男性複雜性尿道狹窄因其區域性病變的複雜性及尿道解剖部位的特殊性,修復或重建手術難度大，加上各醫療單位對修復與重建治療技術的掌握不平衡，手術失敗率高，術後併發症多，是泌尿外科的難題之一。隨著醫學科學技術的進步，醫療器械的不斷髮展，其治療已取得了很大的進展，現就其目前的治療研究情況作一綜述。
1、定義
所謂複雜性尿道狹窄並無確定的定義，一般認為有以下情況者屬於複雜性尿道狹窄：
①狹窄長度後尿道超過2 cm，前尿道超過3 cm，其周圍常有盆底血腫機化所致的瘢痕環繞;
②有結石、炎症性息肉、憩室、尿道直腸瘻、尿道面板瘻或尿道周圍炎等併發症;
③尿道括約肌功能障礙;
④有假道存在;
⑤有嚴重骨盆畸形;
⑥併發恥骨骨髓炎;
⑦接近膀胱頸的高位狹窄;
⑧兩個以上狹窄。
2、病因
尿道狹窄的病因包括外傷、炎症、醫源性損傷、先天畸形等，外傷是尿道狹窄的主要病因。近年來，隨著經尿道手術的廣泛開展，各種醫療操作如經尿道前列腺電切術，包括留置導尿管等所致尿道狹窄顯著增多，已成為尿道狹窄的第二大病因。由於有效抗生素的早期規範應用，淋病所致尿道狹窄較以往少見，而硬化性苔癬(LS)，又稱閉塞性乾燥性陰莖頭炎(BXO)導致的前尿道狹窄有增多趨勢。
3、術前影像學檢查
對狹窄長度和周圍瘢痕範圍的圍手術期估計是制定治療方案及評估愈後的重要依據。複雜性尿道狹窄術前應做全面的檢查。目前尿道膀胱造影是複雜性尿道狹窄臨床上最常用的診斷方法，但其只能反應尿道腔內情況，不能顯示尿道壁及其周圍的情況，無法測量尿道瘢痕的深度及範圍。由於X線造影劑不能充分充盈全部狹窄的尿道，測量值往往小於實際的狹窄長度，若術前只做X線造影檢查，臨床上通常還要採用手術探查才能決定選擇何種手術方式。
經直腸尿道B超也較常用於尿道狹窄的診斷。該檢查不僅能提示狹窄的部位、長度，尤其對狹窄周圍的瘢痕情況的瞭解較尿道膀胱造影更清楚，對假道的顯示亦具有較高的診斷價值，可動態觀察後尿道自膀胱頸部至前列腺部尿道的開放情況，而假道沒有這種動態變化過程而容易和真道區別，B超影象表現為與尿道溝通的尿道周圍組織內異常的管道狀液性暗區。對多處閉鎖的尿道，尿道B超能通過閉鎖段內尿道所
4、手術治療 複雜性尿道狹窄的外科治療方法很多，包括開放手術治療以及內鏡治療，分泌液體的情況，正確估計尿道內多處狹窄的長度及範圍，從而能指導手術中儘可能利用正常尿道。尿道B超亦能提示瘻道、炎性腫塊、尿外滲等。尿道超聲顯像法在多方面明顯優於傳統的X線尿道造影，加上其直觀、價廉、無明顯痛苦、無輻射、重複性好等優點，故應將其列為尿道狹窄常規檢查手段。由於X線尿道造影在後尿道瘻道、骨盆畸形等顯像上仍有較大價值，因此將尿道超聲顯像結合X線尿道造影可以更全面地提供尿道狹窄病變的資訊。
磁共振成像具有橫斷面、冠狀面及矢狀面三維層面成像，組織對比度好，無射線等優點，能清晰顯示尿道腔及其周圍的結構的層次，在尿道狹窄部位的定位、狹窄長度的測量、尿道狹窄斷周圍瘢痕範圍的估測等方面具有較大的優越性。MRI不僅可以顯示瘢痕形態，更可以顯示瘢痕量。隨著掃描技術的不斷改進，MRI對於顯示尿道及尿道周圍的瘢痕有其他診斷方法不可替代的作用。[5]
術式的選擇應根據狹窄的部位、長度和狹窄周圍瘢痕的嚴重程度、既往尿道手術次數以及是否有合併症決定。過去50年裡，尿道狹窄的手術方式已經發生了顯著變化，主要發生於前尿道和超長段尿道狹窄的治療，而後尿道狹窄的手術治療方法變化不大，但手術操作難度不可忽視，徹底切除尿道及其周圍瘢痕以及達到前列腺部尿道和球部尿道無張力吻合是手術成功的關鍵。
4.1 前尿道自體組織替代性尿道成形術
