咯血是呼吸內科常見的急診之一，出血量少者僅痰中帶血，出血量多者一次可咯血數百毫升。咯血可以是各種嚴重疾病的重要表現，即使咯血量很少，也應該高度重視。有時，開始僅痰中帶血，卻可能是致命性大咯血的先兆，如不及時搶救，可導致患者窒息死亡。因此，掌握咯血的診治具有十分重要的意義。
一、咯血的定義
喉部及其以下的呼吸系統任何部位的出血經口腔咳出稱為咯血。對於咯血的定義，目前尚無普遍公認的標準。一般認為24h咯血量在100ml以內為小量咯血，100~500ml為中等量咯血，500ml以上為大量咯血；一次咯血量為300~500ml亦為大量咯血。致死性的大咯血可以突然發生，以致來不及採取有效的搶救措施，而且事先胸部X線攝影或臨床徵象都不能預示大咯血即將發生。因此，近些年來有人認為一次咯血量超過100ml即為大咯血。
二、咯血的原因
引起咯血的原因很多，據統計有100種疾病可以引起咯血，其中包括很多系統性疾病。有的原因很容易查明，然而有5％~15％的咯血患者雖經全面檢查仍不能明確病因。近年來國內報告咯血主要見於肺結核、支氣管擴張症、肺癌、肺炎、心血管疾病等5種疾病。
三、咯血的診斷
（一）病史
1、年齡
支氣管擴張和二尖瓣狹窄引起的咯血多發生在40歲以下的年輕患者，而支氣管肺癌則為40歲以上咯血患者的常見原因。
2、呼吸道病史
應注意與消化道病史鑑別。消化道出血者常伴有噁心、嘔吐，患者常有潰瘍病或肝硬化的病史和體徵。必要時可做喉鏡或內鏡檢查以鑑別呼吸道或消化道出血。
3、胸部異常感覺
胸部異常感覺如燒灼、沉重和不確切的胸痛等，這些感覺可侷限於出血的部位，或於一個具體的肺葉甚或一側肺。
4、血尿史
解血尿的患者，如同時出現咯血，應考慮韋氏肉芽腫、肺出血―腎炎綜合徵和結節性多動脈炎的可能。
5、痰的外觀
血痰中混有白色砂粒狀提示患者可能為支氣管結石症。粉紅色泡沫痰常見於左心衰竭所致的肺水腫患者。鐵鏽色、棕色或深紫紅色痰常見於細菌性肺炎。混有血液的膿痰發生於急性或亞急性肺疾病患者，最可能為肺膿腫或肺炎所致；如為慢性肺疾病患者，則支氣管擴張的可能性最大。
（二）體徵
杵狀指多見於肺癌、支氣管擴張和慢性肺膿腫。舒張期震顫和開放拍擊音提示二尖瓣狹窄。頸部、斜角肌和鎖骨上淋巴結腫大應考慮肺癌的可能。上呼吸道中線潰瘍常為中線肉芽腫的表現。
（三）實驗室和特殊檢查
1、痰檢查
對痰進行細菌學檢查，對懷疑腫瘤者應進行細胞學檢查。
2、血液檢查
白細胞總數增高、中性粒細胞核左移有助於化膿性感染的診斷。凝血分析的檢測可明確有無出血性疾病的存在。
3、胸部X線檢查
常規進行胸部X線檢查，瞭解雙肺有無炎症、腫瘤或血管異常的存在。
4、計算機體層攝影
胸部計算機體層攝影（CT）檢查能發現普通X線檢查不能顯示的解剖結構異常，能較好顯示空洞、孤立性包塊，以及縱隔與肺門淋巴結腫大等病變。
5、纖維支氣管鏡檢查
為了確定咯血的病因和出血的部位，應考慮將纖維支氣管鏡檢查（FB）作為常規檢查。
6、支氣管造影
支氣管造影常用於擬診支氣管擴張的患者以確定病變的存在及其範圍。通過支氣管造影也可以發現支氣管內阻塞的區域，從而提供支氣管肺癌的可能證據。
7、選擇性支氣管動脈造影
動脈造影常在支氣管鏡檢查和胸部X線檢查對出血定位後進行。當支氣管鏡檢查不能對出血定位時，支氣管和非支氣管伴隨動脈、肺動脈床的系統性動脈造影檢查可用以尋找易出血血管的徵象。
8、肺通氣灌注掃描
若懷疑肺栓塞性疾病和肺動、靜脈交通的患者，選擇肺通氣灌注掃描則有重要診斷價值。
9、其他診斷檢查方法
對於某些咯血的特殊原因，可選擇相應的特殊檢查，如擬診二尖瓣狹窄，可選擇超聲心動圖檢查。
四、咯血的治療
（一）藥物治療
1、一般藥物治療
2、垂體後葉素
3、普魯卡因
4、血管擴張藥
5、魚精蛋白注射液
6、糖皮質激素
7、立止血（巴曲亭）
8、縮宮素
9、其他藥物
西咪替丁、甲硝唑等
（二）經纖維支氣管鏡治療
頑固性咯血或大咯血，經內科治療無效，應考慮做纖維支氣管鏡檢查，尋找出血部位，予以止血。
1、冷鹽水支氣管灌洗
2、區域性用藥
3、氣管支氣管內鐳射治療
4、氣管支氣管內冷凍治療
5、支氣管動脈栓塞止血
（三）外科手術治療
經內科治療無效的大量咯血患者，具備一定的呼吸功能儲備，在明確出血部位後可採取外科手術治療。實踐證明，手術治療可降低咯血患者的病死率。
（四）其他治療
積極治療原發病，大量咯血的患者應絕對臥床休息。應注意使患側朝下，以免血液嗆入健側。對於煩躁或焦慮不安者，可給予少量鎮靜劑，但應以不抑制咳嗽和呼吸為度。對劇烈咳嗽者，可臨時給予少量可待因。對失血過多者，可輸血。同時應預防並積極處理肺不張、吸入性肺炎、窒息、失血性休克等併發症。
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