原發性肝癌（肝癌）是我國常見的惡性腫瘤之一，我國目前發病人數約佔全球的55％，每年死於肝癌的患者約11萬，佔全世界肝癌死亡率的45％。在腫瘤相關死亡中僅次於肺癌，位居第二[1]。肝癌現有治療方法主要包括手術切除（肝切除術、肝移植和姑息手術）和非手術治療（消融治療、動脈化療栓塞、分子靶向治療）等。手術切除後複發率高達50％-80％ [2]，一旦復發，只有極少數患者可進行再次手術，因此手術後復發再治療已成為肝癌治療的熱點和難點。據Cho等[3]研究表明對於小肝癌的治療手術切除與消融治療術後相比較複發率相近，但消融治療具有創傷小、手術死亡率低、併發症少、復發後可以再次消融治療等優勢，目前區域性消融治療已成為非手術切除肝癌治療的主要手段之一。我們於2008 年4月至2010 年4月在超聲引導下應用微波消融治療了39例肝癌手術後復發的患者，現報導如下。
1.1 臨床資料
肝癌手術後復發患者39例，男性25 例，女性14例；年齡42-74歲,平均年齡53 歲；39例均為單發病灶，復發病灶直徑2.5-7.2cm（Q3.5cm 20例，3.5-5.0 cm 10例，＞5.0cm 9例）；肝功能Child A 級24例，B級15例。
1.2 儀器裝置
彩超機：Philips CX50型(裝置編號453561373772)，探頭C5-1。微波消融治療儀： MTC-3C型微波消融治療儀（南京慶海微波電子研究所，註冊標準：YZB/國1408-2003。產品註冊證號：國食藥監械（準）字2007第3251059號），微波發射頻率為2450±50MHz，輸出功率：連續波0~100W輸出逐級可調。微波天線有效長度100--180mm，外徑14G--20G，尖端為長圓錐形，採用水迴圈冷卻系統降低天線表面溫度。
1.3 方法
1.3.1 麻醉
採用區域性麻醉。術前禁食12h，在下肢建立靜脈通道，術前半小時予以嗎啡10mg皮下注射，地西泮10mg肌肉注射，預防疼痛和鎮靜；術前15min靜注氟比洛芬酯50 mg 行超前鎮痛，術後8 h再靜注50 mg。採用2％利多卡因+卡因布比（常規配製5％利多卡因10ml+布比卡因37.5mg加入生理鹽水稀釋至40ml）區域性逐層麻醉至腫瘤部位。
1.3.2 手術過程
術前1天結合CT或MR腫瘤復發的圖象，用彩超檢查復發腫瘤的部位、大小、腫瘤血供情況、門靜脈系統有無癌栓、與膽管膽囊和大血管距離。確定合適的手術體位（仰臥或側臥）、穿刺通道及體表穿刺點。
在體表穿刺點處常規面板消毒，鋪手術巾，用腹腔鏡套“隔離”彩超探頭和超聲電纜。在體表穿刺點處按照上述麻醉方法區域性麻醉，並用尖刀片破皮。取微波消融天線在超聲引導下按照預先制定的穿刺通道適當調整角度逐層進針，止到瘤體底部（瘤體Q3.5cm用單根消融天線， 3.5-5.0 cm用兩根消融天線；＞5.0cm用三根消融天線）。接通冷迴圈系統，連線消融電纜，開啟微波消融機電源進行治療。微波消融輸出功率一般選擇60-80W，消融時間根據瘤體大小設定為4-10min。微波消融治療時B超下觀察瘤體處的回聲逐漸增強和擴大，直至完全被強回聲所覆蓋時結束治療（強回聲是加熱時瘤體組織中產生的水蒸汽所致)。治療結束後，緩慢退針加熱燒灼針道預防出血及針道種植轉移。術中監測患者生命體徵和疼痛情況。術後鹽袋腹帶加壓包紮，禁食禁水4h，臥床24h，予以保肝、止血、預防感染等處理，監測生命體徵24h。術後5-7天如果明顯副作用和併發症可以出院。
1.4 影像學檢查及療效判斷
治療結束後1個月作強化CT（15例）或MRI（24例）檢查判斷消融是否完全[4-6]，未完全消融者可繼續治療。CT檢查腫瘤完全消融的標準：病灶區域動脈相靜脈相均無強化；MRI 檢查腫瘤完全消融的標準：增強掃描時腫瘤區域完全呈低訊號。再分別於術後3、6 、9、12個月複查強化CT或MRI檢查瞭解病灶有無復發。
1.5 隨訪
出院後每 3 個月隨訪 1 次, 對死亡患者登記死亡原因, 分別計算 1、 2、 3 年生存率。
1.6 統計學方法
採用Kaplan-Meier 法計算生存期。
2 、結果
2.1 療效
治療後1個月複查，39個病灶有35個病灶符合CT或MRI完全消融的標準，有4個病灶未完全消融，一次性完全消融率：89.7％。4個未完全消融的病灶最大經均＞5.0cm，其中1個病灶最大經為7.2cm，且形態不規則。4個未完全消融的病灶又再次微波消融術，術後均達完全消融。