4.1.1帶蒂陰莖或陰囊皮瓣重建尿道 該術式較早應用於臨床，優點是取材方便，操作簡單，對於陰莖段狹窄或是在尿道床血供不佳，瘢痕嚴重或區域性進行放療者，遊離移植物難以存活時，該術式應為首選。但其組織收縮性較大，狹窄複發率與術後時間長短有關，長期療效不理想。
常見併發症是尿道再狹窄，發生率高低與術後時間長短有關。Barbagli等報道陰莖皮片球部尿道替代的近期(21個月)、中期(71個月)和遠期(111個月)成功率分別為90％、73％和66％，手術療效隨著隨訪時間延長，手術效果下降。這種狹窄的發生可能與皮瓣寬度不夠、術後攣縮、吻合口縫合時張力過高及吻合口周圍滲出液引流不充分,液體積聚於吻合口周圍引起區域性感染有關。而陰囊面板屬於溼性面板，其次是皮脂腺和毛髮多，成形段尿道內易生毛髮、形成憩室和結石引起感染。
4.1.2遊離黏膜替代尿道成形術
1998年Barbagli等建立了背側尿道替代術，此技術使移植物從陰莖海綿體獲得可靠的機械支援，縫合固定確切，新血管易於形成，且不損傷腹側的尿道海綿體，是目前較為流行的術式。2001年Asopa等[9]提出了鑲嵌式背側尿道成形術，從腹側剖開尿道腔，縱形正中全層切開狹窄段尿道背側(尿道板)，深達陰莖白膜，將移植物平鋪鑲嵌縫合於劈開的尿道板內。
此術式的優點是操作較簡單，無需過多遊離尿道背側，適用於近端球部尿道手術以及多次行直視下尿道內切開(DVIU)致使尿道背側與陰莖海綿體黏連嚴重的患者。Dubey等[10]在109個患者中進行背側植人和腹側植入的對比研究，結果顯示兩種方法在狹窄複發率、痛性勃起等方面沒有差別，但是背側植入的尿瘻形成、排尿後滴瀝、憩室形成和射精障礙的發病率低於腹側植入。
尿道替代物選擇：
(1)膀胱黏膜：膀胱黏膜具有取材方便，材料充分，再生力及抗感染力強等優點，其主要的併發症是易引起重建尿道口的狹窄，黏膜脫垂和肉芽腫性反應。Kinkead等[11]報道採用膀胱黏膜進行95例複雜性尿道重建手術後的長期隨訪，結果63例(66％)有併發症，21例需要再手術。其次對於膀胱有過手術史，黏膜有炎症、水腫，尤其是長期膀胱造瘻者，膀胱黏膜不能被利用。
(2)口腔粘膜(包括頰粘膜和舌粘膜)：對於球部尿道狹窄，尿道海綿體發達、血供豐富，一般宜選擇口腔內黏膜尿道成形術，具有操作簡單，不影響陰莖外觀的優點。另外在硬化性苔癬(LS)或尿道下裂手術失敗後的尿道狹窄，無陰莖皮瓣可以利用的情況下，可考慮口腔內黏膜尿道成形。其最大的優點是上皮細胞層厚，組織韌性強，耐磨性好，有較強的抗感染力，對患者創傷小。但口腔黏膜因材源有限，作為移植物很難用於複雜性或較長段尿道狹窄或閉鎖式的尿道重建。
(3)結腸粘膜：對於≥12 cm的超長段尿道狹窄或閉鎖，在徹底切除瘢痕及尿道床條件良好的情況下，可以考慮行一期結腸黏膜尿道成形或其他移植物組合移植尿道成形術[12]。該方法為長段尿道狹窄的治療提供了一條新的路徑，但是該手術方法需開腹切取乙狀結腸段，手術創傷大，增加了腸道併發症的可能性。因此該方法不宜做首選方法，需嚴格掌握適應證。
4.1.3 腸管重建尿道 在近幾年也有采用腸管進行復雜性尿道狹窄修復的文獻報道。Bales等採用將一段帶血管蒂、經過裁剪的遊離空腸通過顯微外科技術移植到外陰部重建尿道的方法，治療2例複雜性的長段尿道狹窄，術後排尿通暢，為治療複雜性的長段尿道狹窄開創了一條新路。
但此方法操作較費時，並有一定難度，要求術者有微血管吻合操作的經驗，一旦吻合的血管發生病變，將導致移植腸段的壞死。其次, 從排尿期造影片中顯示的用腸段重建的尿道內腔形態仍表現為腸道的環狀摺疊，這在以後有可能會成為排尿梗阻的因素。Lee等將一段帶血管蒂的乙狀結腸轉移到外陰部,縮窄管腔後替代尿道治療1例複雜性後尿道狹窄，術後排尿通暢。但從排尿期造影片中顯示的用腸段重建的尿道內腔形態, 仍表現為腸道的環狀摺疊。因在實際應用中難以將帶血管蒂的乙狀結腸轉移到外陰部替代尿道, 故此方法對絕大多數患者難以實施。
