兒童便祕治療指南
便祕是兒童時期最常見的胃腸道功能不良的病症之一，可始於新生兒期，約有1/3患兒的症狀可持續至成人期。其中部分患兒通過常規新增膳食纖維和緩瀉劑治療療效不顯著，表現為慢性、頑固性臨床過程。
近年來創立的神經胃腸病學和胃腸動力學，及對功能性胃腸病的生物一心理一社會醫學模式認知的提高，不僅進一步揭示了功能性便祕的發病機制，同時開拓了臨床診治的新視野。依據這些新概念，目前在臨床開展的心理行為和生物反饋治療已經獲得了顯著的療效。
兒童功能性便祕的心理行為治療
1、功能性便祕心理行為治療的理論基礎
依據現代生物一心理一社會醫學模式，功能性胃腸病的病理生理機制涉及胃腸動力異常、胃腸高敏感性、腦腸軸互動功能異常及精神心理異常。腦腸軸是指中樞神經系統、腸神經系統對腸道功能調控的雙向通路。外在刺激與內在資訊通過神經連線與高階中樞相連，影響胃腸感覺、動力和內分泌；反之內臟活動也作用於中樞感覺、情緒和行為，即腦一腸和腸一腦的相互作用。這些調控通過血管活性腸肽、5-羥色胺等多種腦腸肽和調節因子完成。動物模型顯示，心理行為在大鼠胃腸道平滑肌、脊髓背角、大腦皮質及海馬等不同層面對內臟感覺和(或)動力產生影響。
2、 心理行為因素與排便功能
心理行為與便祕互為因果各種心理行為因素可影響胃腸功能。在有特殊行為表現(女玎孤獨症和肥胖的兒童中，便祕發生率更高，功能性便祕患兒行為異常發生率較普通兒童高3-4倍，大便失禁頻率與違法、好鬥行為相。精神狀態，如短期焦慮和緊張同樣影響排便習慣。周惠清等對城市中小學生功能性便祕危險因素的全國多中心調查結果顯示，在5萬多名研究物件中功能性便祕佔25.92％，失眠、疲勞、心情焦慮煩躁等9種因素為最具可能性的危險因素。斯里蘭卡的一項研究認為，各種應激事件如與好友分開、考試失敗、受到恐嚇、家長失業、頻繁被體罰及生活在戰爭影響區等因素均與便祕的高發病率有關。
人為糞便控制可導致排便功能障礙糞便控制行為，經常由避免排便疼痛而本能觸發，是兒童排便功能不良的主要原因之一。研究顯示，97％便祕患兒有控便行為，此時患兒保持直立體位，用力收縮臀部和盆底肌肉，直至排便刺激消失，造成直腸適應，使糞便在直腸中變得更堅硬、排出更困難，從而形成惡性迴圈，最後導致慢性直腸擴張。患兒有意識或潛意識地習慣性忽略排便刺激，也可改變或降低大腦對直腸刺激感覺的反饋作用，形成直腸高順應性，在充盈充分時仍缺乏便意，不能及時啟動排便程式而導致便祕。Klauser等通過隨機安排健康志願者正常排便或故意抑制排便，觀察2周的結果顯示，故意抑制排便可使排便頻率降低、排便量減少，同時延長糞便在全結腸、直乙結腸傳輸時間，提示便祕是可以“學習”的。
如廁行為訓練不當造成兒童便祕國內研究顯示，42.1％便祕患兒是由於未經過排便訓練或訓練不規範。土耳其一項研究報道，兒童便祕的主要危險因素是始終不在學校如廁(OR=5.9)及2歲後排便控制有問題(08=3.1)。
3 、功能性便祕的心理行為治療策略
功能性便祕患者中少數與心理疾病共病，症狀頑固。心理因素明顯者應由心理醫師制定完整的心理治療方案，選擇適當藥物等作為輔助治療。大多數症狀較輕而心理應激源不明顯患者的心理行為問題的干預包括教育、排便訓練、生物反饋治療等內容
4、 功能性便祕的心理行為教育
教育首先要建立一種治療性醫患關係，作為糾正疾病行為的基礎，認同患兒和家長對疾病的關注和痛苦的精神體驗，幫助減輕焦慮，增強信心，配合治療，強化健康行為。教育內容包括，解釋便祕的病理生理機制和長期治療的目的、措施和必要性。徐輝等按羅馬Ⅲ的納入和排除標準，將學齡期患兒隨機分為一般治療組和健康教育組，除藥物、行為干預和生物反饋治療外，健康教育組加強KAP(Knowledge-Attitude-Practice)模式健康教育，內容包括解釋便祕的病理生理機制、指導各項治療措施、鼓勵家長和患兒，每2周進行1次15 min以上的交談，共8次，結果顯示健康教育組的服藥依從性和行為依從性明顯高於一般治療組，症狀評分顯著降低。
5、 功能性便祕的排便訓練