術後3個月複查CT或MRI所有病灶均符合完全消融的標準。6個月複查CT或MRI有2個病灶區域性復發（1例腫瘤最大經為4.0cm的患者復發，1例腫瘤最大經為5.2 cm的患者復發），此2例患者又進行了微波消融術（術後均達完全消融）。術後9個月複查CT或MRI有4個病灶區域性復發（其中腫瘤最大經為7.2cm的患者復發，1例腫瘤最大經為3.8 cm的患者復發，1例腫瘤最大經為4.0 cm的患者復發，1例腫瘤最大經為5.0 cm的患者復發），3例又再次進行了微波消融術（術後均達完全消融），病灶最大經為7.2cm的患者放棄治療。術後12個月又有3個病灶區域性復發（1例腫瘤最大經為3.8cm的患者復發，1例腫瘤最大經為4.2 cm的患者復發，1例腫瘤最大經為5.5cm的患者復發），1例患者又再次進行了微波消融術（術後達完全消融），另外2例患者（最大經為4.2 cm和最大經為5.5cm復發的患者）放棄治療。12月內的總複發率為：23.1％。
39例患者中6例失訪,隨訪時間為8個月至36個月。1、 2、 3 年生存率分別為: 78.8％，45.5％， 27.3％。
2.2 副作用和併發症
2.2.1 副作用
2.2.1.1 疼痛：在局麻條件下手術，消融過程中一般均有不同程度的疼痛。本組39例患者進行了48例次消融術，術中發生中度以上的疼痛10例次，其中劇烈疼痛的4例次（腫瘤均位於肝包膜下。發生劇烈疼痛時停止手術，再次皮下注射嗎啡，同時適量用鎮靜劑如：咪唑安定緩慢靜脈注射，約10min後再開始消融）；術後發生中度疼痛4例次，無1例次發生劇烈疼痛。
2.2.1.2．消融後綜合症：主要症狀為發熱（38.5℃以下）、乏力、全身不適、噁心、嘔吐等。本組39例患者進行了48例次消融術，17例次發生消融後綜合症。
2.2.2 併發症
39例患者未發生術中和圍手術期死亡。48例次消融術無嚴重出血、膽瘻、腸瘻、肝功能惡化等嚴重併發症發生。6例出現谷丙轉氨酶一過性升高（均在150IU/L以下，應用保肝藥物治療後於1 周左右恢復）。1例在消融後12小時發生少尿，肌酐、尿素氮上升，隨後發生急性腎功能不全（經利尿、擴血管、糾正電解質和酸鹼平衡的紊亂等治療7d後肌酐、尿素氮等指標下降，進入多尿期。10d後尿量恢復正常，肌酐、尿素氮降至正常）。1例在消融後10d發生病灶處化膿性感染（膿液培養為大腸桿菌，經插管引流和有效抗生素治療後感染得到有效控制）。
3、 討論
我們對39例術後復發肝癌患者的39個病灶，按照病灶大小採用了不同數量（病灶Q3.5cm用單根， 3.5-5.0 cm用兩根，＞5.0cm用三根）的微波消融天線進行治療。對於病灶Q3.5cm和 3.5-5.0 cm 一次性完全消融率可達到100％（30/30），這提示微波消融對於肝癌病灶Q5.0 cm可以一次性區域性完全滅活，取得與手術切除相同的結果。對於病灶＞5.0cm一次性完全消融率為44.4％（4/9），本組中有4例病灶＞5.0cm患者第一次消融後未達到完全滅活，我們對這4例患者進行了第二次消融，第二次消融後達到了完全消融，這說明如果肝癌病灶＞5.0cm，即便是使用三根微波消融天線進行治療，也有時很難達到一次性區域性完全滅活，需要進行分次消融。
肝癌區域性消融後復發是臨床治療最棘手的問題之一，本組39例患者12月內先後有9例復發，區域性複發率為：23.1％。9例復發患者的腫瘤最大徑3.8 cm-7.2cm，其餘Q3.7cm的30例患者無1例復發，這說明區域性復發與腫瘤大小有較大的關係。對於區域性復發仍可以再次消融，本組9例復發者有6例再次進行了消融，並且均達到完全消融。
從本組隨訪的結果看患者的1、2、3 年生存率分別為: 78.8％、45.5％、 27.3％。雖然本組病例數較少，但是仍能說明微波消融治療術後複發性肝癌可以獲得較長的生存期。
39例患者未發生圍手術期死亡，48例次消融術無嚴重出血、膽瘻、腸瘻、肝功能惡化等嚴重併發症發生，這與其它學者的報道相似[7]。6例出現谷丙轉氨酶一過性升高，應用保肝藥物治療後恢復。1例在消融後12小時發生急性腎功能不全，經利尿、擴血管、糾正電解質和酸鹼平衡的紊亂等治療10d後尿量恢復正常，肌酐、尿素氮降至正常。1例在消融後發生病灶處化膿性感染，經插管引流和有效抗生素治療後感染得到有效控制。
綜上所述，微波消融治療復發後肝癌療效確切，尤其是對於最大徑Q3.7cm肝癌可以一次性完全消融，而且再次區域性複發率低。另外，微波消融具有消融範圍大、消融時間短、多個微波源可同時應用、復發後可以再次消融治療等優點。微波消融治療復發後肝癌的併發症相對較少，並且可以控制。
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