4.1.4尿道擴建吻合術(AAU) 近年來發展起來的尿道擴建吻合術是介於尿道端端吻合和尿道替代之間的一種手術方式。其強調切除狹窄段尿道後進行背側或腹側尿道吻合，同時在吻合對側進行尿道替代。該術式可以切除較長段狹窄段尿道(最長達3cm),通過擴張可以減少口腔黏膜移植物的尺寸大小。
通常狹窄段為2～4 cm時可行尿道擴建吻合術，而>4 cm的狹窄則需要進行尿道替代。El-Kassaby, A .W.等[16]報告了用尿道擴建吻合術治療234例較長段球部尿道狹窄(平均4.2cm)，平均隨訪36個月，其治癒率達93.7％，認為尿道擴建吻合術適用於較長段球部尿道狹窄。
4.2複雜性後尿道治療
4.2.1經會陰途路徑 後尿道狹窄的理想的治療方法是將狹窄段徹底切除後作兩斷端無張力吻合。大多數後尿道狹窄病人可以經會陰修復。但其受到狹窄或閉鎖長度的限制，適用於狹窄段長度不超過2cm者。
4.2.2經會陰聯合恥骨路徑 近年來，經會陰聯合恥骨下緣切除徑路被廣泛用於各種複雜性後尿道狹窄(閉鎖)的治療。此方法可明顯擴大後尿道手術視野，使切除後尿道周圍瘢痕和尿道端端吻合的操作更容易[17]。此外，這一手術徑路特別適合於兒童患者，恥骨下緣切除不會影響患兒骨盆環的發育，避免了恥骨部分切除後發生慢性腰背痛及步態不穩。
後尿道狹窄合併尿道直腸瘻使病情更為複雜，臨床處理極為棘手。對於低位尿道直腸瘻應儘可能採用經會陰恥骨下緣切除途徑手術，此入路既可以充分暴露恥骨後空間，又不破壞恥骨環的穩定性，手術創傷小，術後併發症少，應作為後尿道狹窄合併尿道直腸瘻的首選手術方式。
但本手術較複雜，有發生恥骨骨髓炎，恥骨後感染和性功能障礙等併發症的可能。因此本術式只適應於難治性複雜性後尿道狹窄或閉鎖的治療。個別情況如長段複雜性後尿道閉鎖合併高位較大尿道直腸痿時，可選擇經會陰聯合經恥骨途徑，以獲得良好的暴露。若瘢痕切除後尿道長度不足，除應用經恥骨作尿道吻合方法外，可取帶O陰囊皮瓣作一期尿道成形，兩斷端連線吻合術。術前應設計好面板切開，預定取瓣部位。對廣泛的尿道缺損宜作後尿道造口，行分期的尿道成形術。
4.2.3經直腸括約肌的尿道直腸瘻修補術(York Mason手術) 該術式臨床較多被採用。以往多先作橫結腸造瘻，二期修補瘻孔。近年來學者多認為尿道直腸瘻患者在下述情況下可一期行York Mason手術：
①醫源性損傷，尤其在因前列腺切除術所致的小瘻孔;
②不包括先前存在的肛門直腸功能不全或影響傷口癒合的情況，如放射治療後。Renschler等報告一組24例手術，22例修補成功，早期病例均先作結腸造瘻，後11例未作結腸造瘻，一期完成手術。兩組患者術後失敗者均為一例。認為該術式是治療尿道直腸瘻的理想路徑，具有成功率高、暴露充分、恢復快、併發症少等優點。
4.2.4尿道拖入術 此法由Solovov在1932年首先用於治療外傷性後尿道狹窄。餘剛等認為尿道拖入術的適應證為：
①後尿道狹窄或閉鎖長度3～5 cm者;
②後尿道狹窄2 cm以上，合併會陰或陰囊尿瘻，採用此術式可同時處理合並症;
③嚴重骨盆骨折、骨盆變形，雖狹窄段較短，但經內鏡處理2次無效者。其對32例外傷性後尿道狹窄或閉鎖患者用該法治療，隨訪1~9年，28例排尿通暢，3例近期行擴尿道治療，1例失敗，認為尿道拖入術操作簡單，損傷小，療效確切，對性功能無影響，是治療複雜性後尿道狹窄的較為理想的方法。