排便訓練的必要性排便訓練是維持通便效果、建立正常排便習慣的必要措施。國內彭亞梅研究80例托幼機構中3-5歲符合羅馬Ⅱ標準便祕的患兒，干預組患兒在常規應用緩瀉劑基礎上，每天進行2次規律的坐便10-15 min的訓練，4周後干預組糞便性狀Bristo分類、排便頻率和伴隨症狀積分等均顯著優於對照組，顯示了排便習慣訓練的效果。
排便訓練的注意事項在進行排便訓練前首先要清除糞便嵌塞、消除排便疼痛，以免患兒因疼痛而有意和(或)潛意識控便而影響效果；其次應進行方法和技巧指導；最後，必須長期堅持，以恢復直腸的正常感覺，才能保證成功建立正常排便習慣。
方法和技巧指導①嬰幼兒：應指導家長如何教育患兒建立健康的排便習慣，即在適當時間、採用適當方法，如使用色彩鮮豔、外觀吸引兒童(小動物形象)的坐便器，晚餐後進行訓練較合適，既可利用胃結腸反射，家長精神情緒也比較放鬆，每天1次，逐漸形成習慣，並可採用獎勵的方式以提高效果。②較大兒童：指導在適當時間(一般在晚餐後，可避免因時間緊迫而精神緊張)選用適當坐便器，採取適當的排便姿勢，放鬆腿和腳，雙膝稍高於臀部，深呼吸屏氣同時向下推進，反覆訓練，直至正常如廁。
兒童功能性便祕的生物反饋治療
1、 生物反饋治療的病理生理基礎
根據結腸傳輸功能和肛門直腸功能，功能性便祕可分為慢傳輸型(STC)和出口梗阻型(OOC)兩型。對成人的研究顯示，OOC約佔慢性便祕的40％，主要是排便時腹肌、盆底肌及括約肌協調和協同功能不良。在正常排便過程中，當腹內壓和直腸內壓增加，恥骨直腸肌和肛門外括約肌鬆弛，肛管直腸角變鈍，糞便排出。而盆底協調不良患兒排便時盆底肌反常收縮，恥骨直腸肌和肛門外括約肌不出現鬆弛，即腹肌與盆底肌矛盾運動，使肛管直腸角變銳，導致糞便不能排出舊。張樹成等研究96例3-14歲便祕患兒的排便造影，顯示功能性OOC佔60．4％，包括恥骨直腸肌痙攣綜合徵、肛門外括約肌痙攣、盆底痙攣綜合徵等。近年研究顯示，生物反饋治療對OOC有確切療效
2、 生物反饋治療的機制
生物反饋治療實質上是一種心理行為治療方法。利用儀器將正常情況下人體意識不到的與心理生理過程有關的生物資訊(肌電、腦電、皮溫、心率、血壓等)予以描記，並轉換成視覺、聽覺等反饋訊號，讓患者能認識自身的生理活動狀況，並在師指導下，有意識地調節和控制自身異常的生理活動，通過多次反覆訓練，使下丘腦和大腦皮層產生神經和體液變化，形成反饋通路，控制並改正不良心理生理活動，並建立正常生理活動。
3 、功能性便祕的生物反饋治療
目前兒童便祕的生物反饋治療主要是區域性腸管壓力和肌電測定的反饋治療。江米足等研究納入47例4～12歲符合羅馬Ⅲ標準、肛管直腸測壓有盆底肌協調障礙的便祕患兒，每週2次行生物反饋治療，每次20-30 min，並在家中自我訓練早晚各15-20 min。治療>3次患兒，其直腸排便壓升高、肛門外括約肌肌電值下降。隨訪3個月～1年，解除便祕總有效率88．9％，證實生物反饋治療在OOC型便祕患兒中的治療作用。
治療前準備應確定治療適應證，必須符合功能性便祕OOC型的診斷；治療前向患兒充分解釋治療全過程，爭取配合並清除宿便。
治療儀生物反饋治療儀包括治療主機、肛門栓肌電感受器、體表電極、肌電圖感測器、測壓導管、生物反饋應用軟體及電腦。電腦螢幕可顯示直腸內壓、模擬排便時直腸收縮壓及恥骨直腸肌和肛門外括約肌的肌電活動。
治療方法：患兒左Nl~t"位，將測壓導管、肛門栓電極按要求納入肛門內；讓患兒模擬排便動作，觀察壓力和肌電圖。在治療中患兒可以通過視訊看到自己排便時肛門直腸肌肉的活動情況，同時教導患兒根據訊號自我調節，放鬆盆底肌和肛門外括約肌，感受直腸壓上升、肛管壓下降的正確排便感覺。療程每週2次，每次30 min，持續1個月；並配合在家離線訓練。建議每3個月加強治療。輔助治療生物反饋治療同時增加膳食纖維、補充水分、增加運動、養成定時排便習慣等。
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