斷的意義。同時還可以出現視盤蒼白或網膜色素變性,以致嬰兒視力逐步減退而達黑矇。但瞳孔對光反應在早期仍保留,到晚期才受損。隨著時間的推移,驚厥的頻度和程度也不斷增加,既可是全身型也可是陣攣型。病程通常持續6~8個月,死於吸入性肺炎或其他繼發性感染。終期則處於無反應狀態,不能吸奶和頻發角弓反張,能存活到2歲以上的很少。

GML神經節苷脂是一種單唾液酸神經節苷脂,存在於正常大腦皮質和白質中,在內臟中也有少量,在多唾液酸神經節苷脂正常的分解代謝中也可形成。

由於β-半乳糖苷脂酶活性的缺乏,使GML神經節苷脂分解代謝發生障礙,致使GML神經節苷脂發生沉積。在腦中沉積可致嚴重的神經細胞損害,並伴脫髓鞘和神經膠質增生。受累的神經顯示有膜狀胞漿小體(cytoplasmic membranous bodies),就像在Tay-Sachs病所見到的。本症為常染色體隱性遺傳。

嬰兒型黑矇性痴呆的併發症

出現嚴重驚厥。運動和智力發育落後、視力減退、共濟失調、視網膜萎縮、黃斑變性、視神經萎縮而漸致全盲。腦小畸形。現手足徐動、癱瘓。

驚厥:驚厥(ConVulsion)是小兒常見的急診,尤多見於嬰幼兒。由於多種原因使腦神經功能紊亂所致。表現為突然的全身或局部肌群呈強直性和陣攣性抽搐,常伴有意識障礙。小兒驚厥的發病率很高,據統計6歲以下小兒驚厥的發生率約為成人的10~15倍,約5~6%的小兒曾有過一次或多次驚厥。其原因為:嬰幼兒大腦皮層發育未臻完善,因而分析鑒別及抑制功能較差;神經髓鞘未完全形成,絕緣和保護作用差,受刺激後,興奮衝動易於泛化;免疫功能低下,易感染而致驚厥;血腦屏障功能差,各種毒素容易透入腦組織;某些特殊疾病如產傷、腦發育缺陷和先天性代謝異常等較常見,這些都是造成嬰幼兒期驚厥發生率高的原因。驚厥頻繁發作或持續狀態危及生命或可使患兒遺留嚴重的後遺症,影響小兒智力發育和健康。

共濟失調:人體的正常運動,是在大腦皮質運動區,皮質的基底核,前庭迷路系統,深部感覺、視覺等共同參與下完成運動的平衡和協調,稱為共濟運動。這些結構的病變導致協調發生礙,稱為共濟失調。

黃斑變性:分為萎縮型和滲出型兩種。

1、萎縮型—又稱乾性或非滲出性主要為脈絡膜毛細血管萎縮,玻璃膜增厚和視網膜色素上皮萎縮引起的黃斑區萎縮變性。

2、滲出型—又稱濕性或盤狀黃斑變性

主要為玻璃膜的破壞,脈絡膜血管侵入視網膜下構成脈絡膜新生血管,發生黃斑區視網膜色素上皮下或神經上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離,最終成為機化瘢痕,據臨床觀察萎縮型也可轉變為滲出型。

嬰兒型黑矇性痴呆的預防和治療方法

檢查血液中氨基己糖同工酶A活性,可檢查出患者和攜帶者;對培養的羊水細胞生化分析,可做出產前診斷。以上方法有利於做好預防工作,必要時可終止妊娠。

嬰兒型黑矇性痴呆的西醫治療

(一)治療

本病徵無特異治療,僅可作對症處理。

GML神經節苷脂沉積症至今還沒有特殊的療法。人工合成 HEX酶蛋白輸注的替代療法已經過多年的試驗,效果還難於肯定。理想的療法是在胎兒期或新生兒期的基因工程,目前正在積極研究中。

(二)預後

本病徵預後不良,患兒常在發病後2~3年內死亡。

參看

  • 兒科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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