4.3 腔內手術治療 由於開放手術損傷大、難度高、療效較差，各種有創治療還將形成新的瘢痕，影響治療效果。因此目前對創傷小、併發症少、可重複操作的腔內治療引起關注。直視下尿道內切開術(DVIU)的適應症近年來不斷擴大。目前認為除尿道腫瘤和廣泛性尿道狹窄外，即使是長段的尿道狹窄或閉鎖、合併假道等複雜性病例，凡能將輸尿管導管通過狹窄段進入膀胱者，均能採用此方法。對於尿道嚴重狹窄者，凡能用靛胭脂或美藍、經恥骨上金屬尿道探子、恥骨上膀胱鏡等作引導者，也可以採用尿道內切開術。但是隨著適應症的擴大，腔內治療的整體療效也隨之下降。
4.3.1單純尿道內切開 自1972年saches首次應用冷刀窺鏡直視下尿道內切術後，目前大多數學者認為其法安全可靠，且可反覆進行，對於尿道球部膜部及陰莖部的狹窄尤其是狹窄長度<1.5cm 者療效果較好 ，但該方法易引起出血、尿道損傷，術後狹窄複發率較高。Greenwell TJ等認為初次行尿道內切開或尿道擴張，狹窄復發的病人再用尿道成形術治療是最經濟的，也是臨床最佳的治療策略。
4.3.2冷刀內切開聯合尿道電切術 經尿道電切可以充分切除尿道周圍瘢痕組織，但其熱損傷大，切割精確度不高，也易損傷尿道及正常組織。祝黎潔等[24]認為電切其高溫達300℃～400℃，產生較深的熱穿透，會造成尿道周圍組織不同程度的熱損傷，從而發生組織壞死，又誘發產生一定的纖維瘢痕組織，促使組織纖維化及狹窄復發，且其切割表面過多的壞死組織亦不利於尿道粘膜的爬行覆蓋。有學者在尿道內切開或電切後在狹窄部位放入尿道支架支撐，可有效防止狹窄復發，但是可能出現尿失禁，支架移位或脫落，支架腔內梗阻及結石，尿道感染及出血等併發症，其效果仍待觀察。
4.3.3鐳射術及雙極等離子體切割
(1)鐳射術鐳射治療尿道狹窄始於1977年，其基本原理為鐳射通過產生的熱效應破壞消除狹窄瘢痕。目前國內開展鐳射治療尿道狹窄主要有以下四種：即釹：釔鋁石榴石鐳射(Nd：YAG)、鈥：釔鋁石榴石鐳射(Ho：YAG)、磷酸鈦氧鉀：釔鋁石鐳射(KTP：YAG)以及半導體鐳射。鐳射術較其他腔內治療手段在效能和操作上具有獨特優勢，即汽化止血效果好，手術視野清晰;鐳射光纖手柄容易控制，操作技術易於掌握，併發症少，狹窄複發率低，可重複進行等優點被視為治療尿道狹窄首選方法。劉曉龍等認為經尿道綠鐳射瘢痕汽化治療尿道狹窄，對比尿道狹窄內切開及電切術治療尿道狹窄，近期療效等同，但安全性高，複發率低，且患者住院時間縮短，但其遠期療效尚待進一步研究。
(2)雙極等離子體切割系統的優點該術式作為新型泌尿外科腔內低溫切割系統，既彌補了普通冷刀切開切除組織不徹底的缺陷，又克服了單極電切熱損傷的弊端，用以治療尿道狹窄具有高效、安全、併發症少、狹窄複發率低等優越性。董秀哲等認為可作為治療尿道狹窄與閉鎖的首選手術方法，而且雙極等離子柱狀電極細小具有一定的硬度，可似導管一樣引導找到狹窄小孔或閉鎖尿道狹窄的中央部，在狹窄的尿道內活動自如，可伸入狹窄部尿道準確汽化切割瘢痕組織。鐳射束及雙極等離子體切割術雖然有很多優點，但是都不能避免瘢痕的再生、粘連形成，術後需定期行尿道擴張防止狹窄復發。
5、總結與展望
尿道狹窄，尤其是複雜性尿道狹窄仍然是泌尿外科一個常見而難以處理的疾病。我國各地尿道狹窄的治療水平參差不齊，尚不規範，前期治療不當往往導致後續處理難度增加，也造成了醫療資源的巨大浪費。因此，儘早建立尿道疾病診治的相關指南意義重大。此外，目前尿道狹窄的治療缺乏病例對照、前瞻性隨機對照的臨床研究，其治療方法尚無循證醫學的證據，這也是迫切需要解決的問題。